Введение к работе
Актуальность темы. 16 июня 1984 года в журнале “The Lancet” появилась статья Barry J. Marshall и J. Robin Warren, которая называлась «Неиндентифицированные изогнутые бактерии в желудке пациентов с гастритом и язвенной болезнью». В этой статье авторы описали грамотрицательную бактерию, предположительно из рода Campylobacter, которая почти всегда присутствовала в желудке пациентов с хроническим гастритом или язвенной болезнью (из 100 пациентов она была обнаружена у 58 человек). С этого момента началось полномасштабное изучение этого микроорганизма и его роли в развитии патологий желудочно-кишечного тракта. Практическим результатом этих исследований стало внедрение в клиническую практику комбинированной эрадикационной антигеликобактерной терапии, состоящей из антибактериальных препаратов и препарата, подавляющего секрецию соляной кислоты в желудке. Применение этой лечебной схемы для пациентов с язвенной болезнью, хроническим атрофическим гастритом позволило добиться устойчивой ремиссии заболевания и предотвращения развития тяжелых осложнений. С каждым годом проводимых исследований этой инфекции происходит уточнение показаний к назначению эрадикационной терапии. Вместе с тем, при ряде заболеваний стратегия лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта еще окончательно не определена. В настоящее время довольно значительную группу составляют пациенты, получающие заместительную почечную терапию (ЗПТ) хроническим гемодиализом. Обнаружение в этой группе пациентов эрозивно-язвенных поражений слизистой гастродуоденальной области не является редкой находкой. Однако консервативное лечение патологии гастродуоденальной области у таких пациентов основывается на назначении антисекреторных препаратов группы ингибиторов протонного насоса, поскольку роль инфекции H. pylori в развитии этих поражений остается неуточненной. В целом, патогенез изменений желудочно-кишечного тракта при терминальной почечной недостаточности (ТПН) остается неясным. Существует мнение [Лью С.К. и др., 2003], что, по-видимому, в патогенезе уремических гастродуоденальных повреждений ни инфекция H. pylori, ни развивающаяся при этом состоянии гипергастринемия, ни гиперацидность не играют решающей роли. Кроме того, применение высоких доз антибактериальных препаратов у пациентов на хроническом гемодиализе всегда рискованно из-за роста побочных эффектов. Изучение инфекции H. pylori у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) 5 стадии, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, представляет интерес и с теоретических позиций. Исследование жизнедеятельности этой бактерии, обладающей высокой уреазной активностью, в среде, насыщенной мочевиной, позволит глубже понять особенности этого микроорганизма. Так, благодаря присутствию высоких концентраций мочевины в желудочном содержимом и бактериальной уреазы будет происходить избыточное образование ионов аммония, которые играют самостоятельную роль в повреждении слизистой оболочки [Murakami M. et al., 1990]. Можно предположить, что проведение эрадикационной терапии позволит снизить концентрацию токсичных ионов аммония в просвете желудка, тем самым тормозя развитие патологического процесса. Патогенез поражений слизистой гастродуоденальной области при ТПН, очевидно, не будет ограничиваться одним инфекционным фактором. Патофизиологические изменения в организме при этом состоянии, влияние самой процедуры регулярного гемодиализа, возрастающая роль стрессового фактора у этой группы пациентов будут, вероятно, играть самостоятельную роль в патогенезе поражений гастродуоденальной области.
В целом, изучение роли H. pylori в патогенезе гастродуоденальной патологии пациентов с ХБП 5 стадии позволит однозначно решить вопрос о целесообразности проведения эрадикационной схемы лечения, что вместе с применением новых малотоксичных антибактериальных препаратов даст возможность повысить качество жизни этой группы пациентов и снизить риск развития опасных для жизни осложнений.
Цель исследования. Целью настоящей работы является изучение роли бактерий H. pylori, колонизирующих слизистую оболочку желудка, в развитии патологических изменений гастродуоденального отдела желудочно-кишечного тракта больных с ХБП 5 стадии, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
Задачи исследования
1. Оценить распространенность инфекции H. pylori у больных на хроническом гемодиализе по сравнению с пациентами контрольной группы без патологии почек.
