Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний, частота которого неуклонно нарастает. Больные сахарным диабетом имеют повышенную склонность к развитию сердечно-сосудистых заболеваний [Дедов И.И. и др., 1998, 2003; Кудрякова СВ. и др., 2001]. Гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца в 2,5 - 4 раза чаще встречаются среди больных сахарным диабетом, чем в общей популяции [Балаболкин М.И., 1994]. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений особенно возрастает на фоне диабетической нефропатии [Остроумова О.Д.И др., 2003; Deedwania Р.С. et al., 2005]. В настоящее время достаточно полно изучены механизмы развития сердечно-сосудистых нарушений у пациентов с выраженной нефропатией - формирование нефротического синдрома способствует синтезу атерогенных фракций липидов, прогрессированию артериальной гипертен-зии, нарушению реологических свойств крови. При этом ИБС довольно часто выявляется не только у пожилых людей, но и у 30-35 летних больных сахарным диабетом 1 типа [Bilous R.W., 1996; Rossing P., 2006]. Научные исследования и клиническая практика свидетельствуют о частоте сердечно-сосудистых нарушений у лиц с ранними формами диабетической нефропатии, когда еще отсутствует нефротический компонент [Дедов И.Й., Шестакова М.В., 2006]. Механизмы, способствующие развитию патологии сердца у этой категории пациентов, изучены не достаточно, хотя эти сведения весьма важны в клиническом плане. Диабетическая нефропатия на ран- ней стадии - микроальбуминурии (МАУ) выявляется в 15-18% у лиц с СД 1 типа с длительностью заболевания до 5 лет [Hamman R.F., 1997]. МАУ является наиболее ранним признаком поражения почек при сахарном диабете. В последние годы этот показатель расценивается как маркер генерализованной дисфункции эндотелия, способствующий атерогенезу [Шестакова М.В., Ярек-Мартынова И.Р., 2005; Mann J.F, Gerstein Н.С., 2001]. С другой стороны, многочисленные исследования свидетельствуют об обратимости патологических изменений в почках на стадии МАУ [Bojestig М., Arnqvist H.J., 1996; Campos-Pactor М.М., Escobar-Jimenes F., 2000]. В литературе имеются также сведения об обратимости кардиоваскулярных нарушений при условиях их своевременной диагностики и лечения у этой категории больных [DCCTRG, 1993]. Уточнение частоты и особенностей формирования сердечно-сосудистых нарушений позволяет успешнее проводить их профилактику и лечение у лиц с диабетической нефропатией на стадии МАУ. Это обстоятельство определяет актуальность данного исследования.
Цель исследования
С целью оптимизации диагностики и своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий, изучить состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабето.м 1 типа молодого возраста с диабетической нефропати-ей на стадии микроальбуминурии.
Задачи исследования
Установить частоту кардиоваскулярных нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа молодого возраста с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.
Уточнить отдельные звенья патогенеза кардиоваскулярных нарушений, соотношение их с наличием диабетической нефропатии на стадии микроальбуминурии, наследственностью, компенсацией сахарного диабета, гиперлипидемией.
Изучить роль вегетативной нервной системы в генезе кардиальной патологии у молодых больных сахарным диабетом Ітипа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.
Выявить критерии наиболее значимые для диагностики нарушений сердечнососудистой системы и тактики ведения пациентов с сахарным диабетом Ітипа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии.
Положения, выносимые на защиту
У больных сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, с высокой частотой выявляются структурные изменения миокарда, несмотря на молодой возраст пациентов и отсутствие кардиальных жалоб у большинства из них.
Артериальная гипертензия у больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии характеризуется нарушением суточного профиля артериального давления.
У большинства больных сахарным диабетом 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии выявляется вегетативная дисфункция, характеризующаяся преобладанием симпатической составляющей, снижением активности парасимпатического звена вегетатив-
ной нервной системы, а также угнетением автономной регуляции сердечного
ритма в целом. Научная новизна
Впервые показано, что для больных СД 1 типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии, несмотря на молодой возраст и отсутствие жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, характерно наличие артериальной гипертензии с нарушением суточного профиля артериального давления, получены данные, свидетельствующие о риске развития гипертрофии левого желудочка у этой группы больных.
Прослежена связь между поражением сосудистого эндотелия в почках (микроальбуминурия) и структурными изменениями миокарда (фиброз).
Установлены признаки кардиальной автономной нейропатии в виде преобладания симпатической составляющей на фоне ослабления парасимпатического влияния и снижения автономной регуляции сердечного ритма в целом у большинства больных с микроальбуминурией.
Практическая значимость работы
Результатами исследования обоснована целесообразность систематического исследования сердечно-сосудистой системы у больных с сахарным диабетом 1 типа, в том числе у лиц молодого возраста с отсутствием кардиальных жалоб. Изменение суточного профиля артериального давления, нарушение вегетативной регуляции сосудистого тонуса у подавляющего большинства больных необходимо учитывать при выборе тактики гипотензивной терапии.
Реализация результатов исследования
Теоретические и практические данные, полученные в результате проведенного исследования, внедрены в практическую деятельность эндокринологических и кардиологических отделений городской больницы Святой Преподобномучени-цы Елизаветы, Александровской больницы. Полученные в ходе исследования результаты используются в учебном процессе кафедры терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет» Федерального агентства по образованию.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором непосредственно проводился отбор пациентов для исследования, клиническое обследование больных и лиц контрольной группы, проведение методик, используемых в работе. Осуществлялась статистическая обработка и анализ полученных данных.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.
Апробация работы
Материалы работы были доложены и обсуждены на Седьмой Всероссийской медико-биологической конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье» (апрель 2004 г., Санкт-Петербург), на 4 Всероссийской университетской научно-практической конференции, посвященной 75-летию ТулГУ (март 2005, Тула), заседаниях кафедры терапии Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный университет » Федерального агентства по образованию.
Разработаны методические рекомендации для студентов старших курсов медицинских вузов и врачей «Методы ранней диагностики сердечно-сосудистых нарушений у больных сахарным диабетом 1 типа», утвержденные Редакционно-издательским советом медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета 24.01.2007 года.
Структура и объем диссертации
