Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Артериальная гипертония у лиц молодого возраста (обзор литературы) 11
1. 1. Эпидемиология артериальной гипертонии 11
1. 2. Современное представление об этиологии и патогенезе артериальной гипертонии у лиц молодого возраста 12
1. 3. Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии 18
1. 4. Роль суточного мониторирования АД в диагностике артериальной гипертонии 20
1. 5. Современные методы оценки вегетативной нервной системы 25
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 31
2. 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 31
2. 2. Методы обследования пациентов 33
ГЛАВА 3. Клиническая характеристика и особенности суточного профиля артериального давления у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным артериальным давлением 43
3.1. Клиническая характеристика пациентов в исследуемых группах 43
3.2. Особенности суточного профиля АД у лиц молодого возраста мужского пола в исследуемых группах 47
ГЛАВА 4. Структурно-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным артериальным давлением 61
4. 1. Особенности структурно-функциональных параметров миокарда левого желудочка и центральной гемодинамики у пациентов в исследуемых группах 61
4. 2. Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время дозированной физической нагрузки у пациентов в исследуемых группах 66
ГЛАВА 5. Вегетативная регуляция сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным артериальным давлением 78
5.1. Оценка состояния вегетативного тонуса у пациентов в исследуемых группах в состоянии покоя 78
5.2. Оценка вегетативной реактивности сердечно-сосудистой системы у пациентов в исследуемых группах при проведении активной ортостатической пробы 87
5.3. Оценка состояния вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности сердечно-сосудистой системы у пациентов в исследуемых группах при проведении дозированной физической нагрузки 91
ГЛАВА 6. Обсуждение результатов исследования 102
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии
- Методы обследования пациентов
- Особенности суточного профиля АД у лиц молодого возраста мужского пола в исследуемых группах
- Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время дозированной физической нагрузки у пациентов в исследуемых группах
Введение к работе
Артериальная гипертония (АГ) в настоящее время является одним из широко распространенных сердечно-сосудистых заболеваний как в нашей стране, так и за рубежом [В.В. Константинов и соавт., 2001; Р.Г. Оганов, 2003]. Обращает на себя внимание высокая распространенность АГ среди лиц молодого возраста [Н.Г. Баклаенко, Л.В. Гаврилова, 2000].
Несмотря на большое число исследований, посвященных вопросам патогенеза, диагностики и лечения АГ у лиц молодого возраста, остается много нерешенных вопросов, важных с точки зрения организации лечения и профилактики АГ в этой возрастной категории пациентов. Так, среди молодых пациентов регистрируется большое число лиц с «гипертонией белого халата», а также лиц с повышенным АД, превышающим нормальные значения по данным суточного мониторирования АД (СМАД), но не отвечающим критериям АГ (так называемое предположительно повышенное АД). Эта категория пациентов достаточно часто встречается в практике терапевта, однако до настоящего времени не уточнена клиническая характеристика данной группы, не изучены особенности суточного профиля АД и структурно-функциональные параметры сердечнососудистой системы у лиц с предположительно повышенным АД.
До конца не выяснены механизмы становления гипертензионного синдрома у лиц молодого возраста. Общепризнанно, что пусковым моментом повышения АД у подростков и молодых пациентов является повышение тонуса симпатической нервной системы (СНС) [М. Esler, 1997; S. Julius. 1990; PG. Saab et al., 2001]. Однако, значение вегетативных нарушений в патогенезе АГ остается не до конца раскрытым. В частности, предполагаются различия в характере вегетативных нарушений при различных видах гипертензионного синдрома (стабильная АГ, «гипертония белого халата», предположительно повышенное АД), что мало освещено в литературе. Кроме того, представляют интерес данные об изменении у молодых пациентов с АГ не только вегетативного тонуса, что достаточно хорошо изучено, но и других важных функциональных параметров ве-
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ і вНБЛИОТЕКА {
4 гетативной нервной системы - вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения различных видов деятельности организма.
Дальнейшее изучение особенностей течения ЛГ в молодом возрасте и состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у этих пациентов позволят совершенствовать подходы к диагностике, лечению и профилактике данного заболевания.
