Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Механизмы развития и диагностика воспалительных заболеваний кишечника: актуальные и нерешенные проблемы 11
1.2. Факторы иммунной системы в прогрессировании воспалительных заболеваний кишечника 17
1.3. Цитокины в возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний кишечника 20
1.4. Мелатонин и вазоинтестинальный пептид при воспалительных заболеваниях кишечника 28
1.5. Актуальные вопросы и нерешенные задачи в лечении воспалительных заболеваний кишечника 31
1. 6. Возможности применения озонотерапии в гастроэнтерологии 36
Глава 2. Материалы и методы исследования 39
2.1.Общая характеристика обследованных больных 39
2.2. Методы исследования 41
2.2.1.Методы радиоиммунологического исследования мелатонина 41
2.2.2. Морфологическое, иммуногистохимическое, морфометрическое, электронно-микроскопическое исследование клеток диффузной эндокринной системы толстой кишки 41
2.2.3 Непрямой иммунофлюоресцентный метод фенотипирования лимфоцитов 43
2.2.4. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации ФНО-а. ИЛ-4, ИЛ-8 43
2.2.5.Статистические методы обработки материала 44
2. 3. Методика озонотерапии 44
2.4. Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика групп сравнения и контроля 45
2.4.1. Контрольная группа здоровых лиц 45
Глава 3. Неспецифический язвенный колит: клинические, гормональные, иммуногистологические, морфологические, иммунологические критерии диагностики при различных вариантах течения обострения 53
3.1. Клинико-анамнестические особенности неспецифического язвенного колита в зависимости от варианта течения обострения 53
3.2. Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические критерии обострения неспецифического язвенного колита: клинико-инструментально-лабораторные параллели 59
3.3. Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические критерии ремиссии и предикторы рефрактерности неспецифического язвенного колита: клинико-инструментально-лабораторные параллели 71
Глава 4. Болезнь Крона: клинические, гормональные, иммуногистологические, морфологические, иммунологические критерии диагностики при различных вариантах течения обострения 82
4.1 Клинико-анамнестические особенности болезни Крона в зависимости от варианта течения обострения 82
4.2. Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические, критерии обострения болезни Крона: клинико-инструментальные параллели 89
4.3. Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические критерии ремиссии и предикторы рефрактерности болезни Крона: клинико-инструментально-лабораторные параллели 103
Заключение 115
Выводы 131
Практические рекомендации 133
Список литературы 134
- Цитокины в возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний кишечника
- Клинико-анамнестические особенности неспецифического язвенного колита в зависимости от варианта течения обострения
- Клинико-анамнестические особенности болезни Крона в зависимости от варианта течения обострения
- Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические критерии ремиссии и предикторы рефрактерности болезни Крона: клинико-инструментально-лабораторные параллели
Введение к работе
/( G3&0
Актуальность
Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК), - одна из наиболее серьезных проблем в современной гастроэнтерологии. ВЗК характеризуются тяжелым течением и развитием опасных для жизни осложнений. Конец XX - начало XXI веков ознаменованы неуклонным ростом числа впервые выявленных случаев ВЗК [ГкЬот А.,2000; Адлер Г.,2001; Белоусова Е.А.,2002; Златкина А.Р.. 2004]. Дія России типично преобладание тяжелых, осложненных форм ВЗК с высокой летальностью [Белоусова Е.А.,1999, Николаева Н.Н. и соавт., 2004]. Одна из причин подобных негативных тенденций - запоздалая диагностика и, как следствие, несвоевременное начало лечения. Постоянно расширяющийся лекарственный арсенал, не будучи этиотропным, остается недостаточно эффективным, что приводит к утрате трудоспособности, инвалидизации, а иногда - и к смерти больных [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А.,2002; Румянцев ВТ., 2004].
Многие механизмы возникновения и прогрессирования ВЗК до настоящею времени не раскрыты [Адлер Г., 2001; Белоусова Е.А.,2002]. Существенное значение в развитии заболеваний кишечника приобретают изменения гормональной и иммунной регуляции [Анисимов М.В., 2000; Адлер Г., 2001]. Возникает необходимость исследования центральных гормональных факторов в развитии и прогрессировании ВЗК. В последние годы были обнаружены новые функции некоторых нейрогормонов в регуляции реакций воспаления в ЖКТ, подтверждающие тесную связь между иммунной системой и ДЭС [Nelson R. J. et al.,1995; Calvo J. R et al.,1995; Bennett E J,1998; Адлер Г.,2001]. В то же время сведения об экскреции эпифизарного мелатонина, о связи этого показателя с состоянием иммунного гомеостаза и цитокиновым статусом, о влиянии на возникновение и течение различных форм и вариантов ВЗК отсутствуют.
