Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1. Оценка качества жизни при хронической сердечной недостаточности 10
1.2. Особенности центральной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности , 17
1.3. Особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения при хронической сердечной недостаточности 24
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 39
2.1. Клиническая характеристика больных 39
2.2. Методы исследования 41
2.3. Обработка фактического материала 50
ГЛАВА 3. Оценка качества жизни у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью 51
ГЛАВА 4. Состояние центральной гемодинамики у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью 58
4.1. Состояние глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, покое 58
4.2. Состояние глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином 65
4.3. Состояние глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, в покое 76
4.4 Состояние глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, по данным стресс-ЭхоКГ с добутамином 83
ГЛАВА 5. Состояние неирогуморальнои регуляции кровообращения у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью 90
5.1. Роль ангиотензина II в формировании ХСН у больных ИБС 90
5.2. Роль альдостерона в формировании ХСН у больных ИБС 95
5.3. Роль эндотелина-1 в формировании ХСН у больных ИБС 99
5.4. Роль мозгового натрийуретического пропептида в формировании ХСН у больных ИБС 103
5.5. Роль фактора некроза опухолей-альфа человека в формировании ХСН у больных ИБС 108
ГЛАВА 6. Заключение 113
Выводы 127
Практические рекомендации 129
Указатель литературы 130
- Особенности центральной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности
- Состояние глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, покое
- Состояние глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, в покое
- Роль альдостерона в формировании ХСН у больных ИБС
Введение к работе
Впервые хроническая сердечная недостаточность заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год (Ranof-sky A.L., 1974, Smith W.M., 1985). При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн. человек.
В эпидемиологических исследованиях последних лет было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III-IV ФК заболевания (Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). В 2003 году декомпенсация стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных (Cleland J.G. et al., 2003).
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 8880 до 986 тысяч больных СН (Даниелян М.О., 2001; Мареев В.Ю. с соавт., 2006; Owan Т.Е. et al., 2006).
Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме ХСН, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.
Определение качества жизни у больных с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения качества жизни могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности нашего воздействия на общее течение декомпенсации (Гилеревский СР. с соавт., 2001; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Reidinger M.S. et al., 2000).
Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей
гемодинамики подвергается обоснованной критике (Агеев Ф.Т., 2000; Stork Т. et al., 1995; Manolas J., 1997), представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ.
В укоренившихся представлениях о патогенезе ХСН нейрогумораль-ным системам всегда отводилась роль компенсаторных механизмов, постепенно теряющих свое предназначение по мере прогрессирования заболевания. На сегодняшний день считается, что главенствующая роль в развитии ХСН принадлежит нейрогуморальным нарушениям (Лопатин Ю.М., 2006). Однако вопрос о приоритетных нейрогормональных системах, ответственных за развитие сердечной недостаточности остается дискутабельным.
На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения сердечной недостаточности у больных ИБС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, нейрогормонального профиля и качества жизни, что обеспечит своевременную и адекватную профилактику ХСН и позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность.
Исходя из приведенных выше фактов, целью настоящего исследования является оценка качества жизни, определение роли центральной гемодинамики и нейрогуморальной регуляции кровообращения в развитии и прогресси-ровании хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи исследования:
Определить роль качества жизни в формировании тяжести клинических проявлений хронической сердечной недостаточности.
Уточнить вклад нарушений глобальной систолической и диастоличе-ской функций левого желудочка в патогенез развития хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.
Оценить диагностические возможности стресс-эхокардиографии с до-
бутамином и тканевой допплер-эхокардиографии в комплексной неинвазивной оценке регионарных систолических и диастолических показателей у пациентов с ИБС, осложненной хронической сердечной недостаточностью.
Провести сравнительный анализ активности ангиотензина II, альдо-стерона, эндотелина-1, мозгового натрийуретического пропептида и фактора некроза опухолей-а у больных хронической сердечной недостаточностью различной степени тяжести.
Сопоставить выявленные сдвиги в анализируемых системах и оценить их значимость для ранней диагностики и прогнозирования течения хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна исследования
На большом клиническом материале показана приоритетная роль тяжести клинических симптомов хронической сердечной недостаточности в определении уровня качества жизни пациентов.
