Содержание к диссертации
Введение
Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10-39
1.1 Современные представления о сроках стационарного лечения больных инфарктом миокарда 10-15
1.2. Влияние физических тренировок на основные клинико-функциональные характеристики больных инфарктом миокарда 15-25
1.3. Виды физических тренировок, используемых у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями 25-28
1.4. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, тяжелых функциональных классов 28-31
1.5. Современные представления о выборе интенсивности физических тренировок 31-39
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 40-53
2.1. Клиническая характеристика больных 40-42
2.2. Методы исследования 43-53
2.2.1. Методика суточного мониторирования электрокардиографии (по Холтеру) 43
2.2.2. Оценка вариабельности ритма сердца 44-46
2.2.3. Сигнал-усредненная ЭКГ 46
2.2.4. Методика измерения продолжительности интервала Q-T и его дисперсии 46-47
2.2.5. Методика ВЭМ 47
2.2.6. Методика эхокардиографии 48-50
2.2.7. Методика определения качества жизни 50-51
2.2.8.Методика проведения ТШХ 51
2.2.9. Методика велотренировок 52-53
2.3. Статистическая обработка материала 53
Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 54-96
3.1. Динамика клинико-функциональных характеристик у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации 54-65
3.2. Динамика показателей постинфарктного ремоделирования у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации 65-70
3.3. Динамика вариабельности ритма сердца у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации 71-79
3.4. Динамика показателей замедленной желудочковой активности и дисперсии интервала Q-T у пациентов ИМ с различными видами реабилитации 79-86
3.5. Динамика качества жизни у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации 87-89
3.6. Динамика ФВ ЛЖ, проаритмического статуса и качества жизни у пациентов, перенесших ИМ, занимающихся физической реабилитацией в течение года и пациентов, не занимающихся
физической реабилитацией 90-96
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 97-107
ВЫВОДЫ 108-109
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 109
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 110-129
- Современные представления о сроках стационарного лечения больных инфарктом миокарда
- Влияние физических тренировок на основные клинико-функциональные характеристики больных инфарктом миокарда
- Клиническая характеристика больных
- Динамика клинико-функциональных характеристик у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и связанная с ней внезапная сердечная смертность остаются одной из важных проблем современной кардиологии. Как известно, причиной внезапной смерти (ВС) у больных инфарктом миокарда (ИМ) являются злокачественные желудочковые нарушения ритма (ЖНР) [71, 138, 196, 223]. В настоящее время доказано, что риск ВС наиболее высок при наличии у пациента постинфарктной систолической дисфункции миокарда [33,197,248].
Долгие годы выделение группы повышенного риска возникновения ВС было ограничено, поскольку применяемые методы диагностики не всегда отражали степень риска возникновения злокачественных ЖНР [2]. На сегодняшний день доказано, что такие критерии, как снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) до уровня менее, чем 40%, низкие значения вариабельности ритма сердца (ВРС) [93], в частности, показателя SDNN, наличие поздних потенциалов желудочков (ПЖП) при анализе сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) [82, 86], а также увеличение дисперсии QT позволяют выделить группу больных с повышенным риском развития ВС и могут выступать в качестве критериев эффективности проводимых реабилитационных мероприятий [62, 93,107, 185, 197,208, 210].
Вопрос о выборе наиболее эффективного и безопасного способа профилактики и лечения жизнеопасных аритмий у данной категории больных до сих пор остается открытым [8,34,48,101,203].
Физические тренировки (ФТ) традиционно считаются важнейшим аспектом реабилитации больных, перенесших ИМ. Благоприятное влияние ФТ на сердечно-сосудистую систему (ССС) этой категории больных описано в многочисленной литературе [31, 76, 120, 136, 153]. В последние годы наблюдается тенденция к все более ранней и интенсивной физической реабилитации таких больных, а максимальный прирост толерантности к физической нагрузке (ТФН) является целью любой реабилитационной программы и главным критерием ее высокой эффективности [4, 10, 66, 87, 245].
