Введение к работе
Актуальность темы. Лидерство ишемической болезни сердца (ИБС) в общей структуре смертности в России в настоящее время, а также тенденция к росту этого показателя в последние годы резко контрастируют с тенденцией к снижению заболеваемости и смертности от ИБС в других странах (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2002, Pitt В., Remme W., 2004). Данный «российский феномен» имеет тяжелые социальные последствия для страны, поскольку от ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) в преобладающем проценте случаев умирают мужчины работоспособного возраста.
Если в первые сутки после ИМ ведущими причинами смерти больных являются нарушения ритма сердца и острая сердечная недостаточность, то в поздний постинфарктный период главной причиной летальных исходов становится хроническая сердечная недостаточность (ХСН) (Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Ключников И.В. и др., 2004). Несмотря на большое число средств лечения ХСН, это заболевание было и остается фатальным, лимитирующим продолжительность жизни больных в среднем тремя годами (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Скворцов А.А., 2004). Патогенез ХСН при ИБС имеет целый ряд характерных черт. Основной из них является негомогенность миокарда ЛЖ, в котором соседствуют сегменты здорового, рубцового и потенциально жизнеспособного миокарда (Васюк Ю.А., Хадзегова А.Б., Ющук Е.Н. и др., 2001). «Оглушенный» и гибернирующий миокард обратимо выключены из сократительной функции левого желудочка и функциональная реабилитация участков потенциально жизнеспособного миокарда представляется перспективным методом лечения ХСН при ИБС (Саидова М.А., 1999; Mor-Avi V.; Spencer К.; Gorcsan J., 2000).
Так как в основе оглушения и гибернации миокарда при ИБС лежат ишемические механизмы (Бушмелев А.С., 2003; Васюк Ю.А., Абакумов Ю.Е., Тимоничев Н.В. и др., 2003), использование противоише-мических средств должно сопровождаться коррекцией дисфункции ЛЖ и снижением проявлений ХСН. Эффективность бета-адреноблокаторов при ХСН убедительно показана в крупномасштабном международном контролируемом исследовании COPERNICUS. Перспективным является использование для лечения ХСН ишемического генеза препаратов с ци-топротективным противоишемическим действием, к которым относится 3-КАТ ингибитор триметазидин. Противоишемическая активность три-метазидина была доказана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противо-ишемических препаратов с гемодинамическим механизмом действия, а также с результатами интервенционных методов лечении ИБС.
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ f
БИБЛИОТЕКА СПе О»
Если противоишемические свойства триметазидина эксплуатируются для лечения ИБС уже более трех десятилетий, то его эффективность при лечении ХСН еще не доказана. Многие патогенетические механизмы влияния триметазидина на формирование ХСН при ИБС требуют тщательного изучения. В связи с вышеизложенным, исследование эффективности триметазидина на прогрессирование ХСН при ИБС и определение конкретных механизмов его влияния на дисфункцию левого желудочка (ЛЖ) при ИБС в настоящий момент актуально и теоретически обоснованно.
Цель работы: оценить раздельный вклад сегментов с различной степенью ишемической систолической дисфункции, в развитие глобальной диастолической дисфункции ЛЖ и возможности её коррекции мио-кардиальным цитопротектором Т у больных ИБС после перенесенного ИМ.
Для реализации указанной цели были поставлены следующие за-дачи:
-
Оценить морфофункциональное состояние ЛЖ и толерантность к физической нагрузке у больных после перенесенного ИМ.
-
Доказать роль ишемии в развитии диастолической дисфункции (ДДФ) миокарда ЛЖ у больных ИБС после перенесенного ИМ.
-
Дать количественную оценку региональной диастолической и систолической функции в сегментах рубцово-измененного, ишемизиро-ванного и гибернирующего миокарда после перенесенного ИМ.
-
Оценить вклад ишемизированного и гибернирующего миокарда в глобальную систолическую и диастолическую функцию ЛЖ у больных после перенесенного ИМ.
-
Оценить влияние миокардиального цитопротектора Т на морфофункциональное состояние миокарда ЛЖ у больных после перенесенного ИМ.
Научная новизна исследования.
В работе впервые произведена оценка раздельного вклада гибернирующего, ишемизированного и рубцово-измененного миокарда в патогенез диастолической дисфункции ЛЖ.
В работе впервые доказана значимость и необходимость исследования как регионарной систолической, так и диастолической функции ЛЖ для своевременной диагностики ХСН, существенной объективизации клинических данных и назначения наиболее эффективной терапии.
В работе впервые установлено, что состояние глобальной диастолической функции ЛЖ зависит от распространенности и выраженности региональной диастолической дисфункции (ДДФ) ишемизированных сегментов миокарда.
, - . .,i
В работе доказано, что применение Т ведет к уменьшению количества ишемизированных сегментов миокарда ЛЖ и нормализации региональной функции сокращения и расслабления.
В работе впервые произведена оценка вклада гибернирующего миокарда в патогенез систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ.
Установлено, что гибернирующий миокард наиболее чувствителен к миокардиальной цитопротекции Т и восстановление его функции сопровождается улучшением не только глобальной систолической, но и диастолической функции ЛЖ у больных ИБС.
Практическая значимость.
В диссертационной работе показана информативность стресс-эхокардиографии с добутамином в сочетании с тканевой допплерэхо-кардиографией для анализа резервных возможностей и оценки состояния региональной систолической и диастолической функций миокарда ЛЖ..
Доказана клиническая эффективность применения миокардиаль-ного цитопротектора Т для коррекции как систолической, так и диастолической дисфункции ЛЖ, вызванных ишемией миокарда.
В работе доказана необходимость дифференцированого подхода к лечению ХСН у больных после перенесенного ИМ с учетом удельного веса сегментов миокарда с обратимой дисфункцией, требующих применения цитопротекторов.
Положения выносимые на защиту:
-
У больных ИБС после перенесенного ИМ наибольший вклад в формирование глобальной ДДФ ЛЖ вносят сегменты с акинетичным и гибернирующим миокардом, обладающие наибольшей степенью регионарной ДДФ.
-
Т, воздействуя на энергетические процессы в кардиомиоцитах, способен восстанавливать глобальную систолическую и диастолическую функции миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
-
Улучшение глобальной ДФ после лечения Т вызвано уменьшением общего количества ишемизированных сегментов, среди которых особое значение имеют сегменты с гибернирующим миокардом, наиболее чувствительным к метаболической терапии.
-
Больным с постинфарктным кардиосклерозом при выявлении систолической или диастолической дисфункции миокарда, и особенно, при наличии гибернирующего миокарда показана метаболическая терапия Т, наряду со стандартной терапией.
Апробация диссертационного материала
Результаты работы внедрены в практику кардиоревматологическо-го отделения Ростовского государственного медицинского университета. Основные материалы диссертации доложены на заседаниях кафедры внутренних болезней №2, кафедры кардиологии и функциональной диагностики ФПК и 111111 РостГМУ. Материалы работы представлены на 55-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета, Ростов- на-Дону, 2001;2-ой Российской конференции ОССН «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности», Москва, 2001 г; VII Международной конференции «Современное состояние методов неинва-зивной диагностики в медицине. Ангиодоп-2001», Сочи, 2001; Областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии», Ростов-на-Дону, 2001; 2-ом Съезде кардиологов Юга России, Ростов-на-Дону, 2002; 56-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета, Ростов-на-Дону, 2002.
Объем и структура работы.
Диссертационное исследование изложено на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, списка литературы и условных сокращений. Структура исследования обусловлена поставленными задачами. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 15 рисунками. Список литературы содержит 165 источников, в том числе 113 зарубежных авторов.