Выделены преимущества стресс-эхокардиографии с добутамином и тканевой допплер-эхокардиографии над общепринятыми показателями вну-трисердечной гемодинамики в диагностике и прогнозировании восстановления дисфункции левого желудочка у пациентов с ИБС, перенесших инфаркт миокарда.
Установлена последовательность вовлечения отдельных нейрогумо-ральных систем в процесс развития и прогрессирования ХСН.
Проведена комплексная оценка клинических, гемодинамических и ней-рогуморальных факторов развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных ИБС.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Уровень качества жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью преимущественно зависит от исходной выраженности клинических симптомов декомпенсации.
Комплексное ультразвуковое исследование сердца, включающее
стресс-эхокардиографию с добутамином в сочетании с тканевой
допплер-эхокардиографией позволяет выделить информативные
инструментальные критерии тяжести поражения миокарда, прогно
зирования течения хронической сердечной недостаточности и эф
фективности проводимой терапии у больных ИБС, перенесших ин
фаркт миокарда.
3. Для ранних стадий хронической сердечной недостаточности харак-
терна активация эндотелина и мозгового натрийуретического про-пептида, при развитии декомпенсации - альдостерона и фактора некроза опухолей-а. Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях Общества специалистов по сердечной недостаточности (2005, 2008); IV и V съездах кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 2005, 2006); национальном конгрессе терапевтов (2006), национальном конгрессе кардиологов (2006, 2007), заседаниях областного общества терапевтов (2005, 2006, 2007, 2008).
Внедрение результатов работы. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рецензируемых ВАК, получено 2 патента на изобретение. Результаты работы внедрены в кардиологических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета, Дорожной клинической больницы СКЖД, включены в материалы лекций и практических занятий кафедры внутренних болезней №2 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и включает следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 27 таблицами. Библиография включает 257 литературных источников, из которых 82 отечественных и 175 иностранных авторов.
Особенности центральной гемодинамики при хронической сердечной недостаточности
В настоящее время не вызывает сомнения, что снижение сократимости левого желудочка может быть обусловлено не только Рубцовыми необратимыми изменениями миокарда, но и его обратимой дисфункцией (Le-Feuvre С. et al., 1996; Gewirtz Н., 1997; Hansen P.R., 1997).
На современном этапе развития кардиологии и кардиохирургии определены две формы обратимой дисфункции - «оглушенный» и «гиберни-рованный» миокард (Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1997; Беленков Ю.Н., Саидова М.А., 1999; Rahymtoola S.H., 1995, 1996). Причем, наибольшее внимание уделяется феномену гибернации.
Под «спящим» (гибернированным) миокардом (от англ. hibernation -зимняя спячка) понимают состояние дисфункции миокарда ЛЖ в покое, вызванное его длительной гипоперфузией и частично или полностью исчезающее после улучшения коронарного кровоснабжения и/или снижения потребности миокарда в кислороде (Rahimtoola S., 1982, 1985, 1989, 1995).
Развитие сердечной недостаточности, осложненного течения ИБС, внезапной сердечной смерти ассоциировано именно с гибернированным миокардом (Kloner R.A. et al., 1998; Ушерзон М.Б., 2002).
Важность своевременной диагностики обратимой и необратимой дисфункции миокарда ЛЖ у больных ИБС, особенно с инфарктом миокарда в анамнезе, несомненна. Во-первых, при установлении показаний к аорто-ко-ронарному шунтированию необходима обоснованность реваскуляризации дисфункциональных сегментов (восстановление коронарного кровообращения в зоне необратимо поврежденных кардиомиоцитов не целесообразно); во-вторых, при определении объема оперативного вмешательства необходимо четко разграничить жизнеспособную ткань от рубцовой (в частности, при решении вопроса резекции аневризмы или реваскуляризации) (Чиналиев С.К. 1995).
Традиционно диагностика ИБС основывалась на изучении клиники за 18 болевания, сборе анамнеза и проведении нагрузочных проб под контролем ЭКГ, которые доступны в большинстве медицинских учреждений (Ханана-швили Е.М., 1998; Ахмедярова Н.К., 2000).