Внимание клиницистов привлекает дисбаланс гормонов и цитокинов как пусковой фактор многих заболеваний ЖКТ [Jenkins D. et al.,2000]. Большой интерес уделяется иммунным аспектам в развитии ВЗК [Sartor R.B., 1997; Маев И.В. и соавт., 2002.; Парфенов А.И., 2003]. Данные о связи уровня цитокинов при НЯК и БК с фазами и активностью воспалительного процесса, с характером течения обострения, сведения о роли иммуно-эндокринного дисбаланса в формировании рефрактерных форм ВЗК отсутствуют.
Попытки преодоления рефрактерности ВЗК к базисной терапии с помощью иммунодепрессантов ire всегда успешны, применение антицитокиновых препаратов находится на этапе клинической апробации [Хапиф И.Л.,2003; Секачева М.И.,2004; Андуш Т. и соавт., 2004], что определяет необходимость дальнейшего поиска ранних критериев рефрактерности при ВЗК и апробации новых методов ее преодоления.
Цель исследования
Определить клинико-диагностическое значение показателей общего и тканевого мгп.тгонинд, ftft7QMJ?TecTHHa-lbHOrQ пептида, -про- и
РОС. НА'МОНАДЬНЛЯ
БЧ№4 /ТЕМ
С.Петербург
противовоспалительных цитокинов в возникновении и решшизировании воспалительных заболеваний кишечника, в прогнозировании особенностей течения обострения и в оценке эффективности терапии.
Задачи исследования У больных с различными вариантами течения обострения воспалительных заболеваний кишечника (НЯК и БК) изучить в динамике заболевания:
-
клинические проявления в сопоставлении с характером морфологических изменений слизистой оболочки кишечника;
-
экскрецию мелагонина с мочой и количественную плотность мелатонин- и ВИП-позитйвных колоноцитов;
-
концентрацию про- и противовоспалительных цитокинов (фактора некроза опухолей альфа, интерлейкина 4, иитерлейкина 8) в сыворотке крови в сопоставлении с показателями иммунного статуса;
-
на основе математического анализа полученных результатов определить взаимосвязи и взаимовлияния особенностей течения и содержания нсйрогормонов и цитокинов при обострении воспалительных заболеваний кишечника, выделив на основе полученных результатов диагностически значимые критерии, определяющие риск развития рефрактерных вариантов;
-
изучить возможность применения озонотерапии в индукции ремиссии у пациентов, рефрактерных к базисной терапии воспалительных заболеваний кишечника.
Основные положения, выносимые на зашиту
-
Манифестация и рецидивирование воспалительных заболеваний кишечника ассоциированы с изменениями иммунного и эндокринного гомеостаза. Выраженность синдрома кишечной дисфункции, клинико-эндоскопическая активность процесса при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона коррелируют с уровнем экскреции эпифизарного мелатонина, с повышенной количественной плотностью мелатонин-иммунопозитивных колоноцитов, с разнонаправленными изменениями количественной плотности колоноцитов, продуцирующих вазоиитестинальный пептид.
-
Обострение язвенного колита ассоциировано с высоким уровнем в крови интерлейкина-4, интерлейкина-8, ФНО-а; обострение болезни Крона - с гиперпродукцией ФНО-а и интерлейкина-8 и с существенным снижением концентрации интерлейкина-4.
-
Предикторами рефрактерного к базисной терапии течения обострения воспалительных заболеваний кишечника являются: частое рецидивирование болезни (два и более обострений в год), эндоскопически и морфологически умеренная активность патологического процесса с псевдополипами и субтотальным поражением кишечника при язвенном колите, выраженная активность воспалительного процесса с субтотальным мозаичным поражением кишечника при болезни Крона, системные проявления при обеих нозологических формах, низкая экскреция мелатонина с мочой, постоянно измененная продукция про- и противовоспалительных цитокинов.
