Введение к работе
Актуальность проблемы
Коморбидность язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и артериальной гипертензии, являющихся на сегодняшний день основными нозологическими формами современной кардиологии и гастроэнтерологии [Смирнова Л.Е., 2005; Ушкалова Е.А., 2005; Ощепкова Е.В., 2007; Чазова И.Е., 2007], встречается не редко. В работах ряда исследователей установлено увеличение частоты тяжелого течения язвенной болезни, ее атипичных форм и возникновения желудочно-кишечных кровотечений по мере прогрессирования артериальной гипертензии [Смирнова Л.Е., 2005; Русская Л.В., 2008]. В свою очередь, язвенная болезнь изменяет характерный при артериальной гипертензии риск развития сердечно-сосудистых осложнений: при сочетанной патологии преобладает высокий и очень высокий риск [Смирнова Л.Е., 2005].
Несмотря на достигнутые в настоящее время успехи в изучении этиологии, патогенеза и лечения язвенной болезни, частота возникновения язвенных гастродуоденальных кровотечений не только не уменьшается, а, наоборот, наметилась тенденция к ее росту с высоким уровнем летальности [Гостищев В.К., 2004; Королев М.П., 2006; Смолянинов А.Б., 2006; Вахрушев Я.М., 2008]. Среди факторов риска развития желудочно-кишечных кровотечений обращает на себя внимание состояние системы гемостаза у больных язвенной болезнью, характеристика которой в литературе представлена различными данными [Боженов О.Ю., 2007; Курочкин А.В., 2009].
Наличие гемокоагуляционных нарушений, свойственных артериальной гипертензии, может являться дополнительным фактором риска возникновения и тяжелого течения желудочно-кишечных кровотечений, что и обусловливает необходимость изучения состояния системы гемостаза у больных с сочетанной патологией как при неосложненной язвенной болезни, так и при язвенном кровотечении.
Ввиду того, что острая кровопотеря при язвенном кровотечении может привести к гипоксическому повреждению кардиомиоцитов и усугублению тромбофилических изменений в гемостазе [Сухомлин А.К., 2006; Луцевич Э.В., 2008], в лечении больных с язвенными кровотечениями возможно применение цитопротектора триметилгидразиния пропионата, в т.ч. для защиты системы гемостаза, т.к. он улучшает гемореологию крови [Хабаров А.В., 2006; Родионов Б.А., 2007]. Влияние препарата на гемостаз у больных с язвенным кровотечением, ранее не оценивалось.
Цель работы - повышение эффективности диагностики нарушений системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями при сопутствующей артериальной гипертензии путем определения коагулологических показателей для оптимизации коррекции выявленных нарушений.
Задачи исследования:
1. Охарактеризовать клинические особенности язвенной болезни в сочетании с артериальной гипертензией.
Провести сравнительную оценку основных показателей системы гемостаза при остром язвенном кровотечении без артериальной гипертензии, а также на фоне артериальной гипертензии.
Оценить динамику показателей системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании с артериальной гипертензией в процессе терапии.
Научная новизна исследования:
доказано, система гемостаза в период обострения язвенной болезни имеет признаки повышения гемостатического потенциала в виде ускорения времени свертывания по внешнему пути (ПТВ) и замедления фибринолиза;
впервые описано состояние системы гемостаза при сочетании язвенной болезни и артериальной гипертензии; установлено, что у данных больных общая направленность изменений характеризуется тромбофилией, представленной повышением адгезивных свойств тромбоцитов, гиперкоагуляцией, паракоа-гуляцией и угнетением фибринолиза;
впервые установлены особенности системы гемокоагуляции у больных с язвенными кровотечениями при сопутствующей артериальной гипертензии, которые представлены выраженными гиперкоагуляцией, паракоагуляцией и дефицитом фибринолиза, сохраняющиеся в течение длительного времени на высоких цифрах;
впервые изучена динамика показателей системы гемостаза у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с желудочно-кишечными кровотечениями в сочетании с артериальной гипертензией в процессе терапии триме-тилгидразиния пропионатом; доказано, что триметилгидразиния пропионат не оказал действия на гемокоагуляцию у этих больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
клиническое течение язвенной болезни при сопутствующей артериальной гипертензии характеризуется преобладанием типичной формы заболевания, однако при первичном возникновении язвенной болезни у ряда больных наблюдается утяжеление симптомов язвенной болезни при присоединении артериальной гипертензии, а при первичности возникновения артериальной гипертензии 40 % больных указывают на слабовыраженные обострения язвенной болезни;
состояние системы гемостаза у больных с неосложненным течением язвенной болезни в сочетании с артериальной гипертензией не отличается от такового при артериальной гипертензии; гиперкоагуляция, паракоагуляция и снижение фибринолиза, свойственные острому периоду язвенного кровотечения, представлены и сохраняются в течение более длительного времени на максимальных цифрах при сочетании язвенного кровотечения и артериальной гипертензии;
применение триметилгидразиния пропионата у больных после язвенного кровотечения при сопутствующей артериальной гипертензии не оказывает влияния на систему гемостаза; эффекта триметилгидразиния пропионата, заключающегося в снижении агрегационных свойств тромбоцитов, не проявилось.
Практическая значимость
Оценка показателей системы гемокоагуляции у больных с сочетанным течением язвенной болезни и артериальной гипертензии в условиях язвенного кровотечения способствует эффективной диагностике нарушений системы гемостаза в связи с повышенной вероятностью развития синдрома диссеминиро-ванного внутрисосудистого свертывания.
Определены показатели системы гемостаза, которые необходимо определять у больных с язвенным кровотечением: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), время Хагеман-зависимого фибрино-лиза (ХЗФ), уровень резерва плазминогена (РП), адгезию и количество тромбоцитов.
Применение триметилгидразиния пропионата не оказало влияния на систему гемостаза у больных с язвенным кровотечением при сопутствующей артериальной гипертензии, поэтому применение данного цитопротектора с целью улучшения гемореологии крови у этих больных не имеет практического значения.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения экстренной хирургии МУЗ МСЧ № 9 г. Перми и учебный процесс кафедры госпитальной терапии №2 с курсом военно-полевой терапии ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. А.Е. Вагнера» Росздрава.
Апробация работ ы
Основные материалы работы доложены и обсуждены на научной сессии Пермской государственной медицинской академии в 2008 году, а также на совместном заседании научного координационного совета по кардиологии и терапии 29 мая 2009 года.
Публикации
По теме исследования опубликовано 7 работ, в т.ч. 1 работа в журнале, рекомендованном ВАК («Пермский медицинский журнал», 2009, Т.26, № 2, с. 72-77).
Структура и объем диссертации
Диссертация написана на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, трех глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, который содержит 182 наименования работ, в том числе 129 отечественных и 53 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 29 таблицами и 11 рисунками.
Степень личного участия
Автор лично проводила отбор пациентов для исследования, осмотр больных, лабораторное исследование показателей системы гемостаза. Автор выполнила статистическую обработку полученных данных, осуществила анализ и подбор литературы по теме исследования, оформила диссертацию. Отразила результаты исследования в публикациях.