Цель исследования
Изучить особенности структурно-функционального состояния и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным АД для совершенствования диагностики и профилактики артериальной гипертонии.
Задачи исследования
-
Изучить частоту встречаемости стабильной артериальной гипертонии, «гипертонии белого халата» и предположительно повышенного АД (по данным СМАД) среди лиц молодого возраста с артериальной гипертонией, зарегистрированной офисным методом.
-
Дать сравнительную характеристику суточного профиля АД и структурно-функциональных изменений сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным АД.
-
Изучить особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы в іруппах лиц молодого возраста с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным АД.
-
Определить клиническое значение изучения состояния вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы для диагностики и профилактики АГ у лиц молодого возраста.
'і..4 ->*' ,
5 Научная новизна исследования
Показана частота встречаемости предположительно повышенного АД по данным суточного мониторирования АД у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, зарегистрированной офисным методом.
Дана комплексная клинико-инструментальная характеристика сердечнососудистой системы и параметров суточного профиля АД у лиц молодого возраста мужского пола с предположительно повышенным АД и «гипертонией белого халата».
Впервые продемонстрированы возможности использования индекса Кердо, определенного по данным СМАД и результатам дозированной физической нагрузки, как метода оценки различных параметров вегетативной нервной системы при исследовании лиц с артериальной гипертонией.
Выявлены отличия в состоянии вегетативной регуляции сердечнососудистой системы, в частности, в вегетативном обеспечении физической нагрузки, у лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, «гипертонией белого халата» и предположительно повышенным АД.
Показано, что лица с предположительно повышенным АД и повышенной «нагрузкой давлением» имеют изменения суточного профиля АД, структурно-функциональных параметров левого желудочка и вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, сходные с таковыми у сверстников с артериальной гипертонией.
Практическая значимость результаюв исследования
Продемонстрирована целесообразность выделения группы лиц с предположительным повышенным АД по данным СМАД, а также дифференцированного подхода к данной категории пациентов в зависимости от показателей «нагрузки давлением».
Разработан способ оценки вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы (вычисление вегетативного индекса Кердо но данным СМАД и резуль-
татам дозированной физической нагрузки), показано его клиническое значение при обследовании лиц молодого возраста с артериальной гипертонией.
Разработан алгоритм обследования лиц молодого возраста мужского пола с артериальной гипертонией, установленной офисным методом, для совершенствования диагностики и профилактики артериальной гипертонии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
У лиц молодого возраста мужского пола с предположительно повышенным АД структурно-функциональные параметры миокарда и показатели суточного ритма АД имеют тенденцию к изменению в направлении, соответствующем гипертензивным изменениям сердечно-сосудистой системы у больных артериальной гипертонией.
-
Лица молодого возраста с артериальной гипертонией, гипертонией «белого халата» и предположительно повышенным АД имеют отличия в состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы.
-
Среди пациентов молодого возраста с предположительно повышенным АД (но данным СМАД) целесообразно выделять лиц с повышенной «нагрузкой давлением» как группу риска развития артериальной гипертонии.
Апробация результатов работы
Результаты исследования опубликованы в 9 печатных работах и доложены на Третьем съезде кардиологов Южного федерального округа «От научных доказательств - к качественной клинической практике» (Ростов-на-Дону, 2004), на научно-практической конференции в лечебно-оздоровительном центре ГОУ ВПО «Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса» (Шахты, 2004), на научно-практической конференции в больнице скорой медицинской помощи № 1 (Шахты, 2004), на международных конференциях аспирантов, магистрантов и студентов (Иваново, 2003), на научно-практическом семинаре «Центры здоровья в ВУЗе: опыт работы, проблемы, перспективы развития» (Шахіьі, 2005).
7 Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику лечебно-оздоровительного центра ГОУ ВПО «Южно-Российский государственный университет экономики и сервиса» г. Шахты Ростовской области, ГУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 1» г. Шахты Ростовской области, а также в учебный процесс на кафедре терапии № З ФДППО ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах, состоит из введения, 6 глав, в которых представлен обзор литературы, сведения о материале и методов исследования, результаты проведенных исследований и обсуждение полученного материала; выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 25 таблиц и 5 рисунков. Библиография включает 208 источников, из них 102 - отечественных и 106 - зарубежных.