-
Очонотєрапия, в комплексе с базисными методами лечения при рефрактерном (более 10 недель) течении обострения воспалительных
заболеваний кишечника позволяет достичь ремиссии у 33.3% пациентов с язвенным колитом, и у 2\% пациентов с болезнью Крона. 5. Динамическое изучение эндокринных и иммунных показателей служит значимым критерием для формирования группы риска по развитию рефрактерных форм воспалительных заболеваний кишечника. Пациенты с постоянно измененным эндокринным статусом и стойким цктокиновым дисбалансом должны быть выделены в группу риска по формированию рефрактерности к лечению. Они могут быть объектом направленного терапевтического воздействия.
Научная новизна
Впервые в гастроэнтерологии у больных с различными вариантами течения обострений воспалительных заболеваний кишечника неспецифического язвенного колита и болезни Крона - определено клинико-диагностическое значение экскреции мелатонина с мочой, показателей количественной плотности мелатонин-продуцирующих и ВИП-иммунопозитивных колоиоцитов. Доказана возможность использования этих показателей в дифференциальной диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона, а также в оценке эволюции воспалительного процесса в кишечнике.
Впервые при воспалительных заболеваниях кишечника особенности течения обострения и вариант ответа на базисную терапию сопоставлен с содержанием циркулирующих цитокииов (ФНО-а, ИЛ-4, ИЛ-8).
Впервые на основании комплекса клинико-инструментальных и лабораторных параметров дана оценка эффективности озонотерапии в индукции ремиссии воспалительных заболеваний кишечника.
Практическая значимость
Впервые в гастроэнтерологии предложены новые диагностические алгоритмы в дифференциальной диагностике и прогнозировании течения обострения воспалительных заболеваний кишечника. Впервые выделены значимые клинические, инструментальные и лабораторные критерии в прогнозировании варианта ответа на базисную терапию. Предложены новые дополнительные критерии дифференциальной диагностики различных клинико-морфологических форм воспалительных заболеваний кишечника.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на медицинской ассамблее «Врач-провизор-пациент>/ (Санкт-Петербург, 2003): Национальном кошрессе «Человек и лекарство» (Москва. 2003): Десятой Российской Гастроэнтерологической Неделе (Москва.2004); 6-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004), 4-м съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004); научно-практической конференции СГМУ «Молодые ученые -здравоохранению региона» (Саратов, 2004); выездном пленуме научного общества гастроэнтерологов России «Новые горизонты гастроэнтерологии» (Новосибирск, 2004); 19-й Российской конференции с международным участием «Физиология и патофизиология пищеварения к 100-летию
присуждения И .П. Павлову Нобелевской премии» (Краснодар, 2004); 32-й конференции Российской ассоциации гастроэнтерологов (Смоленск. 2004); заседании Саратовского отделения Российского общества терапевтов (Саратов, 2004), межкафедральной конференции с участием кафедр госпитальной и факультетской терапии лечебного факультета СГМУ, терапии педиатрического и стоматологического фзкультетоз СГМУ, терапии усовершенствования врачей Саратовского Военно-медицинского института (Саратов, 2005).
По теме диссертации опубликовано 14 работ.
Внедрение результатов исследования
Методы исследования и результаты работы реализованы в клинической
практике гастроэнтерологических отделений 5-й городской клинической
больницы, гастроэнтерологического отделения клиники терапии Саратовского
военно-медицинского института, гастроэнтерологического и
проктологического отделений 3-й Клинической больницы СГМУ.
Результаты исследований изложены в учебном пособии "Воспалительные заболевания кишечника", утвержденном УМО РФ в главе "Воспалительные заболевания кишечника: неспецифический яззенный колит и болезнь Крона", методических рекомендациях "Алгоритмы диагностики и лечения болезней органов пищеварения", утвержденных ВУНМЦ МЗ и СЗ РФ; применяются в процессе преподавания гастроэнтерологии слушателям факультета постдипломной подготовки специалистов СГМУ, студентам лечебного, педиатрического у стоматологического факультетов.
