Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы в России отмечается рост заболеваемости артериальной гипертонией (АГ) и ее осложнений у лиц трудоспособного возраста (Ивашкин В.Т., Кузнецов В.Н., 2001; Константинов В.В. и соавт.,2001; Алексеева Л.А. и соавт., 2002; Савинова В.Д. и соавт., 2003). Важнейшим условием снижения заболеваемости и смертности от АГ является повышение эффективности ее лечения (Оганов Р.Г. и соавт., 2003). После публикации ДАТ I (2000) в России созданы предпосылки снижения риска сердечнососудистых осложнений и соответствия практики лечения АГ рекомендациям национальных экспертов (Петров В.И. и соавт., 2002).
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает изучение функционально-метаболических и гипоксических изменений в тканях, способствующих хронической нейрогормональной гиперактивации, ремо-делированию сердца и сосудов (Агеев Ф.Т. и соавт., 2003).
Макрососудистые поражения определены в качестве самостоятельного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений (Недогода СВ. и соавт., 2002; Шутов AM. и соавт., 2002; Мартынов АИ. и соавт., 2002; Blacher J. et al., 1999; Franklin S.S. et al, 1999). У больных гипертонической болезнью (ГБ) установлено снижение макрососудистых поражений при применении ингибиторов АПФ (Соболева Г.Н. и соавт., 1998; Лебедев ПА. и соавт., 2003) и антагонистов Са*2 (De Cesaris R. et al., 1992; Kheder Y.et al, 1998; Skards J.et al, 1999):
Диагностике и лечению микрососудистых поражений у больных АГ, манифестирующих снижением кровенаполнения капилляров дермы (Antonios T.F. et al., 2003), увеличением периферического сосудистого сопротивления (Racusan К. et al., 2000; Геуу B.I. et al, 2001), способствующих стабилизации и прогрессированию АГ (Волков B.C. и соавт., 2000; Antonios T.F. et al., 1999), уделяется недостаточно внимания.
Сведения о кислородзависимом механизме ангионеогенеза (Бузиашвили Ю.И. и соавт., 2000), образования нитрида оксида (Зинчук В.В., 2003), вазоди-латации периферических сосудов (Марцинкевич Г.И., 2002; Joannides R. et al, 1995), обосновывают необходимость учета показателей тканевого обмена Oj при оценке эффективности гипотензивной терапии и прогнозе артериальной гипертонии.
Поэтому, комплексное изучение результатов антигипертензивного лечения, с учетом состояния периферического кровообращения, поступления и потребления кислорода в ткани имеет важное теоретическое значение и представляет большой практический интерес для разработки критериев дифференцированного назначения, оценки эффективности и адекватности гипотензивной терапии.
Цель исследования: повышение качества лечения больных гипертонической болезнью на основе комплексного подхода к оценке влияния каптопри-ла и исрадипина на состояние периферического кровообращения^ тканевого.
обмена кислорода.
\'ЬС г.\Ці:^:)\и:.і. і*
Задачи исследования:
Разработать способ полярографической диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена ( и кровенаполнения микрососудов дермы.
Разработать способ оценки реограммы, повышающий точность определения скорости кровенаполнения периферических сосудов.
Исследовать в контрольной группе и у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена ( и кровенаполнения микрососудов с учетом типа кровообращения, содержания в плазме крови одного из продуктов перекисного окисления липидов -малонового диальдегида и одного из компонентов ан-тиоксидантной защиты плазмы крови -церулоплазмина.
Изучить у больных ГБ характер нарушений тканевого обмена 02 в зависимости от показателей АД, кровенаполнения сосудов предплечья, вегетативного тонуса сердечно-сосудистой системы в условиях ортостатической пробы, характера ремоделирования сердца, диастолической функции левого желудочка, потребления и постишемического восстановления ( в ткани, гипертонической ангио- и ретинопатии.
Провести оценку состояния тканевого обмена Ог, центральной, периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии каптоприлом больных ГБ.
Исследовать изменения тканевого обмена (. периферической гемодинамики, общей артериальной податливости в зависимости от гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином больных ГБ
Определить прогностические критерии гипотензивной эффективности 12 недельной терапии исрадипином и каптоприлом у больных ГБ.
Научная новизна работы.
Впервые на основе рО^тк показателей дермы и сосудоокклюзионных проб плеча разработан оригинальный способ диагностики прекапиллярных спастических и трофических нарушений тканевого обмена ( и кровенаполнения микрососудов дермы.
Впервые у больных ГБ с помощью разработанного способа оценки рео-графических кривых изучены особенности кровенаполнения крупных и средне-мелких сосудов предплечья.
Впервые у больных ГБ с прекапиллярными трофическими нарушениями тканевого обмена Ог установлена достоверно более высокая частота эксцентрической гипертрофии сердца, ангиоретинопатии, нарушений диастолической функции левого желудочка, в сравнении с контролем достоверно повышенное содержание малонового диальдегида и сниженное содержание церулоплазмина в плазме крови.
Впервые у больных ГБ с прекапиллярными спастическими нарушениями тканевого обмена Ог выявлены достоверно более высокая частота концентри-
ческой гипертрофии сердца, гипертонической ангиопатии, в сравнении с контролем достоверно более высокое содержание малонового диальдегида.
