Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. История и современное состояние вопроса о диагностике и лечении больных острым средним отитом (обзор литературы) 10
Глава 2. Общая характеристика материала и методов исследований 37
2.1 Общая характеристика клинического материала 37
2.2. Клинико-лабораторное обследование пациентов 38
2.3. Исследование слуховой функции
2.3.1. Аудиометрия 42
2.3.2. Тимпанометрия
2.4. Другие методы исследования 44
2.5. Лучевые методы исследования
2.5.1. Рентгенологическое исследование височных костей 45
2.5.2. Рентгенологическое исследование околоносовых пазух 46
2.5.3. Мультиспиральная компьютерная томография височных костей
2.6. Технические характеристики С02-лазера, оснащенного флешсканером... 50
2.7. Методы статистической обработки полученных результатов 51
ГЛАВА 3. Экспериментальное обоснование применения излучения с02-лазера для миринготомии 53
ГЛАВА 4. Результаты диагностики и лечения больных острым средним отитом 59
4.1. Результаты диагностики больных острым средним отитом 59
4.2: Результаты лечения больных острым средним отитом 68
Заключение 105
Выводы 114
Практические рекомендации 115
Список литературы
- Исследование слуховой функции
- Рентгенологическое исследование околоносовых пазух
- Результаты диагностики больных острым средним отитом
- Результаты лечения больных острым средним отитом
Введение к работе
Актуальность темы
Проблема острого воспалительного процесса среднего уха многие годы актуальна для ЛОР-специалистов. Известно, что в полостях среднего уха могут формироваться очаги гнойной инфекции, которые являются причиной стойкого течения воспалительного процесса в среднем ухе. Еще более актуальной проблему острого среднего отита (ОСО) делает его распространенность в раннем детском возрасте: более 65,0 % детей до 3 лет переносят ОСО 1–2 раза и 35,0 % детей болеют 3 раза и чаще (Богомильский М.Р., Чистякова В.Р., 2005).
ОСО отит в большинстве случаев при своевременном и адекватном лечении заканчивается выздоровлением и полным восстановлением слуха. Однако при снижении реактивности организма, неадекватной антибактериальной терапии и несвоевременном хирургическом лечении острое воспаление среднего уха может привести к стойкому нарушению слуховой функции, хронизации процесса и даже внутричерепным осложнениям (Крюков А.И., 2004; Пальчун В.Т., Кафарская Л.И., 2004).
Данная проблема приобретает жизненно важное значение не только для оториноларингологии, но и для медицины в целом. Известно, что большое значение придается профилактике, лечению и реабилитации больных с нарушениями слуховой функции различного генеза (Янов Ю.К., Егоров В.И., 2006). Дискомфорт, вызываемый ОСО, лишает трудоспособности этих лиц не менее чем на две недели, а нарушение слуховой функции может сохраняться еще дольше. На сегодняшний день заболеваемость ОСО достигает почти 30,0 % среди лиц с патологией ЛОР-органов (Крюков А.И., 2004; Лучихин Л.А., 2003). Неблагоприятный исход ОСО в виде рецидивирующего течения встречается достаточно часто и составляет до 1/3 случаев развития экссудативного и хронического среднего отита (Меркулова Е.П., Ивайков А.Ю., 1993; Карпищенко А. М., Журавлева Т. А., 2006).
Если консервативное лечение неэффективно и продолжают сохраняться соответствующие жалобы, свойственные для ОСО, пациент является реальным претендентом на хирургическое лечение, направленное на санацию полостей среднего уха. Хирургическое лечение, направленное на удаление патологического содержимого из среднего уха, решает две основные задачи: быстрое выравнивание тимпанального давления и эвакуация отделяемого. Существует множество хирургических манипуляций, направленных на санацию очага инфекции в среднем ухе, но все они имеют как положительные, так и отрицательные моменты (Tos M., 1999). Данная предопределенность затрудняет выбор оптимальной лечебной тактики. Поэтому и сегодня проблемы ранней диагностики, своевременность хирургического лечения и результативность профилактики ОСО сохраняют свою актуальность.
По данным последних исследований, в настоящее время участились случаи осложнений при неперфоративных формах ОСО. Причиной этого авторы считают неадекватное применение антибиотиков, несвоевременную госпитализацию, позднее хирургическое лечение (Folkestad L., Westin T., 1997).
