Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из основных причин инвалидизации и смертности больных во всем мире (WHO - 2011). Ведущее место среди причин принадлежит острым формам ИБС и прежде всего острому коронарному синдрому с подъемом сегмента ST электрокардиограммы (STEMI) (Гафаров В.В. с соавт., 2005, Карпов Р.С. 2007, Оганов Р.Г. с соавт., 2007, Бойцов С.А. с соавт., 2010, и
ДР)-
За последние три десятилетия эффективность лечения STEMI возросла
благодаря успехам в изучении патогенеза этого заболевания, с началом
использования тромболитической терапии (ТЛТ) и чрескожного коронарного
вмешательства (4KB). В настоящее время нет сомнения, что основная цель
лечения STEMI - как можно более быстрое, полное и стойкое
восстановление коронарного кровотока (реперфузия) в окклюзированной
коронарной артерии.
Согласно современным клиническим рекомендациям (ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation, 2012) предпочтительным методом реперфузии миокарда у пациентов STEMI является первичное 4KB при условии возможности его выполнения в течение 120 минут от первого медицинского контакта (ПМК) в первые 12 часов заболевания. В случае отсутствия такой возможности необходимо провести как можно раньше ТЛТ с последующей транспортировкой пациента в стационар с возможностью 4KB для спасительной либо отсроченной ангиопластики, что называется фармако-инвазивной стратегией реперфузии (ФИС). Эти рекомендации основаны на исследованиях и регистрах, которые выполнены, в основном, в странах Европы и США (GRACIA - 1, 2004, GRACIA - 2, 2007, CARESS-in-AMI, 2008, ASSENT - 4, 2006, NORDSTEMI, 2009, TRANSFER-AMI, 2009, STREAM, 2013). В России существуют свои особенности логистики, состояния пациентов, проводимой терапии и т.д. По данным российского регистра ОКС (РЕКОРД) 4KB у больных STEMI применялась только в 22,2% случаев, из них у более чем 80% это была первичная ангиопластика. Эти данные получены по результатам работы региональных сосудистых центров и первичных сосудистых центров, расположенных в крупных городах (Ощепкова Е.В и соавт., 2012). Можно предположить, что в целом по России частота применения первичной 4KB еще ниже, поскольку круглосуточная экстренная ангиопластика в России проводится только в нескольких медицинских центрах крупных городов.
Учитывая особенности отечественной организации медицинской помощи, не представляется возможным проведение первичной ангиопластики большинству пациентов в течение 120 минут от первого осмотра врача на догоспитальном этапе (ДГЭ).
Однако в России существует развитая система скорой медицинской помощи, что позволяет решать задачу широкого применения
догоспитального тромболизиса, за которым должно следовать выполнение коронарной ангиографии и 4KB (Руда М.Я., 2011).
В большинстве последних исследований применяемый тромболитический препарат на догоспитальном этапе - это тенектеплаза (NORDSTEMI, 2009, TRANSFER-AMI, 2009, STREAM, 2013). В России же ограничены возможности использования тенектеплазы из-за ее высокой стоимости. До настоящего времени в России часто используется стрептокиназа. С целью проведения тромболизиса на ДГЭ еще в 1980-х годах был разработан болюсный метод введения стрептокиназы (Марков В.А.,1987, 1988). Прямого сравнения эффективности и безопасности тенектеплазы и стрептокиназы не проводилось.
Таким образом, актуальным представляется задача сравнения двух методов реперфузии - первичного 4KB и тромболитической терапии (ТЛТ) стрептокиназой или тенектеплазой с последующей ангиопластикой - в реальных российских условиях. Изучение эффективности реперфузионных мероприятий в сравнительном аспекте с учетом российских условий позволит определить оптимальные алгоритмы ведения STEMI в реальной клинической практике.
Цель исследования. Сравнить эффективность и безопасность фармако-инвазивной реперфузии при догоспитальном тромболизисе тенектеплазой или стрептокиназой с первичной ангиопластикой у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Задачи исследования.
-
Сравнить временные показатели реперфузии миокарда при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.
-
Сравнить основные показатели эффективности - летальность, рецидивы инфаркта миокарда, рецидивы ишемии миокарда - при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.
-
Сравнить частоту и тяжесть геморрагических осложнений при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.
-
Оценить частоту развития синдрома no-reflow при проведении первичного 4KB и 4KB после тромболизиса.