Структурно-функциональные изменения миокарда при артериальной гипертонии
ГЛЖ представляет собой наиболее часто встречающееся изменение сердца при АГ [96]. Данные эпидемиологических исследований показали, что сама по себе ГЛЖ является мощным прогностическим фактором развития осложнений и значительно увеличивает риск, связанный с повышением АД. Гипертрофия первоначально повышает функцию органов сердечно-сосудистой системы, однако в отдаленном периоде она имеет неблагоприятное прогностическое значение [132, 142, 143]. Связь ГЛЖ с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений объясняют несколькими механизмами [103, 161]. Во-первых, ГЛЖ может приводить к нарушению наполнения желудочка сердца кровью во время диастолы, способствуя развитию застойной сердечной недостаточности. Во-вторых, ГЛЖ может сопровождаться нарушением активности ВНС и снижением кардиального резерва. В-третьих, ГЛЖ может приводить к развитию желудочковых аритмий и повышать риск внезапной смерти. Результаты Фрамингем-ского исследования показали, что риск развития застойной сердечной недостаточности у больных с электрокардиографическими признаками ГЛЖ приблизительно в 17 раз выше в молодом возрасте и в 6-7 раз выше в возрасте старше 65 лет, по сравнению с больными без изменений на ЭКГ [117].
Частота выявления ГЛЖ во многом зависит от используемого метода и колеблется от 7% при использовании электрокардиографических критериев до 50-70% при применении таких современных методов диагностики, как эхокар-диография, компьютерная и ЯМР-томография, вентрикулография [91, 119]. Частота выявления ГЛЖ повышается с возрастом (от 6% в возрасте до 30 лет до 43% в возрасте старше 70 лет) [91]. Согласно другим работам, распространенность ГЛЖ у больных с АГ, по данным эхокардиографии, составляет 16% у мужчин и 21% у женщин. При этом у больных АГ ГЛЖ выявляется в 10 раз чаще, по сравнению с остальной популяцией [142]. С развитием эхокардиогра-фической диагностики и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидным, что анатомические изменения левого желудочка не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда.
В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделиро-вание миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ [133, 134], при этом ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования структуры сердца, возникающего у больных АГ [169]. Данные о распределении вариантов ремоделирования у больных АГ в зависимости от тяжести АГ свидетельствуют о том, что процессы ремоделирования в определенной степени зависят от уровня АД [96]. Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования ЛЖ при АГ является классификация A.Canau [134], выделяющая концентрическую и эксцентричную гипертрофию, а также концентрическое ремоделирование [149]. Считается, что концентрическая гипертрофия обуславливает наибольший риск развития сердечно-сосудистых осложнений, хотя встречается лишь у 6-15% пациентов, тогда как наиболее часто выявляется эксцентрическая гипертрофия, концентрическое ремоделирование и нормальная геометрия ЛЖ [149]. По данным Фрамингемского исследования, наибольшая масса левого желудочка была характерна для больных с концентрической формой ГЛЖ. Вместе с тем, учет первоначальных различий в массе левого желудочка и профиле сердечно-сосудистых факторов риска не позволяет предсказать какого-либо увеличения частоты неблагоприятных клинических исходов у таких больных [151].
Рекомендации Европейского общества по гипертонии и Европейского общества кардиологов 2003 г. указывают на исключительную важность оценки повреждения органов-мишеней у больных АГ [79]. При отсутствии ультразвуковых методов оценки ГЛЖ у 50% пациентов ошибочно устанавливается низкий или средний риск развития сердечно-сосудистых осложнений [115]. Следует подчеркнуть, что в последние годы прослеживается тенденция по увеличе 20 нию набора методов исследований для оценки состояния органов-мишеней, в том числе и процессов сердечно-сосудистого ремоделирования.
