Введение к работе
Актуальность научного исследования
Развитие пневмонии у хирургических больных после оперативных вмешательств является серьезным осложнением, отягощающим течение послеоперационного периода. Несмотря на внедрение в практику новых сильнодействующих антибактериальных препаратов и разработку превентивных мер, проблема госпитальных пневмоний остается неразрешенной. Это обусловлено высоким уровнем заболеваемости и летальности, трудностями клинической и микробиологической диагностики, ростом материальных затрат на лечение этих больных.
Пневмония развивается в условиях стационара в 5-Ю случаях на 1000 госпитализированных (A consensus statement of American Thoracis Society, 1995). В структуре госпитальных инфекционных осложнений у хирургических больных пневмония занимает второе место, уступая первенство раневой инфекции (Слепых Н.И., 2000; Pennington J.E., 1990). Летальность при внутриболышчных пневмониях составляет 20-50% (Fagon J.Y. et al., 1996; Bowton D.L., 1999; Kollef M.H., 2000) в зависимости от основного заболевания, возбудителя и адекватности лечения. При развитии у пациента госпитальной пневмонии срок его пребывания в стационаре увеличивается на 7-20 дней (Pennington J.E., 1990; A consensus statement of American Thoracis Society, 1995).
Проблема снижения заболеваемости и улучшения результатов лечения связана с детальным изучением этиологии и патогенеза болезни, развитием методов диагностики, совершенствованием способов профилактики и лечения. Однако следует отметить, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий во многом зависит от правильности их выбора на основании прогнозирования.
В настоящее время имеются данные об изменении состояния аппарата внешнего дыхания у пациентов в послеоперационном периоде (Зильбер А.П., 1996; Ветшсв П.С. и соавт., 2002; Размахина Е.В. и соавт., 2003; Hall J.C. and Tarala R.A., 1996; Barrisione G. et al., 1997), но не установлено влияние респираторных нарушений на развитие пневмонии. Получение подобных сведений позволило бы осуществлять дифференцированный подход к ведению пациентов с высоким риском развития пневмонии в послеоперационном периоде. Мало изучено состояние вегетативной регуляции у хирургических больных (Григорьев Е.В. и Слеиушкин В.Д., 1998; Аксельрод Б.А. и соавт, 2000; Гурьянов В.А., 2003), в то время как поддержание гомеостаза при операционном стрессе обеспечивается, в первую очередь, моделирующим действием вегетативной нервной системы. Известно большое число факторов, способствующих развитию пневмонии в послеоперационном периоде (Кузнецов Н.А., 1997; Слепых Н.И., 2000; Шевченко ЮЛ. и соавт., 2003;
John G. Bartlett, 2000). Однако не дано сравнительной оценки их значимости для клиники.
Представляется, что объединение имеющихся и вновь полученных данных о факторах риска, состоянии дыхательной системы и вегетативного обеспечения у пациентов, подвергающихся хирургическим вмешательствам, на основе математического анализа с использованием методов прогнозирования позволит усовершенствовать подходы к ведению данного контингента пациентов для улучшения результатов лечения.
Цель исследования - оценить значение исследования функции внешнего дыхания, силы дыхательных мышц, состояния вегетативной регуляции в дооперационном и раннем послеоперационном периодах для прогнозирования развития пневмонии у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.
Задачи исследования
Оценить состояние функции внешнего дыхания и силу дыхательных мышц в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости в зависимости от развития госпитальной пневмонии.
Выявить особенности вегетативной регуляции у пациентов, подвергшихся оперативным вмешательствам на органах верхнего этажа брюшной полости.
Установить значение показателей лейкоцитограммы в дооперационном и послеоперационном периодах для прогнозирования развития пневмонии у больных после хирургических вмешательств.
4. Дать количественную оценку прогностической значимости клинико-
анамнестических факторов, способствующих развитию госпитальной
пневмонии у больных после операций на органах верхнего этажа брюшной
полости.
5. Разработать алгоритм прогнозирования развития госпитальной пневмонии
после операций на органах верхнего этажа брюшной полости на основании
данных клинического наблюдения в динамике и усовершенствовать схему
лечебно-диагностической тактики с учетом риска ее возникновения.
