Содержание к диссертации
СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И
СОКРАЩЕНИЙ 5
ВВЕДЕНИЕ 9
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Особенности артериальной гипертонии в пожилом
возрасте 14
1.2. Суточное мониторирование артериального давления у лиц
пожилого возраста с артериальной гипертензией. 22
1.3. Клиническое значение определения вариабельности
сердечного ритма при артериальной гипертензии 31
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.
2.1. Клиническая характеристика больных 47
2.2. Группы исследования по влиянию различных классов
антигипертензивных препаратов на суточные параметры
функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц в
возрасте старше 55 лет с артериальной гипертензией 52
2.3. Суточное мониторирование артериального давления 53
2.4. Эхокардиографическое исследование сердца с
допплерографией 56
Холтеровское мониторирование электрокардиограммы..57
Статистическая обработка данных 59
ГЛАВА 3.. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Многофакторный анализ суточных параметров
функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц в
возрасте старше 55 лет с артериальной гипертензией. 60
3.1.1 Общие характеристики параметров функционирования
сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте старше 55 лет с
артериальной гипертензией 60
3.1.2. Суточные показатели артериального давления и
вариабельности сердечного ритма у больных с изолированной
систолической и систоло диастолической артериальной
гипертензией 66
3.1.3. Суточные показатели артериального давления и
вариабельности сердечного ритма у больных с гипертрофией
миокарда левого желудочка и без гипертрофии миокарда
левого желудочка. 73
3.1.4. Обсуждение полученных результатов и заключение...85
3.2. Динамика параметров функционирования сердечно
сосудистой системы у лиц в возрасте старше 55 лет с
артериальной гипертензией под влиянием антигипертензивной
терапии 92
3.2.1. Влияние 8-не дельной терапии индапамидом MB на суточные параметры функционирования сердечно-сосудистой
системы у лиц в возрасте старше 55 лет с артериальной
гипертензией 95
Влияние 8-недельной терапии лизиноприлом на суточные параметры функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте старше 55 лет с артериальной гипертензией 109
Влияние 8-недельной терапии эпросартаном на суточные параметры функционирования сердечно-сосудистой системы у лиц в возрасте старше 55 лет с артериальной гипертензией 122
3.2.4. Обсуждение полученных результатов и заключение.. 135
ВЫВОДЫ 144
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 146
БИБЛИОГРАФИЯ 147
СПИСОК ОСНОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ И СОКРАЩЕНИЙ.
АД - артериальное давление
АГ - артериальная гипертензия
АК - антагонист кальция
АРА II - антагонист рецепторов ангиотензина II
БМКК - блокатор медленных кальциевых каналов
ВАД - вариабельность артериального давления
ВАДс - вариабельность артериального давления в среднем за
сутки
ВАДд - вариабельность артериального давления в дневные часы
ВАДн - вариабельность артериального давления в ночные часы
ВНС - вегетативная нервная система
ВСР - вариабельность сердечного ритма
ВУПАД - величина утреннего подъема артериального давления
ГМЛЖ - гипертрофия миокарда левого желудочка
ГН - гипотоническая нагрузка
ДАД — диастолическое артериальное давление
ДАДс - диастолическое артериальное давление в среднем за
сутки
ДАДд - диастолическое артериальное давление в дневные часы
ДАДн - диастолическое артериальное давление в ночные часы
ДЭХОКГ - допплер-эхокардиография
ИАПФ - ингибитор ангиотензин - превращающего фермента
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВАД - индекс времени гипертонии
ИВГ - индекс времени гипотонии
ИМ - инфаркт миокарда
ИМТ — индекс массы тела
ИП - индекс площади гипертонии
ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия
КДО - конечно- диастолический объем
КСО - конечно-систолический объем
ЛЖ - левый желудочек
ЛПВП - липопротеиды высокой плотности
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка
ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка
ПД - пульсовое давление
ПДс - пульсовое давление в среднем за сутки
ПДд - пульсовое давление в дневные часы
ПДн - пульсовое давление в ночные часы
ПИКС - постинфарктный кардиосклероз
ПНС - парасимпатическая нервная система
- систолическое артериальное давление САДс - систолическое артериальное давление в среднем за сутки САДд - систолическое артериальное давление в дневные часы САДн - систолическое артериальное давление в ночные часы СДАГ - систолодиастолическая артериальная гипертензия СИ- суточный индекс
СМАД - суточное мониторирование артериального давления СНС — симпатическая нервная система
СНСАД - степень ночного снижения АД
ССЗ - сердечно-сосудистая заболеваемость
ССО - сердечно-сосудистые осложнения
ССС - сердечно-сосудистая система
СУПАД — скорость утреннего подъема артериального давления
ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу
ТЗС - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ЧСС- частота сердечных сокращений
ЭОС- электрическая ось сердца
ЭХОКГ - эхокардиография
ОБОЗНАЧЕНИЯ ВРЕМЕННЫХ ПАРАМЕТРОВ
ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА.