Суточное мониторирование АД (СМАД) является важным методом не только для применения в клинических исследованиях, но и для оценки уровня АД в особых состояниях [43, 175]. Основными показаниями к проведению СМАД являются подозрение на ГБХ, АГ, резистентная к медикаментозной ан-тигипертензивной терапии, широкие колебания АД во время одного или нескольких визитов к врачу. К дополнительным показаниям относятся подозрение на автономную дисфункцию, эпизодическая гипертония, поражение органов-мишеней неясной этиологии [43, 48]. По данным О.А.Кисляк (2001) однократные и повторные выявления повышенного АД и даже высоких цифр АД у подростков и лиц молодого возраста не может являться объективным критерием оценки наличия АГ, кроме того, существует проблема и гипердиагностики АГ [38, 39, 40].
Одним из аспектов, связанным с оценкой АД, касается так называемого «синдрома белого халата», который вызывает интерес клиницистов в последние десятилетия. Многочисленные обзоры характеризуют эту гипертонию, как эпизодическое повышение АД при измерении его в условиях медицинского учреждения, а вне учреждения повышение АД характерно для нормотензии [111, 171, 185, 199]. Считается, что этот феномен встречается чаще в молодом возрасте [23, 186]. ГБХ у подростков и лиц молодого возраста встречается в 37% [69]. По данным других авторов, ГБХ выявляется в 44-48% случаев АГ в зависимости от критериев нормы [185]. Появившиеся недавно сведения о долговременном наблюдении за больными с ГБХ показали, что отдаленный прогноз этого состояния не вполне благоприятный. Так, при наблюдении в течение 21 года в группе лиц с ГБХ было зарегистрировано 22,2% случаев смерти, в группе со стабильной гипертензией - 6,5%, в нормотензивной группе - 2,7% [193]. В другом исследовании также подтверждена более высокая смертность у больных этой категории через 15-20 лет после начала заболевания [198]. Таким образом, ГБХ не является невинным феноменом, эти пациенты должны регулярно наблюдаться врачом.
Методы обследования пациентов
В группе ГБХ только у 2 человек (в 5% случаев) наблюдались повышенные величины ИВСАД, при этом все пациенты имели нормальные величины ИВДАД.
Среди пациентов в группе ППАД у 23 человек (в 56% случаев) отмечался ИВСАД за сутки более 30%, а повышенные показатели ИВДАД превышали нормальные значения у 9 человек (в 22% случаев), тогда как средние величины ИВДАД в данной группе находились в пределах верхней границы нормы.
Сравнительный анализ частоты встречаемости повышенных показателей «нагрузки давлением» в группах установил, что в группе АГ показатели ИВСАД и ИВДАД более 30% встречались значительно чаще, чем в группах ППАД и ГБХ со статистически значимой разницей.
Результаты сравнения средних величин вариабельности САД (В САД) и ДАД (ВДАД) и степени ночного снижения САД (СНССАД) и ДАД (СНСДАД) в группах представлены в табл.
Средние величины вариабельности САД и ДАД у пациентов во всех группах в дневное и ночное время не превышали верхние границы нормы, и при множественных межгрупповых сравнениях не было получено статистически значимых различий. Среди пациентов с АГ частота встречаемости повышенной вариабельности САД (более 15 мм рт. ст.) определялась у 32 человек (в 44% случаев) днем и у 14 пациентов (в 19% случаев) ночью. Вариабельность ДАД в дневное время более 14 мм рт.ст. наблюдалась у 8 человек (в 11% случаев) и в ночное время более 12 мм рт.ст. - у 17 пациентов (в 24% случаев).
Среди пациентов в группе ГБХ повышенная вариабельность САД в дневное время регистрировалась у 11 молодых лиц (в 29% случаев), повышенная вариабельность ДАД - у 2 человек (в 5% случаев). В ночное время значительные колебания САД отмечались у 2 молодых пациентов (в 5% случаев), а повышенная вариабельность ДАД наблюдалась у 6 человек (в 15% случаев) с диагнозом ГБХ.
В группе ППАД у 12 молодых мужчин (в 29% случаев) выявлялась повышенная вариабельность САД в дневное время и у 7 человек (в 17% случаев) в ночное время. Вариабельность ДАД превышала верхние границы нормы у 4 пациентов (в 10% случаев) в этой группе днем и у 10 человек (в 24% случаев) -ночью. Однако при сравнении относительной частоты встречаемости повышенной вариабельности САД и ДАД в дневное и ночное время у пациентов в исследуемых группах существование статистически значимых различий, как и при сравнении средних величин, не было получено.