Не умаляя значения подобных тестов, следует отметить, что их диагностическая ценность ограничена. По мнению Beller G. с соавт. (1997), чувствительность нагрузочного теста с ЭКГ по сравнению с данными коронарногра-фии колеблется от 55 до 60%, при однососудистом поражении коронарного русла 30-40%, специфичность от 70 до 80%.
В последние годы для индукции ишемии миокарда с последующим выявлением нарушения движения стенок ЛЖ большую популярность приобрели различные фармакологические виды стресс-ЭхоКГ. Добутаминовая проба по механизму индукции ишемии миокарда, чувствительности и специфичности близка к тестам с физической нагрузкой, что представляет ее бесспорное преимущество. Кроме того, этот метод хорошо переносится больными и является относительно безопасным. Чувствительность колеблется от 60% при однососудистом поражении до 90-92% при многососудистом, специфичность от 86 до 100% (Осадчий К.К., 2001).
Важность внедрения в клиническую практику стресс-ЭхоКГ трудно переоценить, т.к., помимо расширения знаний о патофизиологии миокарда, мы теперь имеем способ прогнозирования гемодинамического успеха баллонной ангиопластики и аорто-коронарного шунтирования (Armstrong W.F., 1996).
Гибернированный миокард точно определяется при его восстановлении после реваскуляризации. Но для решения вопроса тактики ведения и лечения больного ИБС важна дооперационная диагностика гибернированного миокарда. Точная проспективная диагностика гибернации у больных ИБС с дисфункцией ЛЖ необходима с целью выявления идеальных кандидатов для проведения процедур реваскуляризации (Ferrari R. et al., 1996).
Gioia G. с соавт. (1996) при обследовании 81 больного с хронической ИБС и дисфункцией ЛЖ, получавших медикаментозное лечение, пришли к выводу, что больные с дисфункцией и гибернированным миокардом при медикаментозном лечении имеют более высокую смертность, чем больные без гибернации.
У больных ИБС с стабильной стенокардией дисфункция миокарда ЛЖ, определяемая в состоянии покоя вне острой ишемии, проходит после адекватной реваскуляризации (Armstrong W.F., 1996).
Пациентам со стабильной стенокардией и сегментарной дисфункцией ЛЖ проводили стресс-ЭхоКГ с добутамином до реваскуляризации и повторное ЭхоКГ исследование в ранние сроки и через 6 недель после транслюми-нальной баллонной ангиопластики. Из 320 сегментов ЛЖ 148 были асинер-гичными до операции, 114 сегментов миокарда ЛЖ были реваскуляризирова-ны. Восстановление функции на 2 и более ступени имело место в 25% ревас-куляризированных сегментов в раннем послеоперационном периоде и в 33% в более поздних сроках (Afridi I. et al., 1995).
Таким образом, у больных ИБС гибернированный миокард выявляется при всех основных клинических синдромах, оказывая влияние на течение заболевания, вероятные осложнения, смертность. В связи с чем в последнее десятилетие уделяется большое внимание диагностике гибернированного миокарда как одного из источников обратимой дисфункции миокарда и объекта лечебных мероприятий.
Состояние глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, покое
Несмотря на большие успехи, достигнутые в последние годы в лечении больных ИБС, проблема улучшения прогноза пациентов с сердечной недостаточностью все еще далека от решения. При этом большинство исследований и усилий практикующих кардиологов сконцентрировано на улучшении функционального состояния ЛЖ (Шлык СВ., 1999; Кастанаян А.А., 2004; Le-Feuvre С. et al., 1996; Gewirtz H., 1997; Hansen P.R., 1997).
Систолическая функция желудочков при ИБС является важной мишенью, объективно отражающей наличие ишемии и степень ее выраженности (Адамян К.Г. с соавт., 1997; Саидова М.А. с соавт, 1998; Wandt В., 2000). Многочисленные работы свидетельствуют, что в состоянии покоя сократимость ЛЖ может быть снижена в результате как необратимых повреждений миокарда, так и обратимой дисфункции (Буховец И.Л. с соавт., 1997; Никитин Н.П., 1998).