SD - стандартное отклонение
RR - интервал между зубцами R текущего и предыдущего
кардиоцикла
NN - интервал RR между двумя нормальными кардиоциклами
SDNN - стандартное отклонение величин интервалов NN
SDANN - стандартное отклонение величин усредненных
интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки
ритмограммы
SDNN index- среднее значение стандартных отклонений величин
интервалов NN по всем 5-минутным участкам ритмограммы
NN50 - количество пар последовательных интервалов NN,
различающихся более, чем на 50 мсек
pNN50 - процент NN50 от общего количества пар
последовательных интервалов NN
RMSSD - квадратный корень из суммы квадратов разностей величин последовательных интервалов NN ОБОЗНАЧЕНИЯ МОЩНОСТИ КОЛЕБАНИЙ ЧСС.
VLF - мощность очень медленных колебаний ЧСС в диапазоне
0,05-0,5 Гц
HF - мощность высокочастотных колебаний ЧСС в диапазоне
0,15-0,4 Гц
LF - мощность низкочастотных колебаний ЧСС в диапазоне
0,5-0,15 Гц
LF/HF - отношение мощности низкочастотных колебаний к
мощности высокочастотных колебаний
Total - общая мощность спектра
Введение к работе
Актуальность темы.
Артериальная гипертензия (АГ) остается одной из самых значимых проблем современной кардиологии. Высокая заболеваемость, значительная частота осложнений, нередко приводящих к инвалидизации больных и смертности, объясняют высокую социальную значимость АГ и тот интерес, который проявляют к ее изучению как клиницисты, так и исследователи. Особенно актуальна проблема АГ в пожилом возрасте, так как по данным многих авторов распространенность ее в данной возрастной группе колеблется от 50 до 80 % (50, 54, 58, 74,248).
В последние годы наибольшее внимание исследователей привлекают мягкая и умеренная формы АГ (по классификации ВОЗМОГ, 1999), составляющие до 90 % всех форм. Адекватная терапия мягкой и умеренной АГ является основным резервом для снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и сердечнососудистой смертности, особенно среди лиц пожилого возраста. В этой возрастной группе термин «мягкая и умеренная» АГ имеет лишь условное значение, так как именно у пациентов данной категории отмечено неблагоприятное течение заболевания с высоким риском известных осложнений и поражений органов-мишеней, прежде всего сердца. Это в полной мере относится как к изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ), так и к систолодиастолической артериальной гипертензии (СДАГ).
Вместе с тем, как подчеркивают исследователи, адекватную гипотензивную терапию получают в России не более 10 % больных пожилого возраста, страдающих АГ (85). Поэтому одной из основных
задач в настоящее время является поиск подходов к объективизации индивидуальной тяжести АГ и оценке выбора и эффективности гипотензивной терапии.
В настоящее время значительный прогресс в этом направлении достигнут в связи с внедрением в клиническую практику методов неинвазивного суточного мониторирования артериального давления (СМАД) с помощью портативных автоматических систем. Во многих исследованиях продемонстрированы взаимосвязь показателей вариабельности АД (ВАД), «нагрузки давлением», перепада АД «день-ночь» с наличием органных поражений, возможность их использования для оценки действия гипотензивных препаратов и прогнозирования течения заболевания (119, 132, 218, 230, 239, 264, 265).