Во всех сравниваемых группах молодые мужчины по средним величинам СНС САД относились к категории «дипперов» (табл. 4). По СНС ДАД пациенты в группах ППАД, ГБХ и здоровых относились к категории «дипперов», и только в группе АГ - к категории «овер-дипперов».
«Дипперы» по СНС САД в группах ППАД (69%), АГ (71%) и здоровых (71%) встречались практически одинаково часто, при сравнении относительных частот не были выявлены статистически значимые различия. В группе ГБХ пациенты, относящиеся к категории «дипперы» (95%), выявлялись чаще, чем в группах ППАД (р=0,006) и АГ (р=0,007). Таблица 5
По СНС ДАД частота встречаемости «дипперов» в группе ППАД (54%) практически не отличалась от частоты вггруппах здоровых (68%) и ГБХ (68%). В группе АГ (38%) «дипперы» по СНСДАД выявлялись значительно реже; чем-в группах,здоровых лиц и ГБХ (р 0,05). Пациенты, относящиеся к категории «овер-дипперы», среди лиц с АГ встречались чаще, чем среди сверстников- с ППАД(р=0,051), ГБХ и здоровых лиц (р=0,001).
По СНС ДАД у пациентов в группе АГ нарушенный суточный ритм встречался в 62% случаев («овер-дипперы» выявлялись.в 58% случаев, «нон-дипперы» - в-4% случаев). В группе ППАД изменение суточного ритма отмечалось в 46% случаев («овер-дипперы» составляли 37% случаев, «нон-дипперы» - 9% случаев); в группе ГБХ - в 32% случаев .(«овер-дипперы» выявлялись в 24% случаев, а.«нон-дипперы» - в 8% случаев).
Следует отметить, что частота встречаемости нарушенного суточного ритма у пациентах в группах АГ и ППАД статистически- значимо не различа 54 лась, тогда как у лиц в группе ГБХ выявлялась почти в 2 раза реже, чем в группе АГ (р=0,004). Однако, пациенты с чрезмерным снижением ДАД ночью, относящиеся к категории «овер-дипперы», среди лиц с АГ встречались чаще, чем среди сверстников с ППАД (р=0,051), ГБХ и здоровых лиц (р=0,001). Лица, относящиеся к категории «найт-пиккеры», в нашем исследовании не встречались.
Для оценки утреннего подъема АД анализировали общепринятые и дополнительные показатели, которые представлены в таблице 6.
В табл. 6 показано, что средние величины и скорости утреннего подъема АД (ВУП АД и СУП АД) не имели различий в исследуемых группах.
Наибольшие значения утреннего подъема систолического АД (НЗУПслд) и диастолического АД (НЗУПддд) у пациентов в группе АГ были выше величин в группах ГБХ и здоровых лиц (р 0,01). У молодых мужчин в группе ППАД данные показатели не отличались от показателей в группах здоровых лиц, но были ниже значений в группе АГ со статистически значимой разницей.
Анализ показателей наибольших значений индексов утренних часов систолического АД (НЗИУЧслд) и диастолического АД (НЗИУЧддд) позволил установить наличие их более высоких значений у пациентов в группах ППАД и АГ по сравнению с группой здоровых сверстников (р 0,01).
У пациентов в группе ГБХ величины НЗИУЧслд статистически значимо не отличались от величин в группе здоровых лиц, а величины НЗИУЧддд превышали таковые в группе здоровых лиц (р 0,01).
Таким образом, у молодых мужчин в исследуемых группах общепринятые показатели утреннего подъема АД (величины и скорости утреннего подъема АД) не различались, тогда как сравнительный анализ наибольших значений индексов утренних часов АД показал, что в группах ППАД и АГ данные величины имели более высокие значения, чем в группе здоровых сверстников.