Таким образом, трудности в лечебного процесса указывают на необходимость совершенствования традиционных и оптимизации новых методов терапии острого воспалительного процесса среднего уха.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения острого среднего отита посредством использования СО2-лазера для миринготомии и с учетом патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух.
Задачи исследования
-
Разработать показания для лазерной миринготомии при лечении больных острым средним отитом.
-
Экспериментальным путем определить параметры лазерного воздействия, оптимальные для миринготомии.
-
Выявить зависимость времени вентиляции среднего уха от размера перфорации барабанной перепонки, выполненной при помощи СО2-лазера, оснащенного флешсканером.
-
Провести сравнительный анализ течения острого среднего отита в раннем и позднем периоде у больных с наличием и отсутствием сопутствующей патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух, на основании которого разработать алгоритм лечения острого среднего отита.
Научная новизна исследования
На основе экспериментальных данных доказана возможность применения излучения СО2-лазера (длина волны – 10,6 мкм) для проведения лазерной миринготомии. Клинически обоснованы преимущества применения СО2-лазера, оснащенного флешсканером, для лазерной миринготомии при остром среднем отите.
Определены параметры лазерного излучения, при воздействии которого происходит перфорирование барабанной перепонки без повреждения окружающих структур наружного и среднего уха.
Получены сведения о сроках закрытия перфораций барабанной перепонки, созданных СО2-лазером, в зависимости от ее размера.
Разработан оптимальный алгоритм комплексного лечения больных острым средним отитом с учетом характера и стадии заболевания, а так же наличия сопутствующей патологии со стороны носоглотки, внутриносовых структур и околоносовых пазух.
Практическая значимость работы
Полученные результаты свидетельствуют о том, что миринготомия при помощи СО2-лазера является высокоэффективным и безопасным методом хирургического лечения больных острым средним отитом. Применение СО2-лазера, оснащенного флешсканером, позволяет выполнить предполагаемое вмешательство в любом квадранте барабанной перепонки, даже при наличии измененного наружного слухового прохода, что позволяет сократить риск возможных осложнений. Благодаря флешсканеру представляется возможность выполнить перфорацию точно заданного размера, учитывая стадию и характер воспаления.
Простота выполнения, короткая продолжительность операции и отсутствие побочных реакций, значительно сокращают сроки пребывания больных в стационаре. Учитывая возможность выполнения манипуляции под местной анестезией, лечение может быть выполнено в амбулаторных условиях.
Внедрена в лечебный процесс методика контролируемого дренирования барабанной полости при остром среднем отите с помощью СО2-лазера, оснащенного флешсканером, позволяющая обходиться без парацентеза и шунтирования барабанной полости.
Доказана необходимость коррекции внутриносовой архитектоники, патологии носоглотки и околоносовых пазух после стихания явлений острого воспалительного процесса в полостях среднего уха.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
-
Миринготомия, проведенная с помощью СО2-лазера, оснащенного флешсканером, является высокоэффективным и безопасным методом дренирования полости среднего уха у больных острым средним отитом.
-
У больных острым средним отитом созданная СО2-лазером перфорация барабанной перепонки диаметром 1,5 мм обеспечивает вентиляцию среднего уха в течение 10–14 дней, а перфорация барабанной перепонки в 2 мм обеспечивает более длительную вентиляцию среднего уха – в течение 16–21 дней.
-
Миринготомия при помощи СО2-лазера позволяет улучшить результаты и сократить сроки лечения, избежать возможных осложнений и значительно уменьшить число рецидивов острого среднего отита.
-
Патология со стороны носоглотки, полости носа и околоносовых пазух отрицательно влияет на течение острого среднего отита и способствует рецидивированию и хронизации воспалительного процесса в полостях среднего уха.
Внедрение результатов исследования
Результаты диссертационного исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах ЛОР-болезней МГМСУ на базе ГКБ № 70, № 50 и Рязанского государственного медицинского университета, а также в лечебную работу ЛОР-отделений ГКБ № 50 и Рязанской Клинической больницы им. Н. А. Семашко.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на Всероссийских научно-практических конференциях «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2008, 2010); ежегодных конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2009, 2011), Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» (Москва, 2009), Диссертация апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры ЛОР-болезней МГМСУ и ЛОР-отделения ГКБ № 50 23 апреля 2011 г. (протокол № 200).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста. Состоит из введения, литературного обзора, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего в себя 121 отечественных и 97 иностранных наименований работ, содержит 28 рисунков и 17 таблиц.