Кроме того, в последнее время в клиническую практику широко внедряется новый метод диагностики и контроля за лечением - анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР). Установлено, что редуцированная ВСР является фактором риска сердечно-сосудистой смертности и внезапной сердечной смерти (106, 107, 139,149, 155,171, 188). В настоящее время в связи с простотой методики более широко распространено определение ВСР при оценке коротких записей, связи с появившимися относительно недавно новыми цифровыми многоканальными устройствами для 24- часовой записи электрокардиограммы (ЭКГ), позволяющими рассчитывать показатели ВСР при анализе длинных записей, может быть получена дополнительная ценная информация о физиологических и патофизиологических процессах в организме. Использование показателей ВСР для характеристики вегетативной регуляции и оценки эффективности лечения при различных формах АГ остается
нерешенной проблемой, особенно в пожилом возрасте. Недостаточно изучена взаимосвязь суточной динамики показателей АД и синусового ритма при АГ, показатели вегетативной регуляции у больных с различными типами ремоделирования миокарда левого желудочка (ЛЖ).
Все выше изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Изучить основные характеристики ВСР и АД при параллельном суточном мониторировании пациентов старше 55 лет с АГ I-II степени и влияние на них антигипертензивной терапии.
Задачи исследования:
1. На основании клинико-инструментального обследования,
включающего в себя параллельное суточное мониторирование АД и
ВСР, установить основные характеристики параметров
функционирования сердечно-сосудистой системы (ССС) у пожилых
пациентов с АГ I-II степени.
2. Определить факторы, влияющие на ВСР при АГ в пожилом возрасте.
3. Провести сравнительное изучение влияния монотерапии
индапамидом медленного высвобождения (MB), лизиноприлом и
эпросартаном на суточные параметры АД и ВСР у пожилых больных с
АГ.
4. Уточнить возможности использования параллельного
мониторирования АД и ВСР для оценки эффективности
антигипертензивной терапии.
5. На основании сравнительного исследования определить гипотензивный препарат с наиболее благоприятным сочетанным влиянием на параметры суточного мониторирования АД и ВСР.
Научная новизна.
На основании полученных данных о параметрах функционирования ССС у лиц в возрасте старше 55 лет с АГ выявлены основные характеристики АД и ВСР пациентов с АГ I-II степени. Установлено, что у пациентов имеется ряд особенностей суточного профиля АД, а именно: с возрастом отмечается увеличение пульсового давления (ПД), увеличение числа больных с ночным повышением систолического АД (САД), особенно при ИСАГ, рост скорости утреннего подъема АД (СУПАД) при ИСАГ. Впервые проведен анализ результатов параллельного суточного мониторирования АД и ВСР. Установлено, что ВСР у пожилых пациентов с АГ тем меньше, чем больше возраст, выше индекс массы тела (ИМТ). Выявлено, что с уровнем диастолического АД (ДАД) коррелируют показатели ВСР, косвенно отражающие тонус парасимпатической нервной системы (ПНС) и состояние барорефлекторной функции (RMSSD, pNN50, NN50). Обнаружено, что на ВСР влияет также наличие у пациентов гипертрофии миокарда ЛЖ (ГМЛЖ), причем снижение ее наиболее выражено у больных с концентрическим вариантом ремоделирования ЛЖ. Впервые у пожилых больных с АГ 1-Й степени проведено сравнительное исследование влияния монотерапии тиазидным диуретиком индапамидом MB, ингибитором ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) лизиноприлом и антагонистом рецепторов ангиотензина II (АРА II) эпросартаном на параметры ВСР и
АД при параллельном суточном мониторировании. Установлено, что имеется отчетливая связь между выраженностью гипотензивного эффекта и положительным влиянием на ВСР, причем при снижении САД в основном повышаются интегральные показатели ВСР такие, как SDNN, SDANN, SDNN index, ТІ, а при снижении ДАД значимо повышаются показатели RMSSD, pNN50, NN50, что говорит о повышении тонуса вагуса и увеличении чувствительности барорецепторов. Установлено, что при ИСАГ наилучшим сочетанным эффектом на параметры СМАД и ВСР обладает индапамид MB, а при СДАГ лизиноприл.
Практическая значимость.
Показана целесообразность проведения комплексного обследования пациентов пожилого возраста, страдающих АГ, включающего параллельное мониторирования суточных параметров АД и ВСР. Определены особенности ВСР в разных группах пациентов пожилого возраста в зависимости от возраста, ИМТ, типа АГ, показателей массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), типов геометрии ЛЖ. Показано, что назначение антигипертензивных препаратов ведет к одновременному уменьшению АД и улучшению показателей ВСР, причем это улучшение коррелирует с выраженностью гипотензивного эффекта. Даны рекомендации по объективизации показаний к применению тиазидных диуретиков, ИАПФ и АРА II у данной категории больных.
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")
