Содержание к диссертации
Список сокращений 4
Введение 7
Глава 1. Обзор литературы 13
Роль вегетативных нарушений в патогенезе артериальной гипертонии... 13
Особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией 22
1.3. Взаимосвязи структурно-функциональных характеристик левого
желудочка и показателей вариабельности сердечного ритма у больных
артериальной гипертонией 26
1.4. Состояние микроциркуляции при артериальной гипертонии: связь с
наличием гипертрофии левого желудочка, показателями вариабельности
сердечного ритма, систолической, диастолической функции левого
желудочка 33
1.5. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и агонистов
имидазолиновых рецепторов на вариабельность сердечного ритма у больных
артериальной гипертонией 40
Глава 2. Объект и методы исследования 46
Дизайн исследования 46
Характеристика методов исследования 49
Характеристика исследованных больных 56
Методы математической обработки результатов исследования 57
Глава 3. Результаты собственных исследований 59
Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными типами геометрии левого желудочка 59
Структурное и функциональное состояние миокарда левого желудочка и взаимосвязи его показателей с показателями вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией 71
3.3. Состояние микроциркуляции и взаимосвязи ее показателей с показателями вариабельности сердечного ритма, структурного и функционального состояния миокарда левого желудочка у больных
артериальной гипертонией 80
Глава 4. Результаты исследования влияния на вариабельность сердечного ритма гипотензивных препаратов у больных артериальной гипертонией: агониста имидазолиновых рецепторов (рилменидина), ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента (диротона) 88
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 103
Заключение 117
Выводы 120
Практические рекомендации 121
Список литературы 123
Приложения 142
4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастолическое артериальное давление ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка и АПФ - ингибитор ангиотензинпревращающего фермента ИКДО - индекс конечного диастолического объема ИКСО - индекс конечного систолического объема ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ - индекс массы тела КБ - конъюнктивальная биомикроскопия КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка КДО - конечный диастолический объем КИ - конъюнктивальный индекс КСО - конечный систолический объем ЛЖ - левый желудочек ЛП - левое предсердие ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка МОК - минутный объем кровообращения МЦ - микроциркуляция НА - норадреналин
НГЛЖ - нормальная геометрия левого желудочка ОМС (ТР) - общая мощность спектра ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов ОТС ЛЖ - относительная толщина стенок левого желудочка РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система
5 РГ - ритмограмма
САД - систолическое артериальное давление САС - симпатоадреналовая система СВИ - симпатовагальный индекс СИ - систолический индекс СНС - симпатическая нервная система ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка УИ - ударный индекс УО - ударный объем ФВ - фракция выброса ЧСС - частота сердечных сокращений ЭГЛЖ - эксцентрическая гипертрофия левого желудочка А - максимальная скорость кровотока во время систолы левого предсердия DT - время замедления раннего диастолического наполнения Е - максимальная скорость кровотока в фазу быстрого наполнения левого желудочка
Е/А - отношение скорости раннего диастолического наполнения к максимальной скорости кровотока во время систолы левого предсердия HP norm. - мощность в диапазоне высоких частот, выраженная в нормализованных единицах
HF% - удельная мощность высокочастотных колебаний
HF - мощность колебаний длительности интервалов RR в диапазоне высоких частот
IVRT - время изоволюмического расслабления миокарда LF - мощность в диапазоне низких частот
LF norm. - мощность в диапазоне низких частот, выраженная в нормализованных единицах LF% - удельная мощность низкочастотных колебаний
LF/HF - отношение мощности в диапазоне низких частот к мощности в
диапазоне высоких частот
pNN 50% - процент последовательных интервалов NN, различие между
которыми превышает 50 мс
RMSSD - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин
последовательных пар интервалов NN
RR max - наибольшее значение расстояния между комплексами RR
RR min - наименьшее значение расстояния между комплексами RR
RRNN - среднее значение всех синусовых интервалов в выборке
A%S - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в
систолу левого желудочка
SDNN - стандартное отклонение длительности интервалов между
синусовыми сокращениями
VLF - мощность в диапазоне очень низких частот
VLF% - удельная мощность колебаний очень низкой частоты
Введение к работе
Артериальная гипертония (АГ) в России приобрела характер эпидемии. Эффективность лечения больных АГ остается недостаточной. Отмечается рост числа осложнений со стороны органов-мишеней АГ [19].
Дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) является важным механизмом формирования АГ и ее осложнений. По данным Фремингемского исследования, снижение вариабельности сердечного ритма (ВСР) повышает риск развития АГ. ВСР - маркер вегетативной активности. За последние два десятилетия были обнаружены существенные взаимосвязи между ВНС и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Результаты работы M.Wolf (1978) [162], проведение мультицентрового постинфарктного исследования в 1987 году привели к открытию того факта, что снижение показателей ВСР является предиктором внезапной смерти после острого инфаркта миокарда. Это вызвало повышенный интерес к анализу ВСР и при других заболеваниях, в том числе при АГ [11, 32, 65, 111, 145, 146]. Опубликованы результаты пятилетнего крупномасштабного исследования японских ученых, которое продемонстрировало связь снижения показателей ВСР и риска внезапной смерти при АГ [115]. Снижение ВСР при АГ отмечено во многих работах [5, 15, 26, 29, 31, 34, 35, 40, 86, 112].
Исследование ВСР позволяет оценить состояние различных звеньев нейрогуморальной регуляции больного АГ. Привлекает высокая чувствительность этого методического подхода к изменениям функционального состояния, которые невозможно выявить другими лабораторно-инструментальными методами [6]. В большинстве работ по изучению ВСР при АГ применялся метод временного анализа. Однако использование спектрального анализа ВСР также позволяет оценить нарушения нейрорвегетативной регуляции кровообращения [5, 34, 57, 144].
Нарушение функционирования центральной и ВНС, наряду с наследственностью и эндокринно-метаболическим дисбалансом является важным фактором закрепления АГ [3]. В связи с этим изучение ВСР и выявление специфических патофизиологических механизмов, влияющих на вегетативный статус больных АГ, является важной областью исследований. Несмотря на большое число работ по изучению ВСР у больных АГ, результаты исследований носят противоречивый характер. Так, по мнению одних авторов различий ВСР у больных АГ I и II стадии и практически здоровых лиц не существует [44, 74, 135]. Исследования же В.А. Миронова (1999) [32] показали наличие отличий показателей ВСР не только между больными АГ и здоровыми лицами, но и между пациентами I и II стадиями заболевания. Кроме того, к настоящему времени недостаточно внимания уделено изучению очень низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма (волнам VLF), не определено клиническое значение этих волн у больных АГ.
Для лучшего понимания патофизиологических механизмов регуляции сердечного ритма и подбора эффективной терапии при АГ требует изучения вопрос о возможной взаимосвязи ВСР с функциональным состоянием миокарда левого желудочка (ЛЖ) и показателями микроциркуляции (МЦ).
Несмотря на широкий спектр высокоэффективных антигипертензивных средств, все еще остаются высокими риск развития сердечно-сосудистых осложнений и показатели смертности у больных АГ [37]. Известно, что продолжительность жизни у нелеченных больных с АГ меньше, чем у лиц с нормальным артериальным давлением (АД) [21]. В этой связи оптимизация индивидуального подбора эффективного гипотензивного препарата больным АГ является важной задачей, и тесно связанной с проблемой ВСР. В последние годы нашли широкое применение ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) благодаря своей эффективности, хорошей переносимости, протективным свойствам в
9 отношении органов-мишеней [32, 42, 53, 59, 98, 121, 133]. Все больший интерес вызывает у исследователей изучение влияния новой группы гипотензивных препаратов - агонистов имидазолиновых рецепторов, оказывающих симпатолитическое действие [7, 37, 56].
В настоящее время накоплена информация относительно изменения ВСР при применении гипотензивных средств из группы иАПФ [8, 32, 34, 43, 53, 121, 133]. Причем у авторов нет единого мнения по поводу влияния иАПФ на ВСР. В доступной литературе обнаружено несколько работ, где оценивалось влияние агонистов имидазолиновых рецепторов на ВСР, в частности, рилменидина в острой пробе [1, 62]. Но важным является провести оценку влияния рилменидина на ВСР и при длительной терапии. Сравнительная оценка влияния изучаемых препаратов на ВСР позволит определить рекомендации на лечение лизиноприлом и рилменидином и установить критерии эффективности проводимой терапии. Цель исследования: изучить особенности вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией I - II стадией заболевания в зависимости от структурно-функциональных характеристик миокарда левого желудочка и состояния микроциркуляции, оценить возможности методов анализа вариабельности сердечного ритма для контроля эффективности гипотензивной терапии.