Вместе с тем, применение ФТ у пациентов в раннем постинфарктном периоде не стало общепринятым. До сих пор существуют сомнения в отношении контингента пациентов, подлежащих физической реабилитации, не определены оптимальные сроки и продолжительность ее проведения [10, 57,64,78,115,144,181].
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка эффективности ранней физической реабилитации в снижении риска внезапной смерти у больных с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда, используя маркеры аритмогенности.
ЗАДАЧИ ИССЕДОВ АНИЯ
1. Оценить эффективность и безопасность ранней физической реабилитации велотренировками в отношении снижения степени коронарной и сердечной недостаточности, а также частоты регистрации желудочковых нарушений ритма сердца у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.
Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на процессы ремоделирования сердца у больных с постинфарктной систолической дисфункцей миокарда.
Оценить влияние ранней физической реабилитации велотренировками на показатели вариабельности ритма сердца, полученные при анализе суточной записи и коротких отрезков ЭКГ.
Определить динамику показателей реполяризации миокарда (поздних желудочковых потенциалов и дисперсии интервала QT) у пациентов, использующих велотренировки и традиционные методы реабилитации.
5. Уточнить эффективность различных по продолжительности курсов физической реабилитации у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ
Впервые проведен комплексный анализ влияния метода ранней физической реабилитации пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда на проаритмические показатели.
Показано, что применение ранней физической реабилитации, помимо безопасности для пациентов с латентной и/или умеренно выраженной постинфарктной сердечной недостаточностью (СН), способно повысить устойчивость миокарда к возникновению злокачественных ЖНР за счет увеличения ТФН, снижения симпатических и повышения парасимпатических влияний на ритм сердца, оптимизации показателей реполяризации миокарда.
С учетом известной прогностической значимости изучаемых проаритмических показателей в отношении развития ВС обоснована необходимость использования ранней физической реабилитации для снижения риска ВС у больных с постинфарктной систолической дисфункцией.
Обоснован выбор клинико-функциональных критериев, позволяющих оценивать эффективность реабилитационных мероприятий, в том числе физической реабилитации, у пациентов с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Доказано, что ВТ, проводимые пациентам с постинфарктной систолической дисфункцией миокарда в ранние сроки заболевания (начиная с 15-17 суток ИМ) в течение 3 недель, повышают ТФН, снижают выраженность проаритмических факторов и оптимизируют показатели качества жизни (КЖ). Данный режим ФТ является безопасным, однако эффективность трехнедельного курса ВТ кратковременна.
Соблюдение пациентами с постинфарктной дисфункцией миокарда режима ФТ в течение года после развития ИМ сохраняет положительные эффекты короткого курса ВТ в течение года наблюдения.
Включение метода ВТ в санаторный этап реабилитации пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда сопровождается оптимизацией вегетативной регуляции ритма сердца. Так, у пациентов с ВТ на 40-е сутки и через год после развития ИМ регистрируются достоверно более высокие показатели парасимпатических влияний на ритм сердца (pNN50) в отличие от пациентов с традиционной реабилитацией.
Показанная в настоящем исследовании эффективность ФТ у больных с дисфункцией миокарда ЛЖ позволяет рассматривать эти тренировки как действенное средство профилактики ВС у больных с ИМ.
АПРОБАЦИЯ
Результаты исследования были доложены на «Конференции общества специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2000; 2003); на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике», (Санкт-Петербург, 2002; Москва, 2003).
Апробация работы состоялась 17 июля 2003 года на совместном заседании сотрудников Кемеровского кардиологического диспансера, кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии, кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии КГМА.
ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Включение в комплекс реабилитационных мероприятий пациентам с постинфарктной СН преимущественно II ФК трехнедельного курса ВТ с 15 суток ИМ является безопасным и позволяет к 40-м суткам заболевания повысить ТФН и КЖ.
Трехнедельный курс ВТ у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда способствуют снижению частоты регистрации ЖНР, оптимизации показателей СУ-ЭКГ и вегетативной регуляции ритма сердца к 40-м суткам ИМ.