Исследование слуховой функции
Острый средний отит — это диффузный воспалительный процесс, повреждающий в той или иной степени всю воздухоносную систему среднего уха, состоящую из слуховой трубы, барабанной полости, сосцевидной пещеры и группы ячеек, расположенных в различных частях височной кости.
Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20,0-30,0 % случаев. Течение острого отита-в одних случаях легкое, в других - тяжелое и затяжное, с переходом в хроническую форму. Острый средний отит встречается в любое время года, но наиболее высокая заболеваемость наблюдается в осенне-весенний период, что соответствует сезонности инфекционных респираторных заболеваний [65, 73, 96, 101, 109, 152].
По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире насчитывается 250 млн человек с нарушениями слуха, что составляет 4,2 % от всей популяции земного шара. При этом в России зарегистрировано более 1 млн детей и подростков с социально значимыми нарушениями слуховой функции [30].
В последние годы в нашей стране наметился рост числа детей, страдающих кондуктивной тугоухостью [29], одной из наиболее частых причин которой является острый средний отит [77].
С давних пор известно, что в полостях среднего уха могут формироваться очаги гнойной инфекции, которые являются ведущей причиной упорного течения воспаления в среднем ухе и поддаются только хирургическому лечению. Однако первопричиной развития воспаления в среднем ухе всегда признавали простудные заболевания.
Е.Н. Малютин [15] в начале прошлого столетия (1902-1909) в своих лекциях о заболеваниях среднего уха доказывал, что основной причиной развития острого среднего отита является проникновение воспаления в среднее ухо из носоглотки через евстахиеву трубу.
Катар среднего уха Е.Н. Малютин рассматривал как предвестник воспаления, которое начинается, по его мнению, только с острого среднего отита, переходящего в острый гнойный средний отит с прорывом барабанной перепонки, и сопровождается наиболее частым осложнением в виде мастоидита.
В.й. Воячек [5] выделял катар евстахиевой трубы в самостоятельное заболевание и рассматривал его как воспаление слизистой оболочки слуховой трубы при одновременном выявлении изменений и в барабанной полости автор расценивал острое воспаление в среднем ухе как средний катаральный отит, а если воспалительный процесс локализовывался в барабанной полости, то именовал острым катаральным отитом, который имел и гнойную форму. Для предупреждения разрыва барабанной перепонки предлагался парацентез, а при мастоидите рекомендовалась антрогомия.
По мнению Я.С. Темкина [112], острый- отит, как. причина снижения слуха, занимает одно из первых мест. Стойкость нарушений слуховой- функции объясняется несвоевременным распознаванием характера патологического процесса в среднем ухе, а также несвоевременной и неадекватной терапией. В 50-е годы Я.С. Темкин подтверждал, что воспалительные заболевания среднего уха зависят от нарушений функции верхних дыхательных путей и особенно, от воспалительного процесса в носоглотке.
Вышеуказанные специалисты стремились разобраться в зависимости патофизиологических особенностей воспалительного процесса в среднем ухе от нарушений в евстахиевой трубе. В связи с этим авторы использовали классификацию клинических проявлений стадий воспалительного процесса в среднем ухе. Признавая носоглотку основным источником поступления инфекции в среднее ухо, они рассматривали катаральный средний отит (евстахиит) как проявление начального этапа воспалительного процесса в среднем ухе, а острый средний отит и острый гнойный средний отит расценивали в качестве последующих стадий евстахиита.
Результаты более углубленного изучения особенностей воспалительного процесса в среднем ухе выявили новые разновидности среднего отита и расширили возможности их диагностики и лечения, что позволило шире рассматривать проблему острого среднего отита.
В реальной клинической ситуации необходимо также учитывать вероятность развития осложнений! острого среднего отита, так как после любой острой инфекции, особенно если ее очаг сохраняется, возможен переход в хроническую форму с развитием деструктивных процессов в тканях.
Инфекция может не ограничиваться локально, а вовлекать соседние структуры и являться причиной развития метастатических очагов и сепсиса. Общеизвестно, что непосредственной причиной развития острого воспаления среднего уха является проникновение различными путями в барабанную полость тех или иных микроорганизмов [9, 26, 45]. Ведущая роль в возникновении воспаления в среднем ухе принадлежит кокковой флоре: стрептококку, стафилококку, пневмококку. Однако данные, полученные отдельными исследователями, весьма разноречивы.