Однако в настоящее время нет единого мнения о закономерностях изменений основных параметров, характеризующих систолическую функцию ЛЖ, у больных ИБС. Противоречивы сообщения об особенностях функциональной перестройки миокарда при развитии ХСН на фоне ИБС.
Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики в настоящее время подвергается обоснованной критике, представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки состояния ЛЖ.
Изменения основных показателей глобальной систолической функции ЛЖ у больных ИБС в покое представлены в таблице 4.1.1. Как видно из таблицы, в обеих группах пациентов с ИБС отмечается статистически значимое снижение общей ФВ, ФУ, а так же некоторое увеличение КСР и КДР по сравнению с контролем. В среднем ОФВ в группе больных ИБС без ХСН составила 49,8±1,4%, у пациентов с ИБС, осложненной ХСН - 33,7±1,0%. Причем, более выраженные гемодинамические сдвиги зарегистрированы у больных ИБС с ХСН. Значения обсуждаемых показателей у пациентов данной группы были достоверно меньше (р 0,05), чем в группе сравнения и сопровождались тенденцией к расширению полости ЛЖ (р 0,05), что свидетельствует о более значительном снижении глобальной сократительной функции миокарда ЛЖ при развитии сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда в анамнезе.
В обеих группах больных ИБС регистрировались более низкие значения УМЖП по сравнению с контролем (р 0,05), что объясняется преимущественной локализацией зон асинергии в области перенесенного инфаркта миокарда передне-перегородочной локализации. Причем, значения показателя у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, были достоверно ниже, чем в группе сравнения. При анализе величины процента систолического утолщения задней стенки ЛЖ обращает внимание его снижение (р 0,05) во всех группах пациентов с ИБС по сравнению с здоровыми лицами независимо от локализации зоны некроза. При этом отсутствуют достоверные различия показателя внутри групп больных ИБС, что, вероятно, связано с охватом нарушением локальной сократимости не только зоны перенесенного инфаркта миокарда, но и прилегающих сегментов.
В связи с полученными данными несомненный интерес представляет изучение сегментарной фракции выброса левого желудочка по данным эхо-кардиографического исследования сердца в покое. Как видно из таблицы 4.1.2, сегментарная ФВ у здоровых пациентов была минимальной в сегментах верхушечного уровня по сравнению со средним и базальным уровнями (р 0,05). По локализации сегментов (передняя, боковая, нижняя стенки) аналогичной закономерности не выявлено. У всех обследованных больных ИБС сохранялись обсуждаемые изменения локальной сократимости. Т.е., в здоровом миокарде существует физиологическая сегментарная гетерогенность ФВ, которая сохраняется и после развития инфаркта миокарда.
Большой интерес вызывает факт достоверного снижения сегментарной ФВ во всех группах пациентов с ИБС по сравнению с контролем не только по передним и перегородочным сегментам (в зоне перенесенного инфаркта миокарда), но и по боковым и нижним сегментам, где признаки повреждения миокарда на ЭКГ в покое не регистрировались.
Аналогично изменениям показателей глобальной систолической функции ЛЖ, более выраженное снижение сегментарной ФВ отмечалось у больных ИБС, осложненной ХСН. В данной группе ФВ во всех анализируемых сегментах статистически значимо (р 0,05) отличалась от таковой как в контроле, так и в группе сравнения. Значения сегментарной ФВ в контрольной группе колебались от 59,7±2,0% до 67,5±2,3%, в группе сравнения от 47,0±1,6% до 53,2±1,8% и в группе ИБС, осложненной ХСН от 22,4±2,7% до 45,Ш,8%.
Для качественного анализа сегментарной сократимости миокарда ЛЖ по 4-балльной шкале рассмотрено 1854 сегмента (таблица 4.1.3). В контрольной группе все 450 сегментов сокращались в режиме нормокинеза. Количество гипокинетичных сегментов закономерно увеличивалось при развитии ХСН (67% и 75% соответственно у больных ИБС без ХСН и осложненной ХСН). В группе пациентов ИБС без ХСН акинетичных сегментов не выявле 61 но. Наибольшее их количество зарегистрировано у больных основной группы (20%). Нормокинетичные сегменты у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, составляли только 5% от общего количества.