Особенности суточного профиля АД у лиц молодого возраста мужского пола в исследуемых группах
Следовательно, реактивность вегетативной нервной системы, преимущественно сегментарного симпатического отдела (воздействие, повышающее установочную точку, поступает в сосудодвигательный центр от хеморецепторов, расположенных в активно работающих скелетных мышцах [155]), у лиц молодого возраста мужского пола в группах АГ и ППАД была более высокой, чем в группах ГБХ и здоровых молодых лиц
При выполнении индивидуальной субмаксимальной физической нагрузки величины ИК в группах ГБХ (ИКСубм.Фн: 49,4 (43,8-53,6) и АГ (ИКсубм.Фн: 45,2 (38,0-48,4) были несколько ниже, чем в группе здоровых (ИКсубм.ФН- 54,9 (51,2-61,0)) со статистически значимой разницей (р 0,001). В группе ППАД (ИКсубм. ФН: 52,8 (46,7-53,4)) вегетативный тонус мало отличался от состояния тонуса в группе здоровых лиц (р=0,007). При этом прирост ИК на субмаксимальную физическую нагрузку по отношению к исходному состоянию у пациентов в группах АГ (АИКсубм.Фн: 4,6 раза) и ППАД (ДИКсубм.Фн: 5,7 раза) был выше, чем в группах здоровых лиц (АИКСУ6М.ФН: 3,6 раза) и ГБХ (АИКсубм.Фн: 2,8 раза) со статистически значимой разницей (р 0,01).
Соответственно реактивность преимущественно надсегментарных (эрго-тропных) структур мозга на субмаксимальную физическую нагрузку в группах АГ и ППАД также была более высокой по сравнению с таковой в группах здоровых лиц и ГБХ.
Таким образом, в ответ на ДФН у молодых мужчин в группах АГ и ППАД отмечалась более высокая реактивность симпатической системы на сегментарном и надсегментарном уровнях, чем у сверстников в группах ГБХ и здоровых лиц.
Анализ процессов восстановления нарушенного равновесия позволяет оценить состояние трофотропной системы и компенсаторные возможности у обследуемых [21, 85].
В восстановительный период в динамике отмечалось снижение ИК по отношению к значению в период выполнения нагрузки. Через 1 и 3 минуты по 94 еле прекращения физической нагрузки величины ИК в группах ППАД и АГ имели более низкие значения по сравнению с таковыми в группах ГБХ и здоровых лиц (р 0,01). Однако степень снижения величин ИК у молодых мужчин во всех группах оказалась практически одинаковой, так как величины прироста ИК по отношению к исходному уровню в группах АГ, ППАД, ГБХ и здоровых лиц статистически значимо не различались в этот период.
Начиная с 5-й минуты восстановительного периода, процессы восстановления нарушенного равновесия у пациентов в группах ППАД и АГ стали носить более замедленный характер, чем в группах ГБХ и здоровых лиц. Так, через 5 минут отдыха величины прироста ИК сохранялись повышенными относительно исходного состояния в группе АГ в 2,2 раза, в группе ППАД - в 2,5 раза, а в группе ГБХ - в 0,8 раза и в группе здоровых лиц - в 0,7 раза. При этом величины прироста ИК в группах ППАД и АГ были выше, чем в группах ГБХ и здоровых лиц (р 0,05).
Аналогичная закономерность отмечалась при сравнении величин прироста ИК в исследуемых группах на 8-й минуте восстановительного периода.
Начиная с 10-й минуты восстановительного периода, у молодых мужчин в группе здоровых лиц и группах ППАД и ГБХ отмечалось восстановление исходного вегетативного состояния, так как значения ИК в этот период статистически значимо не различались с фоновыми величинами. Только у молодых мужчин в группе АГ не выявлялся возврат отклонившихся параметров к исходному уровню: значение ИК через 10 минут отдыха (13,5 (6,9-15,5) сохранялось более высоким (р 0,05) по отношению к исходному уровню (1,07 (-6,3-10,6)).