Многие отечественные авторы [2, 60, 78, 106] обнаружили у больных преобладание стафилококков в гнойном экссудате, это, прежде всего, объясняется отсутствием адекватного лечения или, что чаще встречается, нерациональной антибактериальной терапией в острой стадии среднего отита [97].
По данным многих авторов [146, 176, 178, 179, 184, 188, 206] имеются и другие микроорганизмы, вызывающие развитие острого воспаления среднего уха. Особое внимание уделяется Pseudomonas aeruginosa, являющейся основной причиной осложнений и развития хронического гнойного среднего отита [207].
Рентгенологическое исследование околоносовых пазух
Определение микрофлоры отделяемого барабанной полости и ее чувствительности к наиболее часто используемым антибиотикам проводилось в бактериологической лаборатории ГКБ № 50. Содержимое барабанной полости, полученное в результате миринготомии, брали, как правило, во время хирургического вмешательства стерильным ватным тампоном или путем аспирации в стерильный шприц, а затем помещали в стерильную пробирку. При гнойной форме острого среднего отита отделяемое бралось из наружного слухового прохода. Для определения микрофлоры производили посев содержимого стерильными тампонами на кровяной агар и сахарный бульон. Всего было выполнено 210 бактериологических исследований.
Цитологическое исследование проводилось для уточнения и качества клеток в мазке. Отделяемое барабанной полости, полученное в результате лазерной миринготомии, бралось при. помощи стерильного шприца, а затем полученное помещалось на стерильные предметные стекла; материал окрашивалсЯ(ПО Романовскому — Гимзе. Всего выполнено 186 цитологических-. исследований у больных острым средним отитом.
При выборе тактики лечения острого среднего отита большую диагностическую роль представляли лучевые методы как височных костей, так иОНП.
Лучевые исследования, проведенные пациентам, включали рентгенологическое исследование височных костей, при необходимости рентгенологическое исследование ОНП в носоподбородочной и боковой проекциях, КТ височных костей.
Всем пациентам выполнялось рентгенологическое исследование височных костей по Шюллеру и Майеру на начальных стадиях обследования на рентгеновском аппарате общего назначения РДС/4 «АБРИС» (Philips, Голландия).
Укладка больного для рентгенологического исследования по Шюллеру выполнялась в положении пациента лежа на животе. Голова повернута в снимаемую сторону с таким расчетом, что срединная сагиттальная плоскость располагалась параллельно, а плоскость ушной вертикали и физиологической горизонтали - перпендикулярно плоскости стола. Сжатую в кулак кисть руки, обращенной в сторону рентгеновской трубки, больной подкладывает под подбородок для удержания головы в заданном положении. Рука, соответствующая стороне съемки, вытянута вдоль туловища. Ушную раковину на снимаемой стороне отгибали вперед. Трубки скашивали в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляли под углом 30 к вертикали на наружное слуховое отверстие снимаемой стороны. Использовали-узкий тубус или формировали поле необходимых размеров с помощью щелевой диафрагмы. Фокусное расстояние - 80-100 см.
Укладка больного для рентгенологического исследования по Майеру выполнялась при положении, больного лежа на. спине, руки вытянуты вдоль туловища, подбородок слегка, приведен к груди, голову больного поворачивают в сторону таким образом, чтобы срединная сагиттальная плоскость образовывала с плоскостью стола угол 45, а плоскость физиологической горизонтали была перпендикулярна плоскости стола. Ушную раковину отгибали кпереди. Кассету размером 13 х 18 см на клиновидной подставке подкладывали под исследуемое ухо с таким расчетом, чтобы она располагалась к плоскости стола под углом 15, открытым кнаружи. Рентгеновскую трубку скашивают в каудальном направлении, и пучок рентгеновского излучения направляют под углом 45. Фокусное расстояние - 80-100 см. Всего было выполнено 39 исследований.
При наличии жалоб на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из полости носа, пациентам назначалось рентгенологическое исследование ОНП в прямой и при необходимости в боковой проекциях.
