Введение к работе
Актуальность проблемы. АГ является одним из основных ССЗ, ведущих к таким осложнениям, как: ИМ, МИ, ХСН и ХПН (Assmann G. et al., 1988; MacMahon S. et al., 1990; Walker W. et al., 1992; Kannel W., 1996). Согласно результатам эпидемиологических исследований, в России зарегистрировано 42 млн. больных АГ, что составляет 40% взрослого населения (Оганов Р.Г. и др., 2005). Главной задачей лечения пациентов с АГ является максимальное снижение суммарного риска CCO. Одним из важнейших условий этого является адекватный контроль АД, т.е. достижение его целевого уровня. В популяции целевые уровни АД различны: если в основном это значение составляет <140/90 мм рт. ст., то при СД и поражении почек рекомендуется снижение его уровня <130/80 мм рт. ст. (Чазова И.Е., 2004). В настоящее время в России только 5,7% мужчин и 17,5% женщин эффективно контролируют АД (Шальнова С.А., 2006). Особенно труден эффективный контроль АД у пациентов с метаболическими нарушениями и высоким риском ССО (Мамедов М.Н., 2004, Мычка В.Б., 2007). Это связано с тем, что в развитии АГ участвуют несколько патогенетических механизмов: активация САС, РААС, нарушение реабсорбции натрия и задержка жидкости в организме, изменение транспорта ионов: К, Са, Na (Небиеридзе Д.В., 2005; De Fronzo R., 1981; Munzel M. et al., 1995; Feener E., 2001). Для достижения целевого уровня АД у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями часто необходимо назначение КАГТ (Hansson L. et al., 1998). Применение ИАПФ в комбинации с Д может рассматриваться как один из вариантов перспективной терапии (Johnston D. et al., 1985). С другой стороны, метаболические эффекты АГП могут играть негативную роль в развитие ССЗ и СД. В последние годы в литературе широко обсуждаются метаболические эффекты различных классов АГП, в частности, их влияние на углеводный обмен и частоту развития СД. Padwal R. et al. (2004г.) опубликовали данные о сравнительном анализе влияния “новых/старых” АГП. Мета-анализ 12 рандомизированных исследований показал, что ИАПФ и БРА по сравнению с традиционными препаратами (Д и/или -адреноблокаторы) или плацебо снижают частоту развития СД на 27% и 23%, соответственно.
Целесообразность длительного применения Д в средне-терапевтических дозах в качестве АГП у больных АГ и метаболическими нарушениями активно обсуждается. С одной стороны, мета-анализ крупномасштабных исследований, изучавших эффективность АГТ Д, выявил снижение риска развития МИ на 38%, а ИБС – на 16% (Collins R., 1990). С другой — широко обсуждается вопрос о целесообразности использования этих препаратов для лечения пациентов с АГ и высоким ССР из-за их негативного влияния на углеводный и липидный обмены (Kaplan N., 1988). Отдельно следует выделить тпД — индапамид, не вызывающий нарушений углеводного и липидного обменов, т.е. являющийся метаболически нейтральным (Leonetti G., 1990). Таким образом, к числу требований, предъявляемых к АГП, относится не только эффективный контроль АД, но и их метаболическая нейтральность. С учетом необходимости длительного лечения АГП пациентов с АГ, оценка системных эффектов этих препаратов имеет важное значение.
До сегодняшнего дня остается не вполне ясным, как проявляются метаболические эффекты Д при использовании в комбинации с ИАПФ. В связи с этим, представляется актуальным проследить динамику метаболических ФР ССЗ на фоне КАГТ. Литературные данные о метаболических эффектах КАГТ малочисленны и являются предметом широкой дискуссии.
Цель исследования. Изучить антигипертензивные и метаболические эффекты двух комбинированных АГП с фиксированными дозами ИАПФ и тД или тпД по сравнению с монотерапией ИАПФ.
Задачи исследования
-
Оценить эффективность трех АГП (Хартила, Нолипрела, Ирузида) в плане достижения целевых уровней АД у пациентов с АГ 1-2 ст. и метаболическими нарушениями.
-
Изучить динамику показателей липидного, углеводного и пуринового обменов, а также концентрации калия на фоне терапии тремя различными АГП у больных АГ и метаболическими нарушениями.
-
Оценить влияние моно- и КАГТ на ЭФ у мужчин с АГ и метаболическими нарушениями.
-
Проанализировать влияние ИАПФ в моно- и КАГТ с мочегонными препаратами на ГЛЖ используя ЭКГ.
-
Оценить динамику суммарного коронарного риска на фоне различных вариантов АГТ у больных АГ и метаболическими нарушениями.
Научная новизна. Проведен анализ влияния КАГТ с фиксированными дозами ИАПФ и тД или тпД на липидный спектр крови, показатели углеводного и пуринового обменов у больных АГ и метаболическими нарушениями по сравнению с монотерапией ИАПФ.
Впервые оценено влияние ИАПФ в монотерапии и в комбинации с мочегонными препаратами на уровень суммарного коронарного риска у больных с учетом не только антигипертензивного, но и метаболического эффектов.
Впервые изучено влияние КАГТ на ЭФ мужчин с АГ и метаболическими нарушениями.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют оценить возможности и ограничения комбинированных АГП с участием ИАПФ и Д у пациентов с АГ и метаболическими нарушениями. Наряду с хорошим антигипертензивным действием препаратов Нолипрел и Ирузид, данные препараты обладают слабоположительным или нейтральным метаболическим действием, что позволяет рекомендовать их для лечения больных АГ, имеющих метаболические нарушения. Представленные данные о нейтральном действии указанных препаратов на ЭФ у мужчин позволяют рекомендовать их также для терапии АГ пациентам с ЭД.
Внедрение
Результаты научной работы использовались для разработки схемы лечения пациентов с АГ и метаболическими нарушениями в лечебно-профилактическом учреждении Юго-Восточного административного округа города Москвы (ГУЗ «Городская больница № 49 УЗ ЮВАО города Москвы»).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 4 работы, из них 2 - в журналах, рекомендованных ВАК.
Основные результаты работы представлены на Международных и Всероссийских конгрессах и форумах: III Международный конгресс по предиабету и метаболическому синдрому (Франция, 2009г.), Российский национальный конгресс кардиологов (Москва, 2009г.), VI Всероссийский форум с международным участием “Мужское здоровье” (Москва, 2010г.), Всероссийская конференция “Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2010” (Москва, 2010г.), XX Европейский конгресс по артериальной гипертонии (Норвегия, 2010г.).
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании межотделенческой научной конференции по апробациям кандидатских диссертаций ГНИЦ ПМ 19 июля 2010г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 38 отечественных и 127 зарубежных источников. Работа изложена на 108 страницах печатного текста, иллюстрирована 17 таблицами и 23 рисунками.
![Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4599/192104.png "Сравнительная оценка терапии ингибитором ангиотензин-превращающего фермента квинаприлом, антагонистом рецепторов ангиотензина II валсартаном и их комбинацией у пациентов с хронической сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Насонова Светлана Николаевна")
