Введение к работе
з Актуальность темы
Ревматоидный артрит (РА) является хроническим прогрессирующим аутоиммунным заболеванием, характеризующимся вовлечением в патологический процесс периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений Распространенность РА в популяции колеблется от 0,5 до 1% случаев, а в структуре ревматических заболеваний он встречается у 10% больных. Ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,05% Женщины болеют значительно чаще, чем мужчины (соотношение 3 1) (Мазуров В И, 2005, Bertele V et al, 2007, Yamaguchi Y and Yamamoto К, 2007)
В связи с неуклонно прогрессирующим течением РА приводит к быстрому снижению функциональной способности суставов и, следовательно, ранней инвалидизации больных (Keystone Е, 2006)
При неадекватном лечении средняя продолжительность жизни больных РА существенно снижается по сравнению с данным показателем в общей популяции (Singer R В, 2003; Wolfe F et al, 2004) Данные проспективного наблюдения свидетельствуют о том, что продолжительность жизни при ревматоидном артрите уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин (Gremilhon R В , 1998)
Основным методом лечения РА является базисная терапия (БТ), основанная на использовании длительно действующих антиревматических препаратов, позволяющих замедлить темпы прогрессирования деструкции суставов и системных проявлений заболевания
Вместе с тем, результаты современной БТ пока не могут быть признаны удовлетворительными Установлено, что даже в случае клинической эффективности БТ новые эрозии в суставах формируются в течение года у 30% больных РА, а через 5 лет более 50% больных РА становятся инвалидами (Dixey J et al, 2004, Ishiguro N., 2007)
Следует отметить, что большинство применяемых базисных препаратов обладают целым рядом побочных эффектов, ограничивающих длительное их использование в комплексной терапии РА К существенным недостаткам
традиционных схем лечения этого заболевания относят и медленное наступление терапевтического эффекта, который наблюдается в среднем не ранее чем через 3-4 месяца от начала терапии (Насонова В А, Насонов Е Л, 2003)
В настоящее время предпринимаются попытки совершенствования классических схем базисной терапии, а также внедрения новых базисных средств -ингибиторов фактора некроза опухоли-а (инфликсимаб, этанерсепт), антагониста интерлейкина-1 (анакинра) и др Продолжается поиск наиболее эффективных схем комбинированной терапии, основанных на сочетанном использовании базисных препаратов разных фармакологических групп
Перспективным вариантом повышения эффективности лечения РА является интенсификация иммуносупрессивной терапии, которая включает назначение высоких доз глюкокортикоидов и цитостатических иммунодепрессантов, что позволяет в короткие сроки существенно снижать активность иммуновоспалительного процесса и чаще достигать ремиссию заболевания (Мазуров ВИ, 2005) Однако требуют дальнейшего исследования и уточнения вопросы, связанные с показаниями к интенсификации лечения РА и выбором адекватных схем терапии, а также прогнозирования возможных побочных эффектов при их применении
Целью работы явилось изучение влияния пульс-терапии цитостатиками и глюкокортикоидами на клинико-лабораторную активность ревматоидного артрита и , показатели качества жизни больных.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
Изучить клинико-лабораторные показатели активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом, получивших пульс-терапию метотрексатом и дексаметазоном
Оценить влияние пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном на клинико-лабораторные показатели активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом
Провести сравнительное исследование влияния различных схем интенсификации лечения ревматоидного артрита на показатели клинико-
лабораторной активности заболевания и качество жизни у больных ревматоидным артритом
Изучить частоту и структуру побочных эффектов, развивающихся у больных ревматоидным артритом на фоне применения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном, а также на фоне проведения стандартной базисной терапии метотрексатом
Разработать показания к назначению больным ревматоидным артритом пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном Научная новизна
Определено, что применение пульс-терапии как метотрексатом в сочетании с дексаметазоном, так и циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном через 1 месяц сопровождается значимым снижением клинико-лабораторных показателей активности ревматоидного артрита
Показано, что на фоне интенсификации лечения ревматоидного артрита с применением метотрексата у больных с высокой активностью заболевания через 6 месяцев выявляется более значимое снижение показателей иммуновоспалительного процесса, чем у пациентов, получивших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном
Впервые установлено, что использование пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном ведет к более значимому улучшению течения ревматоидного артрита согласно критериям Американской коллегии ревматологов, а также повышению качества жизни больных по сравнению с применением пульс-терапии циклофосфаном и метилпреднизолоном Выявлены обратные корреляционные взаимосвязи между клинико-лабораторными показателями активности ревматоидного артрита и качеством жизни больных с данным заболеванием
В результате проведенного исследования установлено, что под влиянием пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном у больных с длительностью ревматоидного артрита менее 1 года отмечается более выраженное
6 снижение показателей клинико-лабораторной активности заболевания, чем у больных с длительностью заболевания более 2 лет
Практическая значимость работы
Применение программ интенсификации лечения ревматоидного артрита более эффективно у больных с высокой клинико-лабораторной активностью заболевания и длительностью заболевания до одного года Показано, что пульс-терапия метотрексатом и дексаметазоном оказывает более выраженное и длительное подавление активности иммуновоспалительного процесса и улучшение качества жизни больных, чем пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном Прогностически неблагоприятными факторами течения ревматоидного артрита является отсутствие снижения титров ревматоидного фактора и антикератиновых антител, а также нарастание титров антиперинуклеарного фактора на фоне интенсификации терапии Разработаны показания и противопоказания для назначения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1 Применение пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном ведет к более значимому и продолжительному снижению клинико-лабораторных показателей активности у больных ревматоидным артритом по сравнению с группой пациентов, получивших пульс-терапию циклофосфаном и метилпреднизолоном
2. Использование пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном сопровождается более выраженным и продолжительным улучшением показателей качества жизни больных ревматоидным артритом, чем применение пульс-терапии циклофосфаном в сочетании с метилпреднизолоном
Пульс-терапия метотрексатом и дексаметазоном ведет к более значимому и продолжительному снижению клинико-лабораторных показателей активности ревматоидного артрита у больных с длительностью заболевания до одного года, чем у больных с длительностью заболевания более 2 лет
Побочные эффекты, развивающиеся на фоне применения в лечении ревматоидного артрита пульс-терапии метотрексатом в сочетании с дексаметазоном,
а также метотрексата в качестве стандартной базисной терапии, по частоте и степени тяжести существенно не различаются
Личный вклад автора в проведенное исследование
Личное участие автора в исследовании заключалось в непосредственном отборе и клиническом обследовании больных, определении тактики ведения больных, проведении пульс-терапии цитостатиками и глюкокортикоидами, а также статистической обработке материала и анализе результатов исследования
Реализация работы
Показания и противопоказания к проведению, а также схема применения пульс-терапии метотрексатом и дексаметазоном в комплексном лечении ревматоидного артрита используются в практической работе отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы, ревматологического отделения ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», в учебном процессе кафедры терапии №1 им ЭЭЭйхвальда с курсом ревматологии ГОУ ДПО СПбМАПО
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены на Четвертой Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии (Великий Новгород, 6-7 сентября 2004 года), Четвертом съезде ревматологов России (Казань, 23-26 мая 2005 года), Пятой Региональной Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 15-16 сентября 2005года), Всеармейской научно-практической конференции (Санкт-Петербург, 27-28 октября 2005 года)
Объем и структура работы
Диссертация выполнена на 145 страницах машинописного текста Включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, две главы собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы Работа иллюстрирована 28 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель включает 209 источников (30 отечественных и 179 иностранных)
Публикации.
По теме диссертационного исследования опубликовано 7 печатных работ