Исследование также выполнялось на рентгеновском аппарате общего назначения РДС/4 «АБРИС» (Philips, Голландия). Оценивали состояние ОНП и наличие патологического содержимого в них. Больного усаживали у стойки с подвижной отсеивающей решеткой. Голову его устанавливали таким образом, чтобы подбородок касался панели стойки, а кончик носа отстоял от нее на 1-1,5 см. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентировали перпендикулярно плоскости стойки. Основание носа соответствовало центру кассеты, расположенной в поперечном положении. Пучок излучения направляли в центр кассеты. Технические параметры представлены в табл. 2
При выполнении снимков придаточных пазух носа в боковой проекции голова обследуемого укладывалась таким образом, чтобы средней линии деки соответствовала проекция середины верхнечелюстной пазухи. Срединную сагиттальную плоскость головы ориентировали параллельно стойке; фронтальную плоскость и плоскость физиологической горизонтали -перпендикулярно стойке. Верхний край кассеты, помещенной в кассетодержателе в продольном положении, располагали выше верхней точки свода черепа на 2,5-3 см. Пучок излучения направляли1 перпендикулярно, соответственно проекции середины верхнечелюстной пазухи. Фокусное расстояние - 100 см. Всего было выполнено 68 рентгенографии ОНП.
Результаты диагностики больных острым средним отитом
Анализируя данную таблицу, можно сделать вывод, что частота встречаемости отомикроскопических признаков в обеих подгруппах была различной:
В первойшодгрупие лазерная миринготомия выполнялась в основном на 3-й день заболевания, после назначения антибактериальной, десенсибилизирующей, анальгезирующей терапии, при сохранении активных жалоб на резкую боль в; ухе и ощущении пульсации; при; отомикроскопии -отрицательная динамика, сохранение или увеличение гиперемии барабанной перепонки, наличие пульсирующего рефлекса. Шести пациентам была выполнена: лазерная миринготомия; ВЇ 1-Й день, поступления, так- как имелось выраженное выбухание барабанной перепонки, у двух — парез лицевого нерва, что являлось показанием для дренирования барабанной полости.
Во второй- подгруппе хирургическое лечение выполнялось на 10-25-й день после начала заболевания. К этому времени, как правило, стихали воспалительные реактивные явления и можно было увидеть при отомикроскопии уровень жидкости или пузырьки воздуха в барабанной полости. Пациенты, как правило поступали в ЛОР-отделение после приема курса антибактериальной терапии. Таким больным острым средним отитом назначалась базовая терапия, за исключением антибактериальной, но если положительного эффекта в данной группе отмечено не было в течение 2-3 дней, планировалось хирургическое лечение. При длительном течении заболевания содержимое барабанной полости становилось более вязким и отток жидкости через слуховую трубу становился невозможным, что требовало более длительных сроков вентиляции полостей среднего уха.
При сравнении данных отомикроскопии на 3 сутки после начала лечения больных острым средним отитом у всех пациентов, группы В выявляли гноетечение и гиперемию барабанной перепонки в 89,5 % случаев. У больных группы А гиперемия барабанной перепонки была у 75,9 % больных, гноетечение - у 83,6 % пациентов, что достоверно реже (р 0,05), чем у пациентов группы В. (рис. 10)
Отомикроскопические признаки на 3 сутки после начала лечения К 5-м суткам от начала проводимого лечения частота выявления отомикроскопических признаков у больных острым средним отитом снизилась в обеих группах (рис. 11). При этом гиперемию барабанной перепонки обнаруживали в 59,6 % случаев, гноетечение сохранялось у 42,1 % больных группы В. У пациентов группы А, отмечена существенно меньшая (р 0,05) частота этих признаков - гиперемия и наличие гноя в наружном слуховом проходе было соответственно в 16,7 и 27,8 % случаев. Группа А
К 7-м суткам у значительной части пациентов у 19,3 %, получавших только консервативное лечение, продолжала выявляться гиперемия, а гноетечение сохранялось у 10,5 % больных (рис. 12). У всех пациентов после лазерной миринготомии значения соответствующих показателей были достоверно меньше (р 0,05). Эти признаки при отомикроскопии были выявлены в обоих случаях у 3,7 % пациентов.
Можно сделать заключение, что восстановление отомикроскопической картины проходит быстрее у больных ОСО, которым проводили хирургическое лечение. Выполняя лазерную миринготомию, мы предотвращали длительное скопление отделяемого в полостях среднего уха, уменьшали давление в барабанной полости и интоксикацию.
Перфорация в барабанной перепонке, полученная при лазерной миринготомии, имела четкие края и округлую форму, что способствовало эвакуации слизисто-гнойного отделяемого из барабанной полости. При гнойной форме острого среднего отита края перфорации зачастую были не ровные, с зоной некроза по краю, что напротив затрудняло отток содержимого барабанной полости и влияла на длительность воспалительного процесса.