2. Изучить диагностическую ценность быстрого уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции H. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии на хроническом гемодиализе.
3. Оценить роль инфекции H. pylori в развитии эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов на хроническом гемодиализе.
4. Изучить факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом.
Научная новизна. Впервые показана статистически достоверная связь инфекции H. pylori с развитием эрозивно-язвенных изменений гастродуоденальной области у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом. По результатам настоящей работы впервые выявлено, что присутствие H. pylori в антральном отделе желудка пациентов с ХБП 5 стадии значимо влияет на структуру эрозивно-язвенных поражений желудка в сторону её утяжеления, тогда как в отношении двенадцатиперстной кишки эти влияния не обнаружились. У пациентов с ХБП 5 стадии впервые отмечена обратная зависимость между титрами антител к токсин-ассоциированному белку H. pylori и появлением эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области, а также показана корреляция этого показателя с показателями обмена железа и выраженностью вторичного гиперпаратиреоза. Впервые установлены факторы, влияющие на развитие эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области у пациентов с ХБП 5 стадии. Это наличие отягощенной по заболеваниям желудка наследственности, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность H. pylori антрального отдела желудка и повышенная концентрация паратиреоидного гормона крови.
Практическая значимость работы. По результатам проведенного исследования показана низкая диагностическая ценность быстрого уреазного теста и серологического метода диагностики инфекции H. pylori у пациентов с ХБП 5 стадии. Оба этих метода давали большое количество ложноположительных результатов. У пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, отмечен рост устойчивости выделяемых изолятов H. pylori к кларитромицину и азитромицину по сравнению с контрольной группой, что значимо при проведении эрадикационной терапии этой группе пациентов. Наконец, однозначно показано влияние инфекции H. pylori на формирование эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта у пациентов с ХБП 5 стадии, что делает целесообразным назначение этим пациентам эрадикационной антигеликобактерной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Инфицированность H. pylori пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, снижена по сравнению с пациентами, не имеющими ХБП.
2. Инфекция H. pylori у пациентов, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, участвует в развитии эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной области желудочно-кишечного тракта.
3. В развитии поражений гастродуоденальной области у пациентов с ТПН, получающих ЗПТ хроническим гемодиализом, играют роль следующие факторы: отягощенная по заболеваниям желудка наследственность, длительность хронического гемодиализа свыше 30 месяцев, подтвержденная бактериологическим методом инфицированность H. pylori и высокие концентрации паратиреоидного гормона крови.
Личный вклад автора. Автором проведено обследование 112 пациентов. Участие в эндоскопическом исследовании верхних отделов желудочно-кишечного тракта заключалось в сборе биопсийного материала, выполнении уреазного теста. Осуществлен анализ полученных клинико-лабораторных данных, данных инструментальных методов исследований. С помощью статистического анализа данных произведена объективизация сделанных выводов.
Реализация и апробация работы. Результаты настоящего исследования представлялись на Всероссийской медико-биологическая конференции молодых исследователей «Человек и его здоровье», проводимой в Санкт-Петербургском государственном университете в 2006, 2007 и 2008 годах, на Международном Славяно-Балтийском научном форуме "Санкт-Петербург – Гастро-2007" и "Санкт-Петербург – Гастро-2008", на научно-практической конференции «Внутренние болезни – интегральная дисциплина современной медицины», посвященной 10-летию кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ в 2007 году, на международном конгрессе Европейской ассоциации по изучению заболеваний почек и Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA) в Стокгольме в 2008 году. Всего по теме диссертации опубликовано 9 работ. Результаты исследования внедрены в лечебную и научную работу кафедры терапии медицинского факультета СПбГУ, в практическую работу отделений диализных методов лечения городской больницы №31, отделения гемодиализа городской больницы №26 и Международного Диализного Центра при городской больнице №4.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, собственных результатов, представленных в 9 разделах, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 15 таблицами, 13 рисунками. Библиографический список литературы содержит 150 источников, из которых 29 отечественных и 121 зарубежных.