Задачи
Выявить особенности временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными типами геометрии левого желудочка.
Определить взаимосвязи между показателями структурно-фунционального состояния миокарда левого желудочка и показателями вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией I - II стадией заболевания.
Выявить взаимосвязи показателей микроциркуляции с вариабельностью сердечного ритма и структурно-функциональным состоянием левого желудочка у больных артериальной гипертонией.
Исследовать динамику вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией I—II стадией заболевания при лечении ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом и агонистом имидазолиновых рецепторов рилменидином. Оценить возможности использования анализа вариабельности сердечного ритма для контроля эффективности гипотензивной терапии.
Новизна исследования Получены новые данные об изменениях вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными типами геометрии левого желудочка. Установлены достоверные связи между типами геометрии миокарда левого желудочка и мощностью волн очень низкой частоты: концентрическая модель сопряжена с высокими значениями мощности данных волн, а эксцентрическая гипертрофия левого желудочка - с низкими значениями. Выявлены взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с показателями функционального состояния миокарда левого желудочка, микроциркуляции и с клиническими данными на основе применения комплексного обследования. Установлено, что у пациентов с высокой мощностью волн очень низкой частоты на фоне концентрической гипертрофии левого желудочка по сравнению с больными, имеющими низкие значения данного показателя, более выражены нарушения диастолической функции левого желудочка. Получено, что увеличение индекса массы миокарда левого желудочка и снижение его систолической функции у больных артериальной гипертонией сопряжено с сосудистыми нарушениями системы микроциркуляции на фоне уменьшения вегетативных влияний и увеличения гуморальных. Впервые изучено влияние на показатели вариабельности сердечного ритма агониста имидазолиновых рецепторов
рилменидина в сравнении с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента лизиноприлом у больных артериальной гипертонией I - II стадии заболевания при длительной терапии.
Практическая значимость Полученные результаты позволяют расширить существующие представления о вариабельности сердечного ритма у больных артериальной гипертонией с различными типами геометрии левого желудочка. Выявленные взаимосвязи показателей вариабельности сердечного ритма с клиническими данными, показателями структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и микроциркуляции обосновывают необходимость проведения терапевтами, врачами общей практики комплексного обследования больного артериальной гипертонией для выбора адекватной терапии. Доказано, что учет показателей комплексного анализа вариабельности сердечного ритма может служить терапевтам дополнительным критерием при подборе гипотензивной терапии больным артериальной гипертонией и оценке ее эффективности.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных артериальной гипертонией с разными типами геометрии левого желудочка существуют отличия показателей временного и спектрального анализа вариабельности сердечного ритма.
Вариабельность сердечного ритма у больных артериальной гипертонией ассоциирована с нарушением систолической и диастолической функции левого желудочка и изменениями в системе микроциркуляции.
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма в ходе лечения препаратами лизиноприлом и рилменидином отражает эффективность гипотензивной терапии у больных артериальной гипертонией.
^
12 Апробация работы
Материалы диссертации доложены: на конференции кардиологов «Опыт применения агонистов имидозалиновых рецепторов в лечении артериальной гипертонии» (Архангельск, 2003); на городской конференции «Проблемы артериальной гипертонии» (Северодвинск, 2003); на семинаре «Лечение гипертонической болезни» (Северодвинск, 2003); на городской конференции «Диагностика и лечение гипертонической болезни» (Новодвинск, 2004); на конференции «Симпатическая нервная система и артериальная гипертония» (Архангельск, 2005); на городской конференции «Микроциркуляция и гипертоническая болезнь» (Северодвинск, 2006).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 7 научных работ, в том числе методические рекомендации.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, 4 приложений. Работа иллюстрирована 24 таблицами, 21 рисунком, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 170 источников, из них 59 отечественных и 111 зарубежных авторов.