Благоприятные эффекты трехнедельного курса ВТ, проводимого на санаторном этапе реабилитации, являются кратковременными и нивелируются через год после развития ИМ. Сохранение режима ФТ в течение года после ИМ позволяет более эффективно повысить ТФН и КЖ, оптимизировать проаритмический статус у пациентов с постинфарктной дисфункцией миокарда к году наблюдения.
Современные представления о сроках стационарного лечения больных инфарктом миокарда
По определению рабочей группы Всемирной организации здравоохранения, реабилитация кардиологических больных - это совокупность мероприятий, необходимых для обеспечения больных оптимальными физическими, психическими и социальными условиями, которые позволили бы им по возможности занять нормальное место в обществе (Всемирная организация здравоохранения, 1969) [10].
ИБС и такое ее тяжелое проявление, как ИМ, являются причиной преждевременной смертности, временной и стойкой нетрудоспособности как в нашей стране, так и в других экономически развитых странах. Всесторонняя реабилитация таких больных включает в себя просвещение посредством разнообразных образовательных программ, разъясняющих значение правильного питания, отказа от курения, оптимального контроля липидов крови и артериального давления, адекватной физической активности, а также медикаментозное и хирургическое лечение. ФТ заслуженно считаются одним из наиболее важных и значимых компонентов реабилитационных программ.
В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения процесс реабилитации подразделяется на 3 фазы: больничную, санаторную и поддерживающую.
На госпитальном этапе по-прежнему остается актуальной проблема выбора оптимальной продолжительности стационарной помощи больному ИМ. Большой интерес к этой проблеме в России и за рубежом обусловил разработку различных программ физической реабилитации [80, 111, 135, 136, 137, 139, 141, 142, 168, 173, 187]. До недавнего времени сроки стационарного лечения острого ИМ в значительной мере определялись результатами патологоанатомических исследований, свидетельствующих о длительной трансформации некротических масс в соединительнотканный рубец. В связи с этим делалось заключение о необходимости полной иммобилизации в течение 3 недель с соблюдением в последующем менее строгого постельного режима, а затем постепенной, осторожной активизации в течение 6-8 недель.
В формировании консервативных взглядов в отношении рассматриваемой проблемы значительную роль сыграли сообщения о неблагоприятном прогнозе при раннем расширении двигательного режима: высокая частота развития разрывов миокарда и аневризмы сердца [129]. Ретроспективная оценка этих сообщений сделала очевидным, что опасность разрыва сердца и развития постинфарктной аневризмы при несоблюдении строгих ограничений двигательной активности, безусловно, преувеличена.
Влияние физических тренировок на основные клинико-функциональные характеристики больных инфарктом миокарда
В настоящее время физическому аспекту реабилитации отводится важная роль в восстановительном лечении больных ИМ [9, 76].
Накоплен большой опыт оценки эффективности различных программ, свидетельствующий о несомненной положительной роли ФТ в компенсации нарушенных функций организма, эффективном восстановлении физической работоспособности, нормализации психологического статуса больных и проведении вторичной профилактики ИБС [68, 95, 104].
Наряду с этим, остаются недостаточно изученными вопросы ускоренной активизации и реабилитации больных с осложнениями острого периода ИМ, недостаточно исследовано влияние ранней активизации на клинический и трудовой прогноз [110].
ФТ заслуженно считаются одним из наиболее важных и значимых компонентов реабилитационных программ. Их влияние на КЖ и прогноз больного с ИБС являются предметом многих научных исследований [10].
В последние годы получены доказательства того, что адекватный уровень двигательной активности обеспечивает достаточную физическую подготовленность и снижает риск развития и прогрессирования сердечнососудистых заболеваний, в том числе ИБС. Благоприятное влияние физических нагрузок на организм человека связано с их положительным воздействием на все системы организма. Для выполнения мышечной работы необходима активация и адекватное взаимодействие таких систем, как метаболическая, гемостатическая, нейро-гормональная, сердечнососудистая, дыхательная, желудочно-кишечная и скелетно-мышечная [44]. ФТ являются обязательным и весьма эффективным компонентом реабилитации всех кардиологических больных, включая лиц с тяжелой СН, независимо от ее этиологии [7,131].