При отомикроскопии ежедневно оценивались состояние барабанной перепонки, наличие и характер отделяемого. Проводился туалет уха, велась разъяснительная беседа о послеоперационном уходе, недопустимом попадании воды в оперированное ухо.
При поступлении в ГКБ № 50 предъявляла жалобы на острую боль в правом ухе пульсирующего характера, снижение слуха, ощущение заложенности и аутофонию в правом и левом ухе.
Анамнез: около 20 дней назад появилась резкая боль в левом ухе, кашель, пациентка принимала антибактериальную терапию, местно - капли в ухо. На фоне проводимой терапии боль в. ухе исчезла, кашель уменьшился, но продолжались сохраняться снижение слуха, заложенность в левом, ухе, аутофония, неразборчивость речи. Три дня назад у пациентки возникла,резкая боль і в правом ухе. В - качестве консервативного лечения) пациентка использовала ушные капли, но без положительного эффекта. Обратилась в поликлинику после осмотра ЛОР-врача и выполненной аудиометрии. В связи с неэффективностью терапии пациентка направлена, на стационарное лечение. пациентка была направлена на стационарное лечение в ГКБ №50.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Осмотр: Левое ухо - ушная раковина правильной формы, не изменена, кожа обычного цвета, пальпация безболезненна, пальпация и перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна, барабанная перепонка желтоватого цвета, мутная:, выбухает, опознавательные знаки не контурируются, за барабанной перепонкой определяется горизонтальный уровень жидкости, подвижный при пневмомассаже. Правое ухо - ушная раковина правильной формы, не изменена, кожа обычного цвета, пальпация безболезненна, пальпация и перкуссия области сосцевидного отростка безболезненна, барабанная перепонка гиперемирована, в нижних отделах наибольшая зона выбухания, имеющая синюшный оттенок. Шепотную речь правым ухом воспринимает с 0,5 м, левым, — сім. При камертональном исследовании - пробы соответствуют двусторонней кондуктивиой тугоухости, при значительном снижении восприятия камертона Соо48- При риноскопии — перегородка носа искривлена влево, при орофарингоскопии патологических изменений не выявлено.
Результаты лечения больных острым средним отитом
В качестве хирургического лечения с целью дренирования барабанной полости применялся С02-лазер, оснащенный флешсканером. Данный метод являлся важным компонентом патогенетического лечения.
Парацентез барабанной перепонки, выполняющийся под местной анестезией, не дает необходимой вентиляции полостей среднего уха. Обычно разрез закрывался на 1—2-е сутки, чего часто было не достаточно для эвакуации отделяемого и восстановления воздушности [190]. Необходимо отметить, что1 девяти пациентам выполнялся парацентез барабанной перепонки, но в связи с быстрым закрытием перфорационного отверстия, и отсутствием эффекта пациентам в последующем выполнялась лазерная миринготомия.
В связи с достаточно большим числом осложнений при парацентезе и шунтировании барабанной полости [123] мы пришли к выводу о необходимости создания в барабанной перепонке стойкой перфорации, при которой можно было бы обходиться без шунтов.
В клинических условиях лазерная миринготомия была выполнена у 54 пациентов с острым средним отитом, женщин было 36 пациентка, мужчин — 18. Возраст пациентов варьировал от 21 года до 58 лет. У всех больных диагноз «острый средний отит» был установлен на основании клинической картины и инструментальных данных. Показаниями для лазерной миринготомии являлись: неэффективность консервативной терапии больных катаральной формой острого среднего отита в течение 2-3 дней и наличие воспалительного отделяемого в барабанной полости.
Несмотря на проводимый курс консервативной терапии, у 61,4 % поступивших пациентов положительного эффекта добиться не удалось, пациентам было предложено хирургическое лечение — лазерная миринготомия.
Можно отметить, что у 104 пациентов причинами, способствующими развитию острого среднего отита, и поддерживающими патологический процесс, явились патологические изменения со стороны носоглотки, полости носа и ОНП. При повторной госпитализации, в плановом порядке, через 1-2 месяца после выписки 32 пациентам было выполнено хирургическое лечение: подслизистая резекция перегородки носа - 21, вазотомия нижних носовых раковин — 9, задняя нижняя конхотомия — 7, эндоскопическая гайморотомия — 2, аденотомия - 1, двусторонняя тонзиллэктомия - 8.