Объем и структура работы
Цитокины в возникновении и прогрессировании воспалительных заболеваний кишечника
Цитокины - низкомолекулярные белки, продуцируемые преимущественно активированными клетками иммунной системы, регулирующие многочисленные межклеточные взаимодействия [14,57]. В периферической крови здоровых доноров содержится менее 0,01% клеток, которые синтезируют и секретируют цитокины [65]. Основными цитокин- продуцирующими клетками являются макрофаги, лимфоциты, нейтрофилы, клетки сосудистого эпителия и, в меньшей степени, эндотелиальные клетки [11,12,13,83,201]. Так как все вышеперечисленные клетки участвуют в развитии воспалительной реакции при ВЗК, то изменение уровня цитокинов является закономерным для данных заболеваний. В настоящее время описано около 90 молекул класса цитокинов: более 15 интерлейкинов, фактор некроза опухолей, лимфотоксин, интерфероны и др. [52]. В зависимости от выполняемых функции цитокины можно разделить на несколько основных групп: провоспалительные, противовоспалительные, цитотоксические, стимулирующие антителообразование, участвующие в аллергических реакциях, регулирующие клеточную пролиферацию и дифференцировку [12, 83,258,319].
Границы между группами цитокинов во многом условны, так как один и тоже цитокин может выполнять различные функции одновременно или в зависимости от конкретных условий (например, от фазы воспалительного процесса) [51,243]. Цитокины активны, многофункциональны, имеют множество типов клеток-мишеней и действуют по принципу сети [51, 52,243].
Сущность теории сетей заключается в том, что каждый элемент цитокиновой регуляции динамически связан со многими другими, т.е. вся цитокиновая система представляет собой сетевую структуру, в которой имеется глобальная кооперация. Под воздействием внешнего импульса происходит изменение в продукции и действии не одного элемента, а вся система переходит в новое состояние. Поэтому, предполагается, что в основе патологических проявлений при многих заболеваниях лежит дисбаланс в функционировании цитокиновой сети [50, 232, 239]. Цитокины регулируют иммунопоэз в норме и действуют на все звенья иммунной системы в процессе иммунного ответа [65, 80, 124, 155], т.е. выступают как основные медиаторы иммунитета. С их помощью осуществляются иммунные механизмы, направленные на элиминацию любой инвазии (инфекционного агента), поврежденных структур и восстановление постоянства внутренней среды.
Стимулирующее или ингибирующее действие цитокинов осуществляется посредством их связывания с рецепторами на поверхности клеток [19,255], в результате чего сигнал поступает к ядру, и происходит экспрессия соответствующих генов, что приводит к продукции новых белков [19,255].
Большинство цитокинов действуют местно, но некоторые оказывают системное действие как плейотропные гормоны с частично перекрывающими друг друга и потенциально опасными функциями (иммуновоспалительные гормоны) [232].
Действие цитокинов, помимо иммунной системы распространяется и на другие системы организма: нервную, гипофиз-адреналовую, эндокринную, кроветворную и сосудистую [72,146]. Цитокины контролируют рост, дифференцировку и функциональную активность клеток различной тканевой принадлежности [50, 164].
Известно несколько способов воздействия цитокинов: на клетку-продуцент (аутокринное), на соседние с клеткой-продуцентом клетки (паракринное) и на клетки, значительно удаленные от органов и тканей (эндокринное действие) [124, 126].
Из биологических эффектов цитокинов различают антивирусное, антириккетсиозное, антихламидийное, антибактериальное, антипротозойное, антипролиферативное и иммуномодулирующее действия.
При ряде заболеваний (воспалительных, аутоиммунных) содержание цитокинов в плазме крови значительно увеличивается, при других заболеваниях происходит снижение их уровня вплоть до полного исчезновения [36,52, 74,135,136, 137].
Цитокины при системном воздействии и высоком содержании в плазме высокотоксичны, что проявляется лихорадкой, похуданием, сонливостью, потерей аппетита, лейкоцитозом, появлением в крови острофазовых белков, активацией гипофизадреналовой системы (стрессовая реакция), болевым синдромом, нарушением других функций организма [53, 124, 125, 146, 156, 232].
При иммуновоспалительных заболеваниях основная роль в патогенезе отводится дисбалансу цитокинов с провоспалительным и противовоспалительным действием. Первую группу составляют: ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-15, ИЛ-18, фактор некроза опухолей а (ФНО-а), интерферон у (ИНФ-у). Ко вторым относятся ИЛ-4, ИЛ-10, ИЛ-11, эндогенные антагонисты рецепторов ИЛ-1 (ИЛ-1ра), трансформирующий ростовой фактор р (ТРФ-Р) [12,201,270]. Такой дисбаланс является следствием нарушения соотношения различных клеточных популяций и их патологической антигенной активации [52, 74,100,137].
Фактор некроза опухолей (ФНО) - один из наиболее активных провоспалительных цитокинов, проявляющий плейотропные эффекты.