Значения ИНСС, как наиболее достоверного показателя оценки состояния миокарда и прогноза течения ИБС, были самыми высокими в группе больных с ХСН (р 0,05 с группой сравнения и контролем), что отражает исходно большее количество асинергичных сегментов в данной группе пациентов.
Таким образом, приведенные факты свидетельствуют, что во всех группах больных ИБС в покое выявлено снижение глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ, проявляющееся в виде достоверного уменьшения общей и сегментарной ФВ, ФУ, процента систолического утолщения стенок ЛЖ, зон нарушений локальной сократимости миокарда, которые усугублялись пропорционально тяжести ХСН.
Кроме того, передне-перегородочная локализация инфаркта миокарда в анамнезе не объясняет снижения локальной ФВ в состоянии покоя во всех сегментах ЛЖ. На данном этапе исследования можно предполагать, что выявленное диффузное уменьшение сегментарной ФВ в зонах без ишемическо-го повреждения обусловлено оглушенным или гибернированным миокардом.
Полученные данные указывают на высокую чувствительность изменений сегментарной сократимости миокарда, что позволило оценить эффективность проводимой медикаментозной терапии и разработать «Способ определения показаний к хирургическому лечению у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда» (Патент на изобретение №2269934, приоритет от 23.07.2004г.).
Состояние глобальной и регионарной диастолической функции ЛЖ у больных ИБС, осложненной ХСН, в покое
Долгое время диастола желудочков рассматривалась как пассивный процесс и ее изучению не уделялось должного внимания.
В настоящее время установлены факторы риска развития диастоличе-ской дисфункции: возраст, ЧСС, уровень АД, ожирение (Алехин М.Н., Седов В.П., 1996; Deague J.A. et al., 2000). На характер наполнения ЛЖ могут оказывать влияние конфигурация полости ЛЖ, систолическая функция, взаимодействие между желудочками сердца и перикардом, структурные и функциональные изменения магистральных и интрамуральных артерий (Kangro Т. et al, 1996; Zabalgoitia М. et al., 1997; Vasan R.S. et al., 1999).
Работы последних лет свидетельствуют, что нарушения диастоличе-ской функции являются наиболее чувствительным маркером ишемии, диагностировать которые можно еще до появления асинергии миокарда (Ханана-швили Е.М., 1998; Шмырин А.В., 2001; Oh J.K. et al., 1997; Deague J.A. et al., 2000). Возможности оценки инвазинвными и неинвазивными методами обуславливают высокую активность в изучении диастолической функции ЛЖ.
Состояние глобальной диастолической функции определяется состоянием регионарной диастолической функции (длительностью релаксации сегментов, скоростью движения сегмента в период ранней диастолы и во время сокращения левого предсердия). Логично предположить, что нарушениям общей диастолической функции предшествуют регионарные нарушения расслабления, развивающиеся в бассейне сниженного кровотока, и конечно, представляющие мишень для различных методов диагностики (Арипов М.А., 2001).
Появление новой ультразвуковой технологии — доплеровского картирования движения тканей (Doppler Tissue Imaging — DTI) дало возможность в количественном варианте оценить движение каждого сегмента ЛЖ (Erbel R. et al., 1995; Uematsu M. et al., 1995; Zamorano J. et al., 1997). Данные литературы позволяют отнести методику DTI к принципиально новому неинвазивно-му способу сегментарной оценки как систолических, так и диастолических колебаний стенок сердца, значительно расширяющему возможности стандартного ЭхоКГ исследования.
Анализ литературы показывает, что в настоящее время у больных ИБС состояние регионарной диастолической функции ЛЖ остается еще недостаточно изученным, а имеющиеся данные относительно глобальной диастолической функции ишемизированного миокарда спорны. Противоречивы сообщения, касающиеся степени нарушений функционального состояния ЛЖ на фоне ХСН.