Восстановление нарушенного вегетативного равновесия через 8 минут после прекращения физической нагрузки у пациентов в группах ППАД, ГБХ и здоровых лиц отражало адекватное состояние трофотропной системы. Сохранение повышенной симпатической активности через 10 минут отдыха после нагрузки у молодых мужчин в группе АГ свидетельствовало о сниженной функции трофотропной системы. Вегетативное обеспечение физической деятельности у пациентов в группе АГ носило как бы «избыточный» характер по интенсивности вегетативных сдвигов во время физической нагрузки. Однако отсутствие возвращения отклонившихся параметров к исходному уровню через 10 минут после прекращения нагрузки, свидетельствующее о сниженной функции трофотропной системы, указывало скорее на недостаточность механизмов регуляции при вегетативном обеспечении дозированной физической нагрузки.
Вегетативная регуляция физической нагрузки у молодых мужчин с феноменом «гипертонии белого халата», как и в группе здоровых сверстников, характеризовалось умеренными вегетативными сдвигами с достаточно быстрым их возвращением к исходному уровню. Все это свидетельствовало о нормальном вегетативном обеспечении физической нагрузки у пациентов в группе ГБХ.
У лиц молодого возраста в группе ППАД интенсивность вегетативных сдвигов во время физической нагрузки была максимальной со стороны эрго-тропной системы. Сроки возврата отклонившихся параметров к исходному уровню в восстановительный период не превышали принятые нормативы восстановления нарушенных функций (8 минут) [5, 31] и отражали адекватное функционирование трофотропной системы. Все это свидетельствовало об избыточном вегетативном обеспечении физической нагрузки у пациентов в группе ППАД.
Мы проанализировали вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности на фоне ДФН у лиц с ППАД в зависимости от типа вегетативного тонуса, определенного с помощью ИК по данным СМАД (рис.2).
В группе ППАД с нормотоническим вегетативным тонусом (53% случаев) нормальная симпатическая реактивность отмечалась у 11 человек, а повышенная - у такого же количества пациентов. При этом в группе лиц с повышенной реактивностью прирост ИК на субмаксимальную физическую нагрузку был почти в 7 раз выше, чем в группе лиц с нормальной реактивностью. К 10-й минуте восстановительного периода у лиц с повышенной реактивностью сохранялся более высокий прирост ИК по отношению к исходному уровню, что свидетельствовало о повышенной симпатической активности после ДФН и сниженных адаптационных возможностях или недостаточном вегетативном обеспечении ДФН у данной категории пациентов.
Особенности функционального состояния сердечно-сосудистой системы во время дозированной физической нагрузки у пациентов в исследуемых группах
В итоге, у пациентов в группах АГ и ППАД, независимо от показателей «нагрузки давлением», во время ДФН отмечалась повышенная реактивность СНС на сегментарном и надсегментарном уровнях, чего не наблюдалось в группе здоровых сверстников и у лиц с ГБХ.
Период отдыха после ДФН, отражающий процессы восстановления нарушенного равновесия, позволяет оценить адаптационные возможности пациентов. Согласно литературным данным, у здоровых людей время необходимое для нормализации АД и ЧСС составляет 8 минут [3, 31].
В нашем исследовании у молодых мужчин во всех группах уже через 5 минут отдыха отмечалось восстановление исходных величин систолического АД и к 8-й минуте отдыха - диастолического АД. При этом величины ЧСС в исследуемых группах в конце 10-й минуты восстановительного периода имели более высокие значения по сравнению с исходным уровнем. По мнению ряда авторов, существуют некоторые факторы, влияющие на ЧСС у человека при нагрузках, одним из которых является уровень тренированности человека [3, 49]. Сохранение повышенных значений ЧСС, по-видимому, происходит вследствие сниженной физической подготовленности пациентов. Следовательно, оценка восстановительных процессов после ДФН с помощью ИК, в расчете которого используются значения АД и ЧСС, будет более информативным.
В восстановительный период у молодых мужчин во всех группах наблюдалось снижение ИК по сравнению со значениями во время выполнения нагрузки, которое характеризовало снижение симпатической активности. Однако через 8 минут восстановительного периода только у пациентов в группах здо 121 ровых лиц, ГБХ и ППАД с ИВСАД 30% отмечалось восстановление исходного вегетативного состояния, так как величины ИК в этот период статистически значимо не отличались от исходных величин. Среди пациентов с ППАД, имеющих ИВСАД 30%, и у лиц в группе АГ через 10 минут отдыха сохранялись повышенные значения ИК по сравнению с исходными данными (р 0,05).