E.Carswell с соавт. (1975) открыли и описали медиатор, обладающий цитотоксическим действием на различные опухолевые клетки, появляющийся в крови мышей в ответ на введение липополисахарида от Bacillus Calmette-Guerin и назвали его "Tumor necrosis factor" - фактором некроза опухоли [159,177]. В 1980-1983 гг. разными авторами независимо друг от друга было установлено, что ФНО -продукт активированных бактериальными ЛПС макрофагов [198, 256]. С этого времени наблюдается рост интереса исследователей к патофизиологическим и клиническим аспектам действия ФНО.
ФНО продуцируется различными клетками, преимущественно активированными лимфоцитами и макрофагами [34,373,125,207], нейтрофилами, купферовскими клетками, фибробластами, астроцитами, остеобластами, клетками некоторых опухолей [145]. ФНО является иммуномодулирующим и провоспалительным цитокином. Он принимает участие в формировании иммунного ответа почти на всех его этапах: на стадии представления антигена Т-хелперам, на стадии пролиферации Т- и В-лимфоцитов, на стадии контроля эффекторных функций лимфоцитов, т. е. продукции антител и дифференцировки цитотоксических клеток [148, 160,286]. Он обладает цитотоксической функцией против опухолей, индуцирует их апоптоз, нарушает трофику опухолевой ткани, способствуя ее гибели [160, 286].
Иммуномодулирующее свойство ФНО заключается в участии этого цитокина в защите организма от инфекционных возбудителей вирусной, бактериальной и паразитарной природы [52,135,136,147,304]. Однако это свойство ФНО, которое приводит к усилению воспалительных явлений, имеет двоякие, для организма в целом, последствия. Во-первых, защитное - за счет барьерфиксирующей патологический очаг функции, во-вторых, патологическое - за счет усиления отечности, боли, нарушений функций клеток и тканей в воспалительном очаге, если этот очаг разлитой и расположен в паренхиматозном органе [35,52,135,136].
В настоящее время выделяют две формы цитокина: ФНО-а (кахектин), продуцируемый в основном макрофагами и полиморфноядерными клетками, и ФНО-Р (лимфотоксин), продуцируемый лимфоцитами. В ответ на специфическую антигенную или неспецифическую митогенную стимуляцию лимфокин продуцируется медленнее и в меньших, по сравнению с кахектином, количествах.
ФНО-а (кахектин) представляет собой белок с молекулярной массой 17 кД, состоящий из 157 аминокислот. Он может существовать в виде димера, тримера, пентамера и, вероятно, мультимеров большого порядка, но активная форма кахектина представлена тримером [264,297].
Стимулом для выработки ФНО-а в организме являются цитокины - ИФН-у, ИЛ-1, ИЛ-2, ГМ-КСФ и др. [19,26,52,135,252], бактериальные ЛПС, компоненты комплимента [147,229] различные виды вирусов и бактерий, паразиты, грибы, эндо- и энтеротоксины. Повышенная продукция ФНО-а встречается и при физиологических состояниях: при голодании, беге на длинные дистанции I [19] Отмечена повышенная продукция цитокина при радиационном воздействии [19].
Ингибиторами синтеза ФНО-а являются глюкокортикоиды, простагландин Е2 (ПГЕ2), продукция которых возрастает по мере увеличения концентрации цитокина [52,53, 151], другие цитокины, такие как ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИФН а/р, ГМ-КСФ, фактор трансформации роста [52,136,197], а также вирус Эпштейна-Барра и аденовирус. В то же время ФНО сам вызывает синтез ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, разными типами клеток [26, 255]. ФНО-а относится к ключевым многофункциональным провоспалительным цитокинам [74,114]. Он играет доминирующую роль в развитии местных и общих патологических процессов, запуская каскад как воспалительных, так и регенераторных реакций.
Токсические эффекты ФНО выражаются в метаболическом ацидозе, преходящей гипергликемии с сопутствующей гипогликемией, геморрагических некрозах, кровоизлияниях во внутренние органы, остром тубулярном некрозе, тяжелой интерстициальнои пневмонии, респираторном дистресс-синдроме у взрослых [192,288, 306,307].