В процессе тренировок, состоящих из повторного выполнения физических упражнений, развивается комплекс сердечно-сосудистых адаптационных реакций, проявляющихся значительным увеличением максимального потребления кислорода. Кроме способности переносить большие нагрузки, это позволяет выполнять субмаксимальную работу в течение длительного времени при экономии энергии. Развивающиеся адаптационные изменения затрагивают как скелетную мускулатуру, так и сердце. В скелетных мышцах увеличивается плотность капилляров, растет число митохондрий и респираторная способность. Утилизация кислорода тренированной скелетной мышцей повышена при любой величине кровотока [73]. Первичной адаптационной реакцией сердца является уменьшение частоты сокращений - как в покое, так и при любом субмаксимальном уровне нагрузки - и увеличение размеров сердца, проявляющееся главным образом увеличением конечнодиастолических размеров камер правого и левого желудочков. Это результат как уменьшения частоты сокращений, так и увеличения диастолического заполнения и эксцентрической гипертрофии сердца, приводящей к увеличению окружности желудочков. Данные изменения способствуют увеличению ударного объема. Кроме того, происходит изменение механических свойств тренированного сердца таким образом, что возрастает скорость систолического сокращения и диастолического расслабления. Плотность капилляров и развитость коронарных коллатералей также повышены [73, 74].
Клиническая характеристика больных
Обследовано 94 мужчины с Q-образующим ИМ, осложнившимся постинфарктной систолической дисфункцией миокарда ЛЖ (ФВ ЛЖ менее или равна 45%), преимущественно 1-Й ФК СН. Больные были переведены из отделения острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера в кардиологический санаторий «Меркурий» на 15+0,5 сутки заболевания. Средний возраст больных составил - 51,5+ 1,2 лет. В исследование не включали больных:
в возрасте старше 70 лет;
с Q-необразующим ИМ; ранее коронарное шунтирование или коронарную ангиопластику;
с изменениями ЭКГ, затрудняющими интерпретацию состояния комплекса QRS и сегмента ST (блокады ножек пучка Гиса, наличие имплантированного искусственного водителя ритма, трепетание или фибрилляция предсердий, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, нарушения внутрижелудочковой проводимости - комплекс QRS более ПОмс);
мс клапанными пороками сердца;
получающих антиаритмические препараты I, III классов;
имеющих тяжелые сопутствующие заболевания, ухудшающие
соматический и психический статус. Использование строгих критериев включения и исключения в настоящем исследовании позволило существенно уменьшить количество сопутствующих проаритмических факторов. Перед включением в исследование пациенты подписывали информированное согласие. Протокол исследования одобрен локальным Этическим комитетом Кемеровского кардиологического диспансера.
Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.
При анализе количественных и качественных характеристик ЖНР учитывали больных с наличием ЖНР только высоких градаций (III и более по классификации B.Lown). При оценке признаков НК в острой стадии ИМ применяли классификацию КШір, на последующих этапах заболевания -классификацию Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA). При оценке функционального класса стенокардии использовали Канадскую классификацию.
К году наблюдения из исследования выбыло 10 пациентов. У четверых пациентов течение ИМ закончилось летальным исходом на этапе постинфарктного кардиосклероза, пятерым пациентам было проведено коронарное шунтирование, одному - балонная ангиопрластика со стентированием. Таким образом, на годовом этапе проведено обследование у 84 (89,4%) пациентов.
У 41 (44%) пациентов в анамнезе диагностирована артериальная гипертония, после развития ИМ появления артериальной гипертониии у других больных не отмечено. Сахарный диабет II типа отмечен в анамнезе у 13 (14%) больных. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки отмечена у 12 (13%) больных. Хронический пиелонефрит - у десяти (10,6%) больных. Сопутствующие заболевания были в стадии ремиссии.