Изменения диастолической функции ЛЖ определяли по интегрированному показателю — отношению Е/А. Диастолическую функцию считали нормальной при значениях Е/А 1,0-1,5. Снижение Е/А 1 принимали за нарушение диастолической функции I типа («гипертрофическое»), характеризующееся преобладанием максимальной скорости кровенаполнения ЛЖ во время систолы предсердий (А). Повышение Е/А 1,5 - II типа («псевдонормальное») с увеличением скорости потока в раннюю фазу диастолы (Е) (Алехин М.Н., Седов В.П., 1997; Appleton СР. et al., 1988, 1993; Oh J.K. et al., 1997; Zabal-goitiaM. etal., 1997).
При исследовании трансмитрального кровотока в состоянии покоя установлено, что в контрольной группе основные показатели находились в пределах нормы. Группы обследованных с ИБС по состоянию диастолической функции были неоднородны. Так, у пациентов с ИБС без ХСН в 96% случаев (39 человек) отмечено нарушение диастолической функции I типа, в 4% (2 человека) значения показателей трансмитрального кровотока не отличались от нормы. Среди больных ИБС, осложненной ХСН, 91% (34 человека) имели II тип диастолической дисфункции, 9% (3 человека) -1 тип.
В связи с небольшим количеством пациентов без исходной диастолической дисфункции в обеих группах обследованных с ИБС, далее в работе анализировались только значения показателей, соответствующих «гипертрофическому» и «псевдонормальному» типу нарушений трансмитрального кровотока. В таблице 4.3.1 представлены изменения показателей, характеризующих состояние диастолической функции ЛЖ у больных ИБС в покое. Как видно из таблицы, у пациентов с ИБС без ХСН по сравнению с контролем отмечалось статистически значимое снижение кровенаполнения в раннюю фазу диастолы (пик Е) и повышение во время систолы предсердий (пик А), (р 0,05). В связи с чем Е/А составило у пациентов с ИБС без ХСН 0,8±0,02 и в контрольной группе 1,3±0,04 (р 0,05). Кроме того, увеличилась продолжительность времени изоволюметрического расслабления (IVRT) и времени замедления кровотока в фазу раннего наполнения (DT) (р 0,05), свидетельствующие об ухудшении процессов расслабления миокарда.
В основной группе пациентов с ИБС значения пиков Е и А статистически значимо не отличались от контроля и характеризовались лишь тенденцией к увеличению скорости потока в фазу раннего наполнения и снижению во время систолы предсердий. Однако, расчетный показатель соотношения пиков Е и А был достоверно выше здоровых пациентов и составил 1,6±0,03 (р 0,05) на фоне укорочения DT и IVRT (р 0,05). Обращает внимание, что по сравнению с больными ИБС без ХСН изменения всех основных показателей диастолической функции ЛЖ носили статистически значимый разнонаправленный характер в виде увеличения пика Е, снижения пика А и, соответственно, повышения Е/А, уменьшения DT и IVRT (р 0,05).
Роль альдостерона в формировании ХСН у больных ИБС
Впервые хроническая сердечная недостаточность заявила о себе как серьезная общественная проблема в 1960 г., когда госпитальная статистика США зарегистрировала своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитализированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год (Ranof-sky A.L., 1974, Smith W.M., 1985). При этом общее по стране число больных ХСН составило 1,4 млн. человек.
В эпидемиологических исследованиях последних лет было выявлено, что в 2002 году в России насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III-IV ФК заболевания (Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). В 2003 году декомпенсация стала причиной госпитализации в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных (Cleland J.G. et al., 2003).
Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26-29%, то есть за один год в России умирает от 8880 до 986 тысяч больных СН (Даниелян М.О., 2001; Мареев В.Ю. с соавт., 2006).
Несмотря на большой интерес исследователей к проблеме ХСН, многие вопросы патогенеза, диагностики и лечения остаются до настоящего времени спорными и нерешенными.
Учитывая тот факт, что информативность всех основных показателей гемодинамики подвергается обоснованной критике (Агеев Ф.Т., 2000; Каста-наян А.А., 2004; Stork Т. et al., 2005; Manolas J., 2007), представляется целесообразным поиск новых методологических подходов для объективной оценки функционального состояния ЛЖ.