-
Оценить размер некроза миокарда и фракцию выброса левого желудочка при использовании фармако-инвазивной реваскуляризации и первичной ангиопластики у больных острым инфарктом миокарда.
-
Сравнить частоту и скорость наступления реперфузии инфаркт-связанной коронарной артерии при тромболизисе тенектеплазой и стрептокиназой на догоспитальном этапе.
Научная новизна исследования.
-
Впервые обнаружено, что продолжительность ишемии миокарда не различается при первичной ангиопластике и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с использованием догоспитального тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST .
-
Впервые показано уменьшение частоты синдрома no-reflow и увеличение фракции выброса левого желудочка при использовании фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда по сравнению с первичной ангиопластикой.
-
Впервые доказано преимущество тенектеплазы перед стрептокиназой на догоспитальном этапе по частоте реперфузии миокарда на 90-й минуте после введения тромболитика.
Практическая значимость
-
Результаты проведенного исследования дают основание для широкого клинического применения фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с использованием догоспитального тромболизиса у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Эта стратегия не только не уступает по эффективности первичной ангиопластике в реальных условиях отечественной медицины, но и имеет некоторые преимущества перед ней по сохранению сократительной функции левого желудочка.
-
При возможности выбора тромболитического препарата на догоспитальном этапе между стрептокиназой и тенектеплазой предпочтение надо отдавать тенектеплазе как препарату, который более эффективно открывает коронарную артерию.
Положения, выносимые на защиту.
-
Установлено, что продолжительность ишемии миокарда у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST при первичной ангиопластике и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с догоспитальным тромболизисом не различается.
-
Частота клинических исходов и основных осложнений острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST при первичном 4KB и фармако-инвазивной стратегии реперфузии миокарда с догоспитальным тромболизисом не различается.
-
Фармако-инвазивная стратегия реперфузии миокарда у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST обеспечивает уменьшение частоты синдрома no-reflow и более эффективное сохранение сократительной способности левого желудочка по сравнению с первичным 4KB.
-
Введение тенектеплазы в дозе согласно массы тела вызывает более частую реперфузию миокарда на 90-й минуте от начала тромболизиса по сравнению с медленным болюсным введением стрептокиназы 750
тыс ЕД на догоспитальном этапе у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST.
Внедрение. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику бригад интенсивной терапии «Станции скорой медицинской помощи» г. Томска, в отделении неотложной кардиологии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН. Работа выполнена как фрагмент темы № 01200801494 отделения неотложной кардиологии ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены и
обсуждены на IV съезде кардиологов Сибирского Федерального Округа:
«Сердечно - сосудистые заболевания: от первичной профилактики до
высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово, 2011); I
Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых по
профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (Барнаул, 2012);
на Отчетной научной сессии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН
«Актуальные вопросы кардиологии» (Томск, 2012); V Всероссийском форуме
«Вопросы неотложной кардиологии- 2012» (Москва, 2012); Всероссийской
научно - образовательной конференции терапевтов «Достижения
современной науки в клиническую практику», посвященной 70-летию
Красноярского государственного медицинского университета
им.проф.В.Ф.Войно-Ясенецкого» (Красноярск, 2012); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: от науки - к практике» (Санкт-Петербург, 2013); на конгрессе Acute Cardiac Care Congress of the European Society of Cardiology (Madrid, 2013); XV Краевой кардиологической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Красноярск, 2013); XII съезде кардиологов и кардиохирургов Южного федерального округа (Краснодар, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 статьи в рецензируемых журналых из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Личный вклад автора. Личное участие автора заключается в разработке плана и протокола исследования, выборе всех интересующих данных из различных источников, статистической обработке полученных результатов и их анализе.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 132 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 рисунками, содержит 5 таблиц. Список литературы включает 283 источника (58 отечественных и 225 иностранных).
![Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс]](/i/i/4404/191770.png "Диагностика гибернирующего миокарда и прогностические аспекты коронарной эндоваскулярной и консервативной тактики лечения больных с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и стабильной стенокардией [Электронный ресурс] Лавров Алексей Геннадьевич")
![Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс]](/i/i/4301/198864.png "Эффективность и безопасность лечения аспирином и сочетания его с оральными антикоагулянтами у больных острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [Электронный ресурс] Зимина Наталья Николаевна")