Таким образом, у молодых мужчин в группах АГ и ППАД с ИВСАД 30% в ответ на ДФН, несмотря на интенсивные вегетативные сдвиги, превышающие таковые в группе здоровых сверстников, длительное и замедленное возвращение отклонившихся параметров к исходному уровню отражало недостаточное вегетативное обеспечение ДФН или сниженные адаптационные возможности этих пациентов. Своевременный возврат отклонившихся параметров к исходному уровню у пациентов в группах здоровых лиц, ГБХ и ППАД с ИВ-САД 30% свидетельствовал об адекватных компенсаторных возможностях организма у данных лиц. У лиц в группе ГБХ состояние симпатической активности во время ДФН и достаточно быстрый характер восстановления отклонившихся параметров, сопоставимые с таковыми в группе здоровых сверстников, отражали нормальное вегетативное обеспечение ДФН. У молодых пациентов в группе ППАД с ИВСАД 30% вегетативное обеспечение ДФН расценивалось как избыточное, учитывая повышенную реактивность СНС во время выполнения физической нагрузки.
Расстройства вегетативного обеспечения (избыточное или недостаточное) отражаются, прежде всего, на основном проявлении жизнедеятельности человека - его адекватном, приспособительном поведении. Неадекватный механизм настройки влечет за собой нарушение ряда гомеостатических констант, способствующий возникновению патологических состояний при экстремальных воздействиях на организм [36].
Таким образом, выявленные различия в вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста мужского пола с АГ, ГБХ и ППАД позволили уточнить клиническое значение исследования различных параметров вне.
Как показало наше исследование на практике у молодых мужчин недостаточно определять состояние вегетативного тонуса. Для полного суждения об особенностях вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у лиц с гипертензионным синдромом необходимо исследовать вегетативную реактивность и вегетативное обеспечение деятельности, изменения которых отчетливо различаются у лиц с АГ, ГБХ и ППАД и, вероятно, в определенной мере объясняют различные уровни становления гипертензионного синдрома.
Результаты проведенного исследования позволили предложить алгоритм обследования пациентов с АГ, установленной офисным методом (рис. 5).
Практически всем молодым лицам с впервые выявленной АГ необходимо проводить СМАД, так как этот метод позволяет не только верифицировать АГ и ГБХ, но и выявить группу лиц с ППАД. Среди молодых лиц с ППАД необходимо выделять пациентов, имеющих ИВСАД 30%, как группу риска с неблагоприятными изменениями суточного профиля АД, структурно-функциональных параметров миокарда и недостаточным вегетативным обеспечением деятельности.
Лицам молодого возраста,.особенно с ППАД и ИВСАД 30%, рекомендуется проводить оценку вегетативного обеспечения, для выявления факторов, способствующих становлению АГ. Для этого можно использовать ИК, рассчитываемый по результатам ДФН, во время выполнения физической нагрузки и в восстановительный период.
Результаты проведенного исследования показали, что недостаточное вегетативное обеспечение часто диагностируется не только у молодых мужчин в группе АГ, но и у лиц с ППАД, имеющих ИВСАД 30%, у которых в большем проценте случаев выявляются неблагоприятные характеристики СМАД (повышенные показатели «нагрузки давлением», утренней динамики АД, высокое пульсовое АД) и признаки ГЛЖ.
Эхокардиографическое исследование необходимо проводить всем лицам молодого возраста с АГ, ГБХ и ППАД для раннего выявления признаков ГЛЖ. Выделение лиц с недостаточным вегетативным обеспечением деятельности и признаками ГЛЖ, их динамическое наблюдение позволит в определенной степени прогнозировать характер дальнейшего течения заболевания, и будет способствовать своевременному выявлению группы риска среди обследуемых и разработке адекватных лечебно-профилактических мероприятий.
![Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс]](/i/i/4453/209335.png "Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и структурно-функциональная характеристика сердечно-сосудистой системы у лиц молодого возраста с артериальной гипертонией и высоким нормальным артериальным давлением [Электронный ресурс] Камышанский Олег Александрович")