Впервые прекапиллярные спастические нарушения тканевого обмена ( и изменение соотношения быстрой и медленной фаз кровенаполнения сосудов предплечья выделены в качестве предикторов эффективности 12 недельной гипотензивной терапии каптоприлом и исрадипином у больных АГ 1-2 степени.
Впервые показано, что достижение целевого уровня АД у больных АГ при применении каптоприла и исрадипина достоверно улучшает общую артериальную податливость, снижает спастические и, в случаях удовлетворительного гипотензивного эффекта применения каптоприла, уменьшает прекапиллярные трофические нарушения тканевого обмена (.
Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику
Решение поставленных задач позволило уточнить гемодинамически значимые аспекты клинической эффективности и прогностической значимости терапии изученными антигипертензивными препаратами в зависимости от их действия на тканевый обмен 02 и кровенаполнение сосудов предплечья.
Проведенные клинико-инструментальные исследования позволяют осуществить сравнение гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла и практически использовать для рационального лечения больных АГ новые данные о клинических и гемодинамически значимых изменениях тканевого обмена кислорода и кровенаполнения сосудов предплечья.
Практический интерес представляет использование новых оригинальных способов диагностики микрососудистых нарушений тканевого обмена Оз и реографической оценки кровенаполнения сосудов предплечья для оценки гипотензивной эффективности и рационального выбора антигипертензивных препаратов у больных ГБ.
Данные проведенного исследования имеют значение для более лучшего понимания и прогнозирования органо- и тканевопротективных эффектов ингибиторов АПФ и антагонистов кальция при лечении пациентов ГБ с сопутствующими гипертоническими изменениями сердца и глазного дна.
Материалы диссертации и разработанные способы диагностики используются в работе больнично-поликлинического объединения МУЗ ГКБ №7 города Волгограда.
Положения, выносимые на защиту:
1. Прекапиллярный спастический характер нарушения тканевого обмена Ог
достоверно чаще отмечается у больных ГБ с концентрической гипертрофией
левого желудочка, ангиопатией сетчатки, высокой интенсивностью тканево
го потребления Oi, более высоким, в сравнении с контролем, содержанием
малонового диальдегида в плазме крови, сниженным кровенаполнением
микрососудов в условиях ортостатической пробы.
2. Больные ГБ с трофическим характером прекапиллярных нарушений ткане
вого обмена 02, в сравнении с пациентами со спастическим характером на-
рушений, имеют достоверно более высокие показатели АД, снижение уровня церулоплазмина в плазме крови и постишемического восстановления ( в ткани, ангиоретинопатию глазного дна, эксцентрическую гипертрофию левого желудочка, нарушение диастолической функции миокарда.
Ингибитор АПФ каптоприл при 12 недельном лечении больных ГБ с АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, повышает амплитудно-частотный показатель предплечья, эффективно корригирует прекапил-лярные спастические и, в случаях удовлетворительного снижения АД, трофические нарушения тканевого обмена От и кровенаполнения микрососудов.
Антагонист кальция исрадипин при 12 недельном лечении больных АГ 1-2 степени повышает общую артериальную податливость, улучшает кровенаполнение средне-мелких артерий предплечья, корригирует прекапиллярные трофические и, в случае достижения целевого уровня АД, спастические нарушения тканевого обмена 0^ и кровенаполнения микрососудов.
Только достижение целевого уровня АД у больных ГБ с АГ1-2 степени достоверно улучшает тканевый баланс (. кровенаполнение капилляров дермы и резистивных сосудов предплечья, общую артериальную податливость. Предикторами гипотензивной эффективности исрадипина и каптоприла являются исходно высокие показатели р02окк, УПСФ/УПСр и сниженный V6VM.
Публикации и апробация работы
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ. На изобретения "Способ диагностики нарушения периферического кровообращения" и "Способ оценки реографических кривых" получены патенты РФ за № 2054175 (10.02.96) и №2135075 (27.08.99). Материалы исследования были представлены в виде печатных, устных и стендовых сообщений на: 1) международном симпозиуме "Артериальные гипертензии: патогенез, патогенетическая терапия, поражение органов" в Российском университете Дружбы народов 15-17 декабря 1997 года, г. Москва; 2) конференции молодых ученых России с международным участием "Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины" 27-30 апреля 1998 года в ММА им. И.М.Сеченова, г. Москва; 3) Г/-Й межвузовской конференции молодых ученых Волгоградской области 1998 года, где работа была удостоена диплома 3-й степени; 4) научно-практической конференции "Актуальные вопросы кардиологии" Ростовского государственного медицинского университета 17-18 февраля 1999 года; 5) Российском национальном конгрессе кардиологов 8-11 октября 2002 года, г.С-Петербург, 6) Втором съезде кардиологов Южного федерального округа 2002 года, г.Ростов-на-Дону; 7) Конгрессе кардиологов стран СНГ 18-20 сентября 2003 года, г.Москва; 8) Всероссийской конференции с международным участием "Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний" 18-19 ноября 2003 года в ГНИЦ ПФ МЗ РФ, г. Москва; 9) Второй международной конференции "Патофизиология и современная медицина" в Российском университете Дружбы народов 22-24 апреля 2004 года, г.Москва. Апробация диссертационной ра-
боты проведена на совместном межкафедральном заседании кафедр Волгоградского медицинского университета кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов, факультетской терапии, пропедевтической терапии, поликлинической терапии.
Объем и структура работы.