При анализе полученных данных отмечено, что преимуществами лазерной миринготомии при- помощи GOi-лазера, оснащенного флешсканером, являются небольшая, продолжительность операции; бескровность и асептичность вмешательства, слабая» выраженность воспалительных реакцишсо стороны барабанной перепонки.
Миринготомия при помощи СОг-лазера, оснащенного флешсканером, свободна от осложнений, характерных для парацентеза и шунтирования, в том числе таких серьезных, как образование адгезивного процесса и тимпаносклероза. Необходимо особенно отметить, что осложнений, непосредственно связанных с хирургическим лечением при помощи СОг-лазера, ни в одном случае не наблюдалось. Лазерная миринготомия выполненная при помощи ССЬ - лазера обеспечивала длительное дренирование барабанной, полости, а благодаря возможности проведение данной операции в бесконтактном режиме Ultra Pulse стало возможно даже при наличии воспалительных явлений, отека наружного слухового прохода, при анатомически узком и извитом- наружном слуховом проходе, а так же при экзостозах.
В результате лазерной миринготомии удалось добиться восстановления слуха и полного восстановления вентиляции и дренажа среднего уха у всех оперированных больных.
Длительное визуальное наблюдение за состоянием барабанной перепонки после лазерной миринготомии выявило возможность последующего самостоятельного закрытия перфорационного отверстия без каких-либо видимых изменений структуры перепонки. Стойкость перфорации составляет в среднем 10-20 дней и обусловлена заданными размерами накладываемого отверстия. Ни одного случая сохранения стойкой перфорации барабанной перепонки после проведения лазерной миринготомии при помощи С02-лазера, оснащенного флешсканером, нами отмечено не было.
Анализируя полученные клинические результаты, обращает на себя. внимание следующий фактор: число рецидивов острого среднего отита в группе пациентов, которым проводилось только консервативное лечение, составило 10 случаев, из них у 2 пациентов; имелись показания- для1 лазерной. миринготомии; но пациенты отказались от предложенного лечения.
Нам представляется1 чрезвычайно важной, возможность накладывания перфорации, используя энергию С02-лазера, практически в любом квадранте барабанной перепонки, учитывая, что глубина проникновения лазерного луча меньше, при мощности 18 Вт, чем от барабанной перепонки до медиальной стенки, что позволяет существенно расширить возможности, даже при- наличии анатомически или патологически узкого наружного слухового прохода.
Раннее закрытие перфорации при парацентезе обычно наступает на 1—3-й день иногда остается необходимость повторного хирургического вмешательства, учитывая вязкость содержимого барабанной, полости, вовлечение в патологический процесс полостей среднего уха. При лазерной миринготомии срок вентиляции барабанной полости увеличивается до 20 дней, что способствует очищению всех структур среднего уха.
Все перечисленные выше данные, на наш взгляд, ярко свидетельствуют о высокой эффективности метода и необходимости широкого применения лазерной миринготомии в клинической практике.
Показания к лазерной миринготомии аналогичны парацентезу барабанной перепонки и шунтированию барабанной полости. Противопоказаний к применению данной методики в лечении больных острым средним отитом нами не выявлено.
Полученные экспериментальные и клинические данные свидетельствуют о высокой эффективности лазерной миринготомии при помощи С02-лазера, оснащенного флешсканером, в лечении больных острым средним отитом.
Таким образом, в результате проделанной работы определена оптимальная поэтапная тактика лечения острого среднего отита, включающая в себя последовательное применение консервативного и хирургического лечения, направленного на ликвидацию причины заболевания и прерывания патогенетической цепи его развития. Благодаря серии проведенных экспериментов убедительно доказана безопасность применения ССЬ-лазера, оснащенного флешсканером, с целью миринготомии. Разработаны показания и параметры к применению лазерной миринготомии при лечении пациентов с острым средним отитом, учитывая длительность заболевания, клинически доказана высокая эффективность и абсолютная безопасность данной методики. Полученные результаты позволили значительно уменьшить число рецидивов, перехода острого процесса в хронический, сократился курс антибактериальной терапии и сроки нахождения в стационаре, что весьма актуально для распространенного в настоящее время заболевания.
Похожие диссертации на Совершенствование методов лечения острого среднего отита
-
