Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Основные параметры гомеостаза плода и новорожденного при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом 11
1.1 Формирование дыхательных движений плода при физиологическом течении беременности 11
1.2. Внутриутробные дыхательные движения и параметры гомеостаза плода при беременности, осложненной гестозом 18
1.3. Формирование первых дыхательных движений новорожденного 23
1.4 Кислотно-основное состояние плода и новорожденного 30
Глава 2. Объект и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациенток 35
2.2 Методы клинико-лабораторных исследований 49
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Характеристика типов внутриутробных дыхательных движений плода в разные сроки гестации в антенатальном периоде при физиологической беременности 56
3.2 Характеристика внутриутробных дыхательных движений плода в сроке гестации 38-40 недель в антенатальном периоде у женщин с гестозом различной степени тяжести 59
3.3 Характеристика дыхательных движений плода, реактивности сердечно-сердечно сосудистой системы и насыщения кислородом фетального гемоглобина при физиологической беременности и беременности, протекающей на фоне гестоза в сроке гестации 38-40 недель в интранатальном периоде 66
3.4 Характеристика дыхательной системы и кислотно-основного состояния новорожденного при оперативных и консервативных родах у здоровых женщин и при беременности, протекающей на фоне гестоза 73
3.5 Прогностическое значение внутриутробных дыхательных движений, реактивности сердечно-сосудистой системы и сатурации крови плода в определении функционального состояния новорожденного 89
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований и заключение 92
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
- Формирование дыхательных движений плода при физиологическом течении беременности
- Внутриутробные дыхательные движения и параметры гомеостаза плода при беременности, осложненной гестозом
- Клиническая характеристика обследованных пациенток
- Характеристика типов внутриутробных дыхательных движений плода в разные сроки гестации в антенатальном периоде при физиологической беременности
Введение к работе
Актуальность проблемы. Гестоз относится к числу наиболее распространенных осложнений беременности, продолжая оставаться одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Длительно протекающие, тяжелые формы гестоза оказывают крайне неблагоприятное влияние на состояние плода и плаценты, вызывая грубые морфофункциональ-ные нарушения [70, 80, 85, 92, 98, 143].
Нарушение функционирования сложной системы межтканевых взаимодействий в системе мать-плацента-плод обусловливает развитие патологического состояния плода - внутриутробной гипоксии.
На начальных этапах развития гипоксии у плода активизируются вазо-прессорные факторы, повышающие тонус периферических сосудов, отмечается тахикардия, возрастает минутный объем сердца, повышается двигательная активность плода, увеличивается частота дыхательных движений плода. Считается, что активация дыхательных движений плода способствует увеличению сердечного выброса и является чувствительным индикатором нарушения гомео-стаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови плода [36, 96, 102, 112, 114].
Дальнейшее прогрессирование гипоксии приводит к смене тахикардии на брадикардию, уменьшению минутного объема сердца. Адаптационной реакцией на гипоксию является перераспределение крови в пользу мозга, сердца, надпочечников с одновременным уменьшением кровоснабжения остальных органов. Параллельно угнетаются двигательная и дыхательная активность плода. Снижение активности дыхательных движений плода не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода [36, 77, 96, 100, 112].
Множество исследований в настоящее время посвящено современным методам диагностики антенатального состояния плода (ультразвуковое исследование, допплерометрия, кардиотокография) [105, 121, 147, 149].
Однако в современной литературе недостаточно освещен вопрос характеристики дыхательных движений плода при различной степени тяжести гестоза, а также их прогностической значимости в диагностике внутриутробной гипоксии плода.
В этой связи целесообразно ввести в систему ранней диагностики гипоксии плода дополнительные эхографические показатели, отражающие функционирование дыхательной системы плода.
Несмотря на постоянное внимание к проблеме гестоза, одной из важных проблем ведения родов у беременных является достоверная и эффективная оценка состояния плода [83, 98, 115, 141, 179].
В настоящее время объективными и безопасными методами диагностики гипоксии плода в родах является определение насыщения фетального гемоглобина кислородом и кардиотокография, а достоверным методом оценки состояния новорожденных является определение кислотно-основного состояния [128, 147, 149].
Однако имеется незначительное количество исследований, посвященных изучению дыхательных движений плода в интранатальном периоде. К сожалению, отсутствует детальная характеристика внутриутробных дыхательных движений плода в разные фазы родов, а также их диагностическая ценность и прогностическое значение в формировании первых дыхательных движений новорожденного.
Стремление улучшить охрану здоровья роженицы, плода и новорожденного требует детальной разработки новых патофизиологически обоснованных форм ведения родов.
Назрела необходимость усовершенствования комплексной оценки состояния плода и новорожденного, а также выявления критериев гипоксии плода
. . ..- :"'... 7:
с целью прогнозирования степени асфиксии новорожденного у женщин с гесто-зом различной степени тяжести [18, 36, 44, 84, 114]..
Цель работы. Изучить типы внутриутробных дыхательных движений и основные параметры, гомеостаза у плода и новорожденного при беременности, осложненной, гестозом, для оценки прогностической значимости их функционального состояния и определения метода родоразрешения..
В соответствии с поставленной і целью работы были выдвинуты следующие задачи исследования:
Г. Исследовать внутриутробные дыхательные движения плода в разныесроки гестации при физиологической беременности;
Изучить в, антенатальном периоде внутриутробные дыхательные движения .плода в сроке гестации- 3 8-40 недель у женщин, с гестозом различной степени тяжести.
Оценить в интранатальном периоде при сроке гестации 38-40 недель дыхательные движения плода,, реактивность сердечно-сосудистой системы и насыщение кислородом фетального гемоглобина при физиологической беременности и беременности, осложненной гестозом.
4'. Исследовать частоту дыхательных движений;и время их появления-а также кислотно-основное, состояние новорожденных при оперативных и консервативных родах у здоровых женщин и при беременности, осложненной гестозом
Оценить прогностическое значение внутриутробных дыхательных движений, реактивности сердечно-сосудистой системы и сатурации крови плода в определении функционального состоянияноворожденного.
Разработать алгоритм оценки функционального состояния плода, в интранатальном периоде для выбора оптимального способа родоразрешения.
Научная новизна. В работе впервые представлена детальная характеристика внутриутробных дыхательных движений плода.по срокам гестации-у здоровых женщин. Впервые определены 5 патологических типов внутриутробного
дыхания плода, а такжеих детальная характеристика в анте - и интранатальном периоде в сроке гестации 38-40 недель при беременности, осложненной гесто-зом различной степени тяжести.
Определены критерии критического состояния плода и новорожденного у женщин с гестозомфазной степени тяжести при консервативном и оперативном родоразрешении. Установлена взаимосвязь между интранатальными показателями, характеризующими состояние плода, и показателями, отражающими состояние новорожденного при беременности, протекающей на фоне гестоза.
Установлено время-появления;первых внеутробных дыхательных движений в сочетании с оценкой кислотно-основногосостояния-крови у новорожденного при оперативных и самостоятельных родах у здоровых женщин И: у женщин с гестозом. Установлена выраженная зависимость между степенью тяжести гестоза и временем- появления, частотой первых дыхательных движений. Показано, что не существует взаимосвязи между временем наложения зажима на пуповину и появлением первых дыхательных движенийу новорожденных.
Теоретическая и практическая/ значимость. Комплексное исследование внутриутробных дыхательных движений* плода с 13 по 40 неделю гестации в норме и при осложненном течении беременности дает представление об этапах развития и становления, дыхательной системы плода в онтогенезе. Выявленные патологические типы внутриутробных дыхательных движений адекватно отражают степень внутриутробной гипоксии плода. Это имеет важное значение в становлении ритмичного дыхания у новорожденного. Полученные данные свидетельствуют о том, что при неосложненном течении беременности внеутроб-ное дыхание новорожденного является продолжением внутриутробных дыхательных движений плода. При осложненном течении беременности степень внутриутробной гипоксии плода определяет время появления и частоту первых дыхательных движений:новорожденного.
В; результате проведенного исследования разработаны и предложены для практического здравоохранения критерии дифференцированного подхода к ди-
9 '.';'
агностике внутриутробной гипоксии плода в анте - и интранатальном; периоде у беременных с гестозом. Обоснована тактика дифференцированного подхода для выбора метода родоразрешения на основании критериев критического состояния плода;
Разработаны критерии оценки состояния- асфиксии новорожденных в раннем неонатальном периоде.
Положения, выносимые на защиту:
Г. Внутриутробные дыхательные движения в анте - и интранатальном периодах отражают этапы формирования дыхательной- системы плода и степень. внутриутробной гипоксии:
2. Определение критериев критического состояния плода позволяет прогнозировать тяжесть асфиксии у новорожденного и его адаптацию к внеут-робному дыханию.
Апробация работ и публикации. Основные положения^ и результаты исследования были пред ставлены.в ? виде публикаций и докладов на Окружной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Сургут, 2001); Окружной научно-практической конференции «Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии» (Сургут, 2001); Международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья? человека на севере» (Сургут, 2002); III Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа «Наука и инновации Ханты-Мансийского Автономного округа» (Сургут, 2002); Окружной конференции молодых ученных «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2003); III Российском конгрессе по патофизиологии «Дизрегуля-ционная патология органов и систем» (Москва, 2004); II Международной конференции «Патофизиология и современная медицина» (Москва, 2004); VII Российском научном форуме «Мать и-дитя» (Москва, 2005), Всероссийской научно-практической конференции «Нерешенные проблемы: перинатальнойшатоло-гии» (Нижневартовск, 2005).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций, указателя литературы, представленного 192 источниками (140 отечественных, 52 иностранных). Текст изложен на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирован 23 таблицами и 37 рисунками.
Формирование дыхательных движений плода при физиологическом течении беременности
Легкие - орган, имеющий присущие только ему особенности морфо-функционального становления в пренатальном онтогенезе. Во время внутриутробного периода они выполняют ряд метаболических функций, направленных главным образом на рост и дифференцировку легочных структур всех уровней организации. Фетальные легкие осуществляют ряд специализированных функций: секреторную, фильтрационную, очистительную, иммунную. Развивающиеся легкие человека служат благоприятной средой для экстрамедуллярной внесосудистой дифференцировки клеток эритроидного ряда, а также для становления клеточных основ местной иммунной системы органа [26, 77].
Качество легочной вентиляции и совершенство альвеолярно-капиллярного газообмена после рождения ребенка определяется хорошей адаптацией дыхательной функции и легочного кровообращения к новым условиям существования, а также степенью морфологической и биохимической зрелости легких новорожденного [134].
На основании данных литературы, в пренатальном морфогенезе легких выделяют несколько периодов. К 6-й неделе внутриутробного развития плода в результате активной пролиферации эпителиальных клеток появляются ветвления долевых бронхов, и подразделение на доли. От 5-й до 16-й недели формируются все предацинарные бронхиолы. В стенках трахеи и крупных бронхов появляются хрящи, а также под слизистые железы, происходит дифферен-цировка эпителиальных клеток на базальные, секреторные, реснитчатые, появляются нейроэндокринные клетки, развиваются бронхиальные артерии и глад-комышечные элементы в стенках сосудов и бронхов. Начиная; с 16-17-й «недели внутриутробного развития, формируется инспираторная часть дыхательного центра, а к 21 -22-й неделе появляется активная экспирация, быстрая организация вдоха ж выдоха. К 26-28-й неделе происходит формирование примитивных ацинусов, интенсивное развитие сосудов и врастание кровеносныхкапил-ляров: в паренхиму, легких, дифференцировка эпителиальных клеток на пнев-моциты 1-го и:2-го типов, появление.сурфактанта и.; фетальношлегочной? жидкости, в результате чего становится возможным внеутробный газообмен при-условии, что общая поверхность альвеол является достаточной [26, 77, 87, 133].
Современный уровень знаний о пренатальном морфогенезе дыхательной системы; человека позволяет рассмотреть ряд аспектов, характеризующих хронологию появления, и особенностей дифференцировки дыхательных движений плода [26]i
Внутриутробные дыхательные движения; плода человека и других млекопитающих — нормальное физиологическое явление. Они являются эпизодическими и происходят при. нормальном течении беременности в периоде времени, составляющий 70%. По мере увеличения срока беременности1 частота дыхательных движений; плода-возрастает, составляя 30-70; В; минуту [26; 63; 84, 88; 93; 135]; До 34-36-й недели беременности частота дыханий» имеет широкий диапазон и колеблется вшределах 30-90 в минуту, а после стабилизируется на: уровне 40-60 вминуту [18, 93, 102].
Ряд исследователей; выделяют три основных. этапа развития;; функции дыхательного аппарата в антенатальном периоде:
1. Появление одиночных вдыхательных движений к. 10-20-й недели беременности: 2. Возникновение на фоне отдельных самопроизвольных вдохов кратковременных спонтанных ритмичных дыхательных движений к 20-26-й неделе беременности.
3. Преобладание ритмической активности дыхательных мышц к сроку от 26-й до 38-40-й недели беременности [26, 77].
Регуляция дыхательных процессов во внутриутробном периоде осуществляется материнским организмом: оба контура регуляции дыхания, хемо - и ме-ханорецепторный, у плода не замкнуты и не выполняют своей задачи, так как функционально не включен объект регулирования - вентиляторный аппарат. У плода функционирует только автогенератор дыхательного центра, а хемо- и ме-ханорецепторные контуры разомкнуты, так как в легких не совершается газообмен и, так называемые, дыхательные движения не выполняют еще собственно дыхательной функции [88, 89].
Однако в эксперименте показано, что у плода с конца 8-й недели развивается способность реагировать дыхательными движениями на экспозицию в воздушной среде в случае наличия мотивационного возбуждения. Ноцицептивные раздражения у плода, погруженного в жидкость, сами по себе вызывают только двигательную реакцию без активных дыхательных движений. Между тем в воздухе, при слабом мотивационном возбуждении, под влиянием раздражителей возникают дыхательные движения [88].
Дыхательные движения плода нельзя сравнивать с внеутробным дыханием. При дыхательной экскурсии легкие плода не расправляются, а голосовая щель находится при этом в полусомкнутом состоянии [84, 134].
Во время так называемого вдоха, диафрагма плода сокращается и движется в каудальном направлении, при этом втягивается грудная клетка. Во время выдоха все структуры возвращаются в их первоначальное положение. При сокращении диафрагмы плода уменьшается давление в трахее, и жидкость в малых объемах перемещается в сторону легких; во время «выдоха», когда внутритрахеальное давление возвращается к исходной величине, перемещение жидкости замедляется, и она вытекает наружу. Периодическое изменение внут-ригрудного давления у плода в результате дыхательных движений сопровождается периодическим поступлением жидкости из трахеи (до 2 мл) в амниотиче-скую полость, и наоборот, поступлением амниотической жидкости- в трахею. Выход жидкости, продуцируемой эпителиальными клетками бронхиальных структур, из трахеи - нормальный физиологический процесс [26, 93].
Однако, конечная цель внутриутробных дыхательных движений, которые не способствуют газообмену и расширению альвеол, еще недостаточна ясна.
Возникает вопрос, какова роль внутриутробных дыхательных: движений плода? В настоящее время существует ряд предположений об их значении.
По мнению ИХ. Сидоровой. (2000), внутриутробные дыхательные движения плода имеют большое физиологическое значение и являются. показателем хорошего функционального состояния плода [102].
По мнению Л:К. Романовой (2006), внутриутробные дыхательные движения стимулируют рост и структурное развитие легких во время пренатального, периода; Основанием для подобного утверждения служат следующие факты. Показано, что ритмическое сжатие; и растяжение: легочных эксплантантов in vitro способствуют усилению роста и ускорению дифференцировки бронхиальных структур развивающихся легких. Следовательно, дыхательные движения; необходимы для нормального пренатального развития легких. [26, 77].
Внутриутробные дыхательные движения способствуют улучшению кровообращения в организме плода, так как сопровождаются повышением артериального давления, учащением пульса и скорости пуповинного кровотока.
Внутриутробные дыхательные движения и параметры гомеостаза плода при беременности, осложненной гестозом
Гестозы занимают первое место в структуре патологического состояния второй половины беременности и остаются одной из ведущих причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Патогенетическим фактором в развитии гестоза служат сосудистые рас-. стройства по типу генерализованного спазма артериол, повышениявнутрисосу-дистого давления, стаза крови в капиллярах, повышения проницаемости мелких сосудов с образованием мелких или крупных кровоизлияний. В результате указанных процессов происходит повышение общего периферического сосудистого сопротивления, что приводит к развитию артериальной гипертензии,.а также нарушению кровообращения в жизненно важных органах. Опазмг сосудовматки ведет к нарушению маточно-плацентарного кровообращения, что; в свою очередь, вызывает нарушение плодового и плодово-плацентарного кровотока. Так, маточно-плацентарная перфузия уменьшается со- 162 мл/мин/100г ткани: плаценты при нормальной доношенной беременности до 59 мл/мин/100г ткани плаценты. Присущие для гестоза сосудистые нарушения влекут за собой ухудшение доставки кислорода и других метаболитов к тканям матери и плода. Отмечается прямая зависимость между степенью нарушения снабжения тканей кислородом, состоянием плода и тяжестью гестоза. Нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока приводит к хронической гипоксии и задержке внутриутробного роста плода [95].
Исследование дыхательных движений плода является неотъемлемой частью изучения состояния плодово-плацентарного комплекса [37, 63, 98, 102]. Особую актуальность приобретает выявление патологических форм ДДП с середины III триместра беременности, так как именно с этого срока плод считается наиболее жизнеспособным [48, 102].
По мнению ряда авторов, изменение дыхательных движений плода является чувствительным индикатором нарушения гомеостаза плода, так как система регуляции этой функции тесно взаимосвязана с изменением газового состава крови. Снижение активности дыхательных движений плода не только является признаком гипоксии, но и свидетельствует о повреждении центральной нервной системы плода и его незрелости. Активация дыхательных движений плода возможна как компенсаторная реакция на нарастающую гипоксию, по мере прогрессирования которой активация сменяется угнетением дыхательных движений. При выраженном воздействии гипоксии происходит снижение количества эпизодов дыхательных движений плода вплоть до их полного исчезновения [102].
Активация дыхательных движений плода способствует улучшению кровообращения вследствие того, что при сокращении вдыхательных мышц объем грудной клетки увеличивается, а объем легких практически не изменяется, в результате чего в грудной полости создается отрицательное давление. Пониженное давление в грудной полости способствует ускорению тока крови в венозной системе и, следовательно увеличивается приток насыщенной кислородом крови в правые отделы сердца [63, 93]. В настоящее время имеетсянесколькоисследований посвященных изучению патологических форм дыхательной активности плода у женщин с осложненным течением беременности:
Так в своих исследованиях В:Ф: Ордынский (1989) изучает патологические типы дыхательных движений плода у беременных, страдающих сахарным диабетом. На основании проведенных исследований автор выделяет потенциально патологические типы ДД: двойные, тройные, мерцательные, затянутые и «икотоподобные».
Так двойные, тройные и мерцательные дыхательные движения плода регистрируются с 18-й недели беременности, затянутые с 26-йшедели, а гаспинг с 14-й недели. При этом частота дыхательных движений1 варьирует от 42 до 60 в минуту.
К наиболее неблагоприятным типам отнесены «икотоподобные» и дыхательные движения» с глубокой (выше 5 мм) и малой (ниже 3 мм); амплитудой-[63].
Исследования, проведенные М.И- Кузнецовым (2001), не отражают нш патологию беременных, ни характеристику патологических типов дыхания [37]; В своих наблюдениях он констатирует факт возможности регистрации таких дыхательных.движений как двойные, тройные, мерцательные, пролонгированные, учащенные, редкие или «икотоподобные».
По наблюдениям И.Є. Сидоровой (2000), изменение дыхательных движений плода при гестозе зарегистрировано в 95,5% наблюдений. Наиболее характерным признаком было выявление патологических форм дыхательных движений плода, причем наиболее неблагоприятными из них являются дыхательные движения типа гаспинг и высокоамплитудные [102].
Клиническая характеристика обследованных пациенток
С целью решения поставленных внаучном исследовании задач было обследовано 160 беременных женщин в возрасте от 18 до 40 лет в сроке гестации 38-40 недель. В;ихІЧИСЛО вошли.40 беременных с неосложненным течением,беременности и 120 беременных с гестозом различной степени тяжести:
Контрольную группу составили 40 беременных с физиологическим течением беременности и родов.
Основную группу составили 120. беременных, у которых беременность протекала на фоне гестоза различной степени тяжести и фетоплацентарной недостаточности.В зависимости; от степени тяжести гестоза беременные;разделены на три подгруппы. Степень тяжести гестоза оценивалась по шкале Goekke в модификации F.M. Савельевой и соавт. (1995), которая включала в себя не только общеклиническую оценку СИМПТОМОВІ заболевания, но и длительность его течения, выраженность задержки внутриутробного роста плода и наличие экстрагенитальной заболеваемости [79].. I подгруппа - 60 беременных женщин с гестозом легкой степени. В дан ной подгруппе 31 (52%) обследованная женщина родоразрешилась самостоя тельно, а 29 (48%) путем операции кесарева сечения, при этом 6 (10%) бере менных были родоразрешены оперативном путем в экстренном порядке по по воду дистресса плода. II подгруппа - 40 беременных женщин с гестозом средней степени тяже сти. Из них 22 (55%) женщины были родоразрешены путем операции кесарева сечения в планово-экстренном порядке. Показанием для оперативного родораз решения явился гестоз средней степени тяжести и внутриутробная гипоксия плода. III подгруппа — 20 беременных женщин с гестозом тяжелой степени. Все пациентки в данной подгруппе были родоразрешены путем операции кесарева сечения в экстренном порядке.
Беременные исследуемых групп были сопоставимы по возрасту, паритету родов и срокам родоразрешения.
Средний возраст женщин контрольной группы составил 26,4±4,6 лет, с индивидуальным колебанием от 17 до 36 лет.
Количество перво- и повторнородящих среди обследованных женщин с неосложненным течением беременности составило 17 (43%) и 23 (57%) соответственно, среди них было первобеременных 9 (22% ) и повторнобеременных женщин 31 (78%).
Среди повторнобеременных у 25 (63% ) женщин предыдущие беременности закончились искусственными абортами без осложнений, у 12 (30%) - самопроизвольным прерыванием беременности, у 2 (5%) - замершей беременностью, у 18 (45%) - самопроизвольными родами, у 5 (12%) - плановой операцией кесарева сечения (по поводу миопии высокой степени, тазового предлежания плода).
Настоящая беременность у всех женщин контрольной группы протекала без осложнений и закончилась срочными родами в 38-40 недель. Средний срок беременности к моменту родов составил 39,5±0,6 недель.
У 30 (75%) женщин роды протекали без осложнений и произошли через естественные родовые пути в головном предлежании. Общая продолжительность родовой деятельности составляла 387,8±200,4 минут, длительность безводного периода - 339,8±133,6 минут. У 10 (25%) женщин роды произошли путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Все женщины в контрольной группы родоразрешились живыми доношенными детьми в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар на 1-й минуте 8 и более баллов. Средняя оценка по шкале Апгар составляла 8,54±0,23. Средняя масса тела детей при рождении составляла 3472±564,0 грамм с индивидуальными колебаниями от 2950 до 4100 грамм.
Ранний послеоперационный и послеродовый периоды у всех женщин контрольной группы и ранний неонатальный период протекали без осложнений.
Количество перво- и повторнородящих среди обследованных женщин с осложненным гестозом течением беременности составило 81 (68%) и 39 (32%) соответственно, среди них было первобеременных 59 (49%) и 61 (51%) повтор-нобеременная женщина.
У 36 (30%) обследованных женщин беременность осложнилась угрозой прерывания беременности и у 12 (10%) токсикозом первой половины беременности, по поводу чего пациентки получали лечение.
Гинекологический анамнез у беременных женщин с гестозом был отягощен в основном патологией шейки матки и миомой тела матки у 32 (27%) и у 7 (6%) соответственно. В 65 (54%) случаях: у обследованных женщин? основной группы была выявлена инфекция половых путей при беременности! (уреаплаз-моз, хламидиоз, бактериальный вагиноз, кандидоз, неспецифический; вагинит и др.) (табл. 7).
Характеристика типов внутриутробных дыхательных движений плода в разные сроки гестации в антенатальном периоде при физиологической беременности
Для изучения особенности становления внутриутробных дыхательных движений плода при неосложненном течении беременности было проведено комплексное динамическое исследование 60 беременных женщин в сроки гестации 13-19 недель, 20-26 недель, 27-33 недели, 34-40 недель.
При исследовании определяли количество, амплитуду и форму дыхательных движений.
Согласно проведенным исследованиям в зависимости от срока гестации были выделены четыре типа внутриутробных дыхательных движений.
В сроке гестации 27-33 и 34-40 недель у 30 (50%) беременных выявлен один тип дыхательных движений - нормальные с частотой 45-60 в мин; дыхательный цикл составил от 1,0 до 1,3 с, и амплитудой не более 5 мм (рис. 8). Выявленные нами нормальные дыхательные движения совпадают с нормами, предложенными И.С. Сидоровой в 2000г (частота дыхательных движений 45-60 в мин, амплитуда дыхания не более 5 мм; дыхательный цикл составил от 1,0 до 1,3 с).
Таким образом, в сроке гестации 13-26 недель наблюдали три типа дыхательных движений; с 27 по 40 неделю наблюдали только один - нормальный тип дыхательных движений. 3.2 Характеристика внутриутробных дыхательных движений плода в сроке гестации 38-40 недель в антенатальном периоде у женщин с гестозом различной степени тяжести
С целью решения поставленных задач нами были обследованы 120 беременных женщин с гестозом различной степени тяжести в антенатальном периоде. Степень тяжести внутриутробной гипоксии плода определяли по типам внутриутробных дыхательных движений, реактивности ССС и степени насыщения кислородом фетального гемоглобина. На основании полученных результатов определяли метод родоразрешения.
На основании проведенных исследований выявлены 6 типов внутриутробных дыхательных движений плода, из них 5 отнесены к патологическим.
Характеристика нормальных дыхательных движений соответствует общепринятым нормам, выбранным для нормальных дыхательных движений.
При изучении патологических дыхательных движений плода были выявлены следующие типы: 1. Учащенные ДДП - с частотой 61-85 в мин и дыхательным циклом от 0,7 до 0,98 с выявлены у 12 (10%) обследованных пациенток: Рис. 9. Учащенные дыхательные движения плода нормальной амплитуды высокой (более 5 мм) амплитуды (рис. 10). нормальной (не более 5 мм) амплитуды (рис. 9); Рис. 10. Учащенные дыхательные движения плода высокой амплитуды 2. Пролонгированные ДДП - с частотой 25-40 в мин и дыхательным циклом от 1,5 до 2,4 с у 6 (5%) беременных: нормальной (не более 5 мм) амплитуды (рис.11); 5 64099526 Рис. 11. Пролонгированные дыхательные движения плода нормальной амплитуды низкой (менее 5 мм) амплитуды (рис. 12). Рис. 12. Пролонгированные дыхательные движения плода низкой амплитуды 3. Двойные - пролонгированные ДДП - с частотой 35-43 в мин и дыхательным циклом от 1,4 до 1,7 с, нормальной амплитуды (не более 5 мм) у 5 (4%) обследованных (рис.13); Рис.13. Двойные - пролонгированные дыхательные движения плода 4. Гаспинг - с вариацией частоты дыхательных движений плода от 8 до 16 в мин и дыхательным циклом 0,2-0,5 с у 7 (6%) беременных (рис. 14); у "- Дыхательные движения плода типа гаспинг 5. Нормальные ДДП с эпизодами гаспинг, с вариацией частоты дыхательных движений 50/8 в мин у 10 (8%) обследованных (рис.15). При оценке дыхательных движений плода у беременных с гестозом выявлено, что в 64% регистрировались нормальные дыхательные движения, при этом из патологических типов дыхания преобладали учащенные ДДП (10%) и дыхательные движения типа гаспинг и их сочетание с нормальными (17%). У 3% обследованных беременных дыхательной активности плода не выявлено.
Таким образом, в антенатальном периоде у беременных с гестозом, наряду с нормальными дыхательными движениями плода, нами были обнаружены 5 патологических типов внутриутробного дыхания.
В дальнейших исследованиях мы посчитали целесообразным определить их появление при гестозах различной степени тяжести.
У 60 беременных женщин с гестозом легкой степени в сроке гестации 38-40 недель отмечены следующие изменения дыхательной активности плода. У 51 (85%) беременной женщины выявлены нормальные дыхательные движения плода нормальной и высокой амплитуды и у 9 (15%) - патологические типы дыхания (рис. 16).
Так у 40 (67%) обследованных женщин регистрировались нормальные дыхательные движения плода нормальной амплитуды и у 11 (18%) - высокой амплитуды. Учащенные дыхательные движения нормальной амплитуды выявлены у 5 (8%) и низкой амплитуды у 4 (7%) беременных. По данным оценки реактивности сердечно-сосудистой системы у всех обследованных отмечалось компенсированное состояние плода. Однако у 9 (15%) обследованных с патологическим типом дыхания и у 11 (18%) с нормальным высокоамплитудным типом дыхания отмечалось повышение базального ритма до верхней границы нормы (148,0±1,2 уд/мин).
