Введение к работе
Актуальность проблемы. Лечение ААП является важной частью терапии больных ИБС. Оно обязательно у всех больных, у которых возникают ПС и регистрируются эпизоды ИМ (Рекомендации Американской Ассоциации сердца по лечению хронической стабильной стенокардии, 2003). Назначение ААП позволяет предупредить ПС, повысить переносимость ФН и за счет этого существенно улучшить КЖ больных. По некоторым данным, назначение ААП способно улучшить прогноз заболевания (Dargie Н. 1996).
В России значение терапии ААП особенно велико, так как доступность процедур реваскуляризации миокарда - операций АКШ и КАП, широко использующихся на Западе, - крайне низка. По данным исследования ATP (Angina Treatment Pattern), проводившегося в различных городах России в 2001 г., лишь около 1% больных со стабильно протекающей ИБС могут рассчитывать на проведение КАП и только около 4% больных - на операцию АКШ (Марцевич С Ю. 2002). Поэтому у подавляющего большинства больных стабильно протекающей ИБС ААП являются единственным средством профилактики ПС.
Согласно современным международным и национальным рекомендациям по лечению стабильно протекающей ИБС, к основным группам ААП относят бета-адреноблокаторы, АК и нитраты (Рекомендации Американской Ассоциации сердца по лечению хронической стабильной стенокардии, 2003). В ряде исследований было показано, что в среднем выраженность антиангинального эффекта всех этих препаратов примерно одинакова (Лупанов В.П. 2001). Давно известно, что у больных наблюдаются значительные различия в эффективности этих лекарств, з связи с чем большинству больных требуется индивидуальный подбор ААП. Было показано, что парные нагрузочные пробы с разовыми дозами стандартных ААП позволяют выбрать эффективный ААП у 97% больных ИБС со стабильной СН П-Ш ФК (Кокурина Е.В. 1985).
Между тем, в реальной клинической практике лечение ААП нередко проводится формально, без учета индивидуальных особенностей больного. В специальном исследовании, посвященном качеству медикаментозного лечения больных стабильной СН, было продемонстрировано, что таким больным, направляемым для проведения КАТ, очень часто не назначается адекватная медикаментозная терапия (Carasso S, et al, 2002). Назначение такой терапии, по данным этого исследования, во многих случаях могло бы ликвидировать симптомы болезни и снять необходимость инвазивных вмешательств.
Подбор антиангинальной терапии конкретному больному осложняется тем, что действие разовых доз ААП не всегда позволяет предсказать эффект длительного лечения. Это связано с различными причинами, в первую очередь с возможностью развития привыкания (толерантности) к лекарству. Хорошо известно, что регулярный прием нитратов приводит к ухудшению их эффекта у значительной части больных (Марцевич СЮ. 1984, Silber S. 1993, Thadani U. 1996). Было продемонстрировано, что и при регулярном приеме нифедипина его эффект может существенно ослабевать (Марцевич СЮ. 1990). Высказывалось предположение, что между развитием привыкания к нитратам и к антагонистам кальция может существовать определенное сходство (Марцевич СЮ. 1994), однако исследований, подтверждающих это предположение, не проводилось.
Проблема выбора ААП между нитратами и АК широко дискутируется. В рекомендациях Американской ассоциации сердца (2002 г.) при обсуждении выбора ААП между нитратами и АК рекомендуют отдавать предпочтение последним. Обращает внимание, однако, что прямых сравнений антиангинальной эффективности современных препаратов из группы нитратов и дигидропиридиновых АК практически не проводилось. В связи с этим проведение исследования по сравнительной оценке антиангинального действия нитратов и АК у одних и тех же больных представляется весьма актуальным.
Цель исследования.
Сравнить эффективность и переносимость препаратов ИД и НФ, назначаемых в виде лекарственных форм пролонгированного действия, при однократном и длительном приеме у больных ИБС со стабильной СН.
Задачи исследования: 1. Сравнить эффективность лекарственных форм НФ и ИД пролонгированного действия при однократном приеме у одних и тех же больных.
Изучить эффективность этих лекарственных форм при регулярном приеме в течение 1 месяца и оценить возможность развития привыкания к ним.
Сравнить выраженность побочных действий этих препаратов при регулярном приеме.
Выявить связь между развитием привыкания к НФ и ИД у одних и тех же больных.
На основании полученных данных уточнить рекомендации по лечению лекарственными формами НФ и ИД пролонгированного действия у больных стабильной СН.
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное изучение антиангинальной эффективности нитратов и дигидропиридиновых АК пролонгированного
действия у одних и тех же больных с учетом возможности развития привыкания к ним. Показано отсутствие связи в развитии привыкания к этим двум группам препаратов.
Практическая значимость. Продемонстрировано, что попытка назначать нитраты пролонгированного действия таким образом, чтобы обеспечить эффект в течение 24 ч, приводит к развитию привыкания к ним через 1 месяц у значительной части больных ИБС со стабильной СН. Назначение НФ пролонгированного действия в таком режиме не приводит к значительному ослаблению эффекта, поэтому во всех случаях, когда требуется профилактика ПС в течение всех суток, дигидропиридиновым АК следует отдавать безусловное предпочтение.
Показано, что даже современные препараты нитратов и дигидропиридино-вых АК пролонгированного действия нередко дают побочные эффекты, требующие прекращения лечения.
Внедрение. Результаты исследований внедрены в клиническую практику отдела профилактической фармакологии ГНИЦ ПМ МЗ.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы. Материалы работы доложены на X конгрессе «Человек и лекарство» (7-11 апреля 2003 г.) и на Ш Российском национальном конгрессе кардиологов (7-9 октября 2003 г.).
Апробация работы. Основные материалы диссертационной работы доложены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 22 декабря 2003 года.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения и 4 глав (обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования и обсуждение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 23 отечественных источника и 97 зарубежных. Диссертация изложена на 60 страницах, иллюстрирована 11 таблицами, 9 рисунками.