Определение качества жизни у больных с ХСН является важной самостоятельной характеристикой самочувствия больного и эффективности проводимого лечения. Изменения качества жизни могут служить важной допол 114 нительной характеристикой эффективности нашего воздействия на общее течение декомпенсации (Гилеревский СР. с соавт., 2001; Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002; Reidinger M.S. et al., 2000).
В укоренившихся представлениях о патогенезе ХСН нейрогумораль-ным системам всегда отводилась роль компенсаторных механизмов, постепенно теряющих свое предназначение по мере прогрессирования заболевания. На сегодняшний день считается, что главенствующая роль в развитии ХСН принадлежит нейрогуморальним нарушениям (Лопатин Ю.М., 2004). Однако вопрос о приоритетных нейрогормональных системах, ответственных за развитие сердечной недостаточности остается дискутабельным.
На этом основании перспективна разработка новых способов прогнозирования течения сердечной недостаточности у больных ИБС с привлечением комплекса информативных показателей, характеризующих состояние центральной гемодинамики, нейрогормонального профиля и качества жизни, что обеспечит своевременную и адекватную профилактику ХСН и позволит снизить процент выхода на инвалидность и летальность.
В последние годы предметом активных научных исследований становится оценка качества жизни у больных ХСН. По мнению большинства авторов, снижение смертности и улучшение КЖ пациентов - две важнейшие задачи, которые должны решаться в процессе лечения (Riedinger M.S. et al., 2000; Агеев Ф.Т., 1997; Либис Р.А. с соавт., 1999; Козлова С.Н., Семернин Е.Н., 2002).
Оценка КЖ с использованием Миннесотского опросника проведена у 218 больных ИБС, осложненной ХСН I-IV ФК, исходно при госпитализации в стационар, а также в динамике при выписке и через 1 год (глава 3).
Исходное увеличение декомпенсации с I по IV ФК сопровождалось параллельным статистически достоверным ухудшением всех показателей КЖ. Значения общего КЖ у пациентов с I ФК ХСН составили 21,2±1,6 балла, II ФК - 43,3±1,4 балла, III ФК - 56,3±1,1 балла, IV ФК - 71,4±1,8 балла (р 0,05
115 между всеми группами наблюдения).
Обращает внимание, что ухудшение восприятия своего состояния пациентами, как на ранних, так и на поздних стадиях декомпенсации, было связано преимущественно с физическими ограничениями. Однако, выявленные достоверные изменения в эмоциональной и социально-экономической сфере свидетельствуют также об определенном психологическом дискомфорте.
Таким образом, уровень КЖ у больных с ХСН закономерно зависит от выраженности клинических симптомов заболевания, в первую очередь, его «физических» составляющих. Причем, каждому ФК ХСН соответствует определенный суммарный балл КЖ.
При анализе динамики общего показателя КЖ у пациентов с ИБС, осложненной ХСН, отмечено, что при выписке из стационара во всех группах I-IV ФК было достигнуто достоверное улучшение КЖ на фоне проводимой комплексной медикаментозной терапии, что закономерно отражает параллельное нивелирование клинических симптомов ХСН.
Через 1 год наблюдения изменяется характер представленных результатов. Субъективная оценка своего самочувствия пациентами в группах с I и II ФК ХСН проявлялась достоверным ухудшением общего показателя КЖ как по сравнению с исходными данными, так и с значениями при выписке из стационара. Суммарный балл КЖ в группах ИБС, осложненной ХСН III-IV ФК, напротив, был статистически значимо ниже результатов госпитализации и практически не отличался от уровня выписки из стационара. ХСН
Таким образом, в процессе длительной реабилитации характер субъективной оценки пациентами повседневной жизни определяется тяжестью исходных клинических проявлений ХСН. Заполнение Миннесотского опросника через определенный временной интервал (в стационаре 1 раз в 7 дней, амбулаторно 1 раз в 3 месяца) дает важную дополнительную информацию о течении заболевания и эффективности проводимой терапии.