На клеточном уровне ФНО-а подавляет дифференцировку липоцитов и экспрессию у них генов тканеспецифичных белков посредством стимуляции выработки эндотелинов 1, 2 и 3; снижает трансмембранный потенциал гладкой мускулатуры при геморрагическом шоке; активирует гранулоциты (стимулирует выработку ими провоспалительных цитокинов ИЛ-1, 6, 8, стимулирует у них хемотаксис, антител-зависимую клеточную токсичность, свободно-радикальное окисление), макрофаги (что приводит к многочисленному повреждению близлежащих тканей) [35,64,192,191]. ФНО-а прямо повреждает эндотелиальные клетки и увеличивает транскапиллярную утечку, вызывая общую активацию патофизиологического пути коагуляционного гемостаза и комплемента, за которыми следует микрососудистый тромбоз и аккумуляция нейтрофилов [71, 192].
Клинико-анамнестические особенности неспецифического язвенного колита в зависимости от варианта течения обострения
Под нашим наблюдением находились 83 больных НЯК в возрасте 17-66 лет, из них 69 пациентов обследованы в динамике (в периоде обострения и при достижении ремиссии). Среди обследованных в период обострения было 32 мужчины (38,5%), 51 женщина (61,5%). В период ремиссии обследованы 27 мужчин (39 %) и 42 женщины (61%), т.е. процентное соотношение обследованных по полу было сопоставимым в обе фазы болезни.
Диагноз НЯК был поставлен на основании клинико-лабораторных и инструментальных данных и подтвержден морфологически. При постановке диагноза мы пользовались классическими клинико-эндоскопическими и морфологическими критериями [12, 7, 27]. Средняя продолжительность болезни при НЯК составляла 9,2+1,2 лет. Пределы колебаний длительности заболевания были от 6 месяцев до 26 лет.
Частота встречаемости клинических проявлений обострения НЯК приведена в таблице 7. Анализ клинических проявлений заболевания свидетельствует о наличии абдоминального болевого синдрома у 100% пациентов. В подавляющем большинстве случаев боли локализовались в левой подвздошной (78,3%) и в параумбиликальной (21,7%) областях, носили схваткообразный (78,3%), реже -постоянный (21,7%) характер.
У всех пациентов отмечалось нарушение стула. Самым частым вариантом расстройства стула были поносы (81,9%), реже отмечались запоры с выделением из прямой кишки алой крови (18,1%). При поносах частота стула варьировала: 2-5 раз в сутки у 54,2% пациентов, 6-15 раз - у 33,7%, у незначительного числа пациентов (12,1%)-более 15 раз.
У всех больных обнаруживались патологические примеси в кале: чаще - кровь (81,9%), реже - слизь (10,8%)). Типичным признаком болезни были тенезмы, которые регистрировались у 65%) обследованных. 54,2% пациентов жаловались на метеоризм.
При объективном исследовании в подавляющем большинстве случаев наблюдалась болезненность при пальпации по ходу толстой кишки, более выраженная в проекции сигмы (85,5%). У 42,1% пациентов зарегистрировано повышение температуры до 37,2-38,5С. Чаще (32,5%) температура была субфебрильной, реже (10,8%) — фебрильной.
Нередко выявлялись клинические признаки синдрома мальабсорбции: слабость (66,2%), похудание (55,4%), выпадение волос (22,9%), ломкость ногтей (18,1%), у 7,2 % женщин - нарушения менструального цикла в виде метрорагий, либо аменореи, не связанных с климаксом и заболеваниями гениталий. Внекишечные симптомы НЯК проявлялись в виде пиодермии, крапивницы, увеита, флебита, поражений печени. Наши данные о характере системных проявлений заболевания сходны с результатами, полученными другими исследователями [24,40,172].
При анализе анамнестических данных обращали на себя внимание перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия) у 14,5% пациентов. Частое указание на перенесенные острые кишечные инфекции при НЯК отмечают и другие клиницисты [119]. Синдром наследственной отягощенности по заболеваниям желудочно-кишечного тракта отмечался у 42,2% больных.
При анализе тяжести течения НЯК мы придерживались расширенной модификации системы оценки Truelov и Witts, принятой в настоящее время в России [12,309]. В зависимости от выраженности клинических симптомов обострения и особенностей течения НЯК выделяли три клинических формы заболевания — легкую, среднетяжелую и тяжелую.
Для легкой формы (16,9% больных) типичными были учащение стула до 4 раз в сутки, реже запоры, небольшая примесь слизи и крови в кале, отсутствие лихорадки, тахикардии, симптомов мальабