Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается одной из основных проблем в современной медицине. В индустриально развитых странах ИБС является причиной двух третей всех смертей, вызванных заболеваниями сердца и 70% общей летальности улиц старше 75 лет [Бокерия Л.А. с соавт., 1997, 1999; D'Agostino А., 1998]. В настоящее время убедительно показано, что первичная и вторичная профилактика ИБС существенно снижает заболеваемость и летальность. В связи с этим выявление пациентов на ранней стадии заболевания является одним из важных направлений в диагностике ИБС.
Оценка изменений сегмента ST на ЭКГ в ответ на физическую нагрузку является в настоящее время наиболее распространенным функциональным методом обследования пациентов с ИБС. Однако недавние исследования показали, что только у 35% пациентов, которым проводилась нагрузочная проба с регистрацией ЭКГ, можно было интерпретировать результаты теста. Эхокардиография является наиболее широко используемым методом для изучения структуры и функции сердца. Возникновение нарушений региональной сократимости во время проведения нагрузочной пробы считается одним из наиболее специфичных признаков ишемии. Появление цифровой обработки ультразвуковых изображений и применение новых ультразвуковых датчиков позволило получать качественные изображения сердца у большинства пациентов, в том числе при проведении нагрузочных проб. Во многих работах изучалась безопасность, диагностическая и прогностическая ценность стресс-эхокардиографии (Беленков Ю.Н. с соавт. 1995; Бузиашвипи Ю.И. с соавт., 1998; Седов В.П. с соавт., 1998; MarwickT., 1992, Lowenstein J. с соавт., 1997).
Основным недостатком стресс-ЭхоКГ является отсутствие возможности количественного анализа сократимости миокарда. Остается неясным возможность измерения ФВ, скоростей трансмитрального кровотока и применения других количественных методов оценки глобальной функции левого желудочка при помощи эхокардиографии в сочетании с нагрузочными пробами. Недавно была разработана методика допплеровской визуализации тканей, которая теоретически должна компенсировать некоторые ограничения обычной стресс-ЭхоКГ, позволяя количественно измерять региональные миокардиальные скорости, как систолические, так и диастолические. Также были разработаны методы оконтуривания эндокарда в реальном масштабе времени, при помощи которых возможно получать количественную информацию о движении стенок левого желудочка. Большинство исследований, в которых изучалась возможность количественной оценки движения стенок ЛЖ, включали в себя небольшое количество пациентов и до сих пор многие вопросы остаются неясными. Исследования, в которых стресс-ЭхоКГ используется для контроля за лекарственной терапией весьма малочисленны, что обусловлено субъективностью получаемых результатов.
Таким образом, существует необходимость изучения диагностических возможностей стресс-ЭхоКГ, разработки новых методических подходов для
{ СПетеї
'чтау:;
объективизации получаемых при стресс-ЭхоКГ результатов и решения вопроса о роли стресс-ЭхоКГ в оценке эффективности терапии ИБС.
Изучить возможность применения ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для ранней диагностики ИБС и оценки эффективности проводимой терапии.
-
Изучить возможность использования динамической нагрузочной и фармакологической (добутаминовой) проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.
-
Сопоставить ценность добутаминовой и динамической нагрузочных проб в сочетании с ультразвуковой визуализацией сердца для диагностики ИБС и оценки степени поражения коронарного русла.
-
Изучить нежелательные явления, возникающие при разных видах нагрузочных проб при проведении стресс-ЭхоКГ у различных категорий пациентов.
-
Изучить возможность использования методов количественной оценки движения стенок левого желудочка для вьшвления и интерпретации нарушений локальной сократимости сердца при стресс-ЭхоКГ с добутамином для ранней диагностики ИБС, оценки функционального состояния миокарда и степени поражения коронарного русла в сопоставлении с коронароангиографией.
-
Изучить возможности использования стресс-Эхо КГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности антиангинальной терапии при проведении острых лекарственных тестов.
Разработаны принципиально новые индексы полуколичественной оценки локальной сократимости (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости - ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости - СРНС), позволяющие оценить степень распространеннности и выраженности поражения коронарного русла на основании анализа движения стенки левого желудочка при помощи ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб. Показано принципиальное значение этих индексов для стратификации пациентов по степени поражения коронарных сосудов.
Впервые проведено прямое сопоставление результатов нагрузочных тестов при проведении стресс-ЭхоКГ у лиц пожилого возраста. Было показано, что проведение стресс-ЭхоКГ у пациентов пожилого возраста с применением нагрузки на велоэргометре и/или введением добутамина является безопасным методом для диагностики ИБС и оценки функционального состояния ЛЖ.
Изучены возможности количественного анализа сократимости миокарда левого желудочка при стресс-ЭхоКГ, а также возможности применения стресс-ЭхоКГ для оценки эффективности лекарственной терапии при ИБС. На основании изучения преимуществ и недостатков различных видов нагрузочных проб, применяемых при стресс-ЭхоКГ, определена диагностическая ценность
каждого из них. Проведено прямое сопоставление динамической и фармакологической нагрузочной пробы при стресс-ЭхоКГ, оценка качества визуализации и сравнение чувствительности, специфичности и точности методов. Показана роль стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой для оценки эффективности терапии ИБС.
Впервые проведено прямое сопоставления различных методов количественной оценки сократимости миокарда левого желудочка при проведении стресс-ЭхоКГ. Изучена возможность и сопоставимость измерения систолических скоростей движения миокарда ЛЖ при помощи доплеровской визуализации тканей и автоматического цветного оконтуривания эндокарда.
Разработана методология проведения и интерпретации результатов ультразвуковой визуализации сердца в условиях нагрузочных проб для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.
Разработаны методические рекомендации, утвержденные Комитетом здравоохрвнения г. Москвы по организации проведения стресс-ЭхоКГ для раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной способности.
Показана безопасность проведения стресс-ЭхоКГ с различными видами нагрузочных проб. Установлены наиболее частые и серьезные осложнения, возникающие во время исследования.
Показана возможность безопасного проведения стресс-ЭхоКГ с динамической нагрузкой и введением добутамина у пожилых.
Предложены новые индексы (индекс распространенности нарушений сократимости - ИРНС, индекс выраженности нарушений сократимости — ИВНС, степень распространенности нарушений сократимости — СРНС), позволяющие улучшить интерпретацию результатов стресс-Эхо-КГ.
Рассчитаны затраты рабочего времени на проведение различных методов нагрузочных проб и визуализации, что необходимо для стандартизации стресс-ЭхоКГ и составления нормативных документов.
Показана возможность одновременного использования двух принципиально различающихся подходов количественной оценки движения стенок ЛЖ - допплеровской визуализации тканей и автоматического оконтуривания эндокарда при стресс-ЭхоКГ. Рассчитаны средние скорости движения стенок ЛЖ в зависимости от наличия поражения коронарных артерий.
Показана возможность использования метода стресс-Эхо-КГ для оценки эффективности антиангинальной терапии.
1. Применение стресс-ЭхоКГ для обследования пациентов с ИБС для
раннего выявления поражения миокарда и оценки его функциональной
способности обусловлено простотой выполнения, высокой диагностической
ценностью, относительной безопасностью, хорошей переносимостью и
возможностью проведения повторных исследований.
2. Методы полуколичественного анализа локальной сократимости миокарда,
разработанные автором, позволяют более точно характеризовать
распространенность и выраженность нарушений кинетики стенок ЛЖ.
-
Полуколичественный анализ сократимости при интерпретации результатов стресс-ЭхоКГ может включать в себя помимо расчета индекса локальной сократимости оценку локализации, выраженности и распространенности нарушений сократимости. Изучение количественных показателей, характеризующих сократимость миокарда ЛЖ у больных ИБС при проведении стресс-ЭхоКГ, позволяет более объективно оценить кинетику стенок, и с высокой точностью характеризовать ее на всех этапах исследования.
-
Использование допплеровской визуализации тканей и цветового автоматического оконтуривания границ эндокарда позволяют объективизировать результаты стресс-ЭхоКГ.
-
На основании результатов стресс-Эхо КГ возможно изучать эффективность лечения пациентов с ИБС и проводить подбор оптимальной терапии.
Материалы диссертации были доложены на 3-ем съезде Российской
ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (10.1999), 4
научно-практической конференции «Неинвазивное мониторирование состояния
сердечно-сосудистой системы в клинической практике (03.2002), II
Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (04.2000), VI и VII Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (04.1999; 04.2000)
По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
СТРУКТУРА РАБОТЫ
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")