В первые сутки ИМ у 6 (6%) больных отмечалась частая суправентрикулярная экстрасистолия, у пятерых (5%) больных -преходящая полная AV блокада, у шести (6%) - сердечная астма, у двадцати семи (29%) - НК ПА, у трех пациентов (3%)- фибрилляция желудочков, у тридцати девяти (42%) - частая желудочковая экстрасистолия, у четырех (4%) - преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. В условиях стационара, на санаторном и амбулаторном этапах все пациенты принимали традиционную коронароактивную терапию, включающую b-адреноблокаторы, дезагреганты, по показаниям - нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики, занимались лечебной гимнастикой, дозированной ходьбой (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988).
Формирование групп воздействия происходило методом случайной выборки. Достоверных различий в исходной клинико-функциональной характеристике больных обследуемых групп не было. В группу, занимающихся ВТ вошли 54, в группу не занимающихся ВТ - 40 пациентов. Всем пациентам, составившим основную группу (ВТ) настоящего исследования, при выписке из санатория было рекомендовано продолжить ФТ в виде ходьбы в течение года. Однако соблюдали в течение года после ИМ данную рекомендацию всего лишь 15 пациентов.
Динамика клинико-функциональных характеристик у пациентов с ИМ на фоне различных видов реабилитации
Главной целью санаторного этапа реабилитации является подготовка больного к активной жизни: рациональной перестройке жизненного уклада, изменению некоторых привычек, к систематическому проведению профилактических мероприятий, включая меры вторичной профилактики, возвращению в семью. Больные получают важные для последующих этапов навыки выполнения физических упражнений, ФТ, обучаются дозированной ходьбе [76]. В настоящее время средние сроки поступления пациента с неосложненным ИМ в санаторий - 14-18 сутки, а при наличии таких осложнений как СН - 30 сутки и более [10, 78, 88]. Таким образом, санаторный этап реабилитации начинается в ранние сроки ИМ.
Однако до сих пор остается открытым вопрос об эффективности и безопасности ранней активизации пациентов с ИМ с включением в реабилитационный комплекс физических тренировок [45, 78, 80, 190]. Если включение ФТ в реабилитационные программы у пациентов с неосложненным ИМ в настоящее время не подвергается сомнению [4, 26, 76, 90, 104], то возможность использования ФТ у пациентов с осложненным ИМ остается предметом дискуссий [64, 121, 182]. В связи с этим главной целью настоящего исследования явилась оценка эффективности в отношении влияния на проаритмические показатели и безопасности ранних ФТ на санаторном этапе реабилитации у пациентов с наличием признаков СН.
Выбор в качестве группы воздействия пациентов с наличием латентной СН и клиническими минимальными ее проявлениями был основан на том, что у таких пациентов отсутствует выраженная СН, которая затрудняла бы проведение ФТ. В то же время известно, что наличие у пациентов с ИМ даже сниженной ФВ ЛЖ без клинических проявлений СН ассоциируется с неблагоприятным прогнозом, в том числе аритмическим [76, 87]. Кроме того, существуют данные о том, что ФТ при неосложненном течении ИМ способны повышать электрическую стабильность миокарда [57,108].
Исходная клиническая характеристика пациентов основной и контрольной групп, представленная в таблице № 3, позволяет прийти к выводу, что достоверных различий между обследованными группами не было.
При анализе различий в частоте возникновения в течение года после перенесенного ИМ сердечно-сосудистых событий у пациентов с различными видами реабилитации выяснилось, что в основной группе у двух (3,7%) пациентов развился повторный ИМ, повторные госпитализации были у шести (11,1%) пациентов, в то время как у пациентов контрольной группы эти события имели место у двоих (5%) и у пяти (12,5%) пациентов, соответственно. В течение года у двоих (3,7%) пациентов основной группы заболевание закончилось летальным исходом, в контрольной группе это имело место также у двоих (5%) пациентов. Причиной летального исхода являлись повторные ИМ. На годовом этапе в основной группе из исследования выбыло 5 (9,3%) пациентов. Трое пациентов выбыли в связи с проведением им операции коронарного шунтирования. Из контрольной группы выбыло также 5 (12,5%) пациентов. Двум (5%) пациентам провели операцию коронарного шунтирования.