Научная новизна исследования
Установлена зависимость послеоперационной динамики показателей функции внешнего дыхания и силы, дыхательных мышц от их исходного состояния и вида оперативного доступа у больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего этажа брюшной полости.
Выявлены различия в динамике показателей функции внешнего дыхания и силы дыхательных мышц после хирургических вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости у больных с пневмонией в
послеоперационном периоде по сравнению с пациентами без данного заболевания. Доказана значимость этих показателей для прогнозирования развития пневмонии.
Уточнены особенности динамики показателей вариабельности ритма сердца у пациентов, перенесших операции на органах верхнего этажа брюшной полости, в том числе и при развитии пневмонии.
Установлена возможность прогнозирования развития пневмонии в послеоперационном периоде по показателям лейкоцитограммы.
Определена значимость факторов риска развития пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости. Обосновано выделение трех степеней риска развития пневмонии в послеоперационном периоде на основании количественной оценки этих факторов.
Практическая значимость результатов исследования
Обоснована целесообразность оценки объективных параметров -динамики показателей лейкоцитограммы и функции внешнего дыхания в первые пять суток после операции — для прогнозирования развития пневмонии в послеоперационном периоде. Разработаны прогностические правила для выявления групп высокого риска развития госпитальной пневмонии после операций на органах верхнего этажа брюшной полости.
Выделены три степени риска развития пневмонии в послеоперационном периоде у больных, перенесших оперативные вмешательства иа органах верхнего этажа брюшной полости, и разработана шкала для расчета индекса риска пневмонии.
Разработан алгоритм, позволяющий проводить этапное прогнозирование пневмонии и дополняющий традиционную лечебно-диагностическую тактику послеоперационного периода.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных, перенесших оперативные вмешательства на органах верхнего
этажа брюшной полости, имеются особенности динамики показателей функции
внешнего дыхания и силы дыхательных мышц, которые зависят от их
исходного состояния и вида оперативного доступа.
2. При развитии в послеоперационном периоде пневмонии отмечается
замедленная динамика восстановления показателей функции внешнего дыхания
и силы дыхательных мышц, значительное снижение общей мощности спектра
нейрогуморалыюй регуляции при относительном повышении вклада
симпатических влияний.
3. Оценка факторов риска до операции, расчет индекса риска пневмонии в
первые часы после вмешательства и учет особенностей динамики показателей
лейкоцитограммы на вторые сутки после операции и показателей функции
внешнего дыхания на пятые сутки после операции могут быть использованы
для поэтапного прогнозирования развития пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости.
Внедрение результатов в практику
Шкала для расчета индекса риска послеоперационной пневмонии (ИРПП) внедрена в работу хирургических отделений МУЗ «Городская клиническая больница №7 г. Иваново», НУЗ «Отделенческая больница ст. Иваново ОАО «РЖД»». Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии и кафедре терапии к амбулаторной медицины ФДППО ГОУ ВГЮ ИвГМА Росздрава.
Апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК РФ, - 1. Получено решение о выдаче патента на изобретение №2004115173/14(016368) от 19.05.2004 «Способ прогнозирования развития послеоперационной пневмонии» и положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение №2006135263/14(038384) от 05.10.2006 «Способ прогнозирования пневмонии после оперативных вмешательств на органах верхнего этажа брюшной полости». Основные положения диссертации доложены на юбилейной научной конференции, посвященной 75-летию со дня рождения профессора В.В.Кулёмина и 100-летию со дня рождения профессора Н.А.Вазина (Иваново, 2002г.), на конференции молодых учёных ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава (Иваново, 2003 г.), на Всероссийской научной конференции «Молодые женщины в науке» (Иваново, 2004г.).
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на страницах машинописного текста,
включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, заключите, выводы и практические рекомендации. Работа содержит^сЗ таблиц, 5__ рисунков, --клинических примера, 1 приложение. Список литературы включает источников, из них ^^отечественных и /^'зарубежных.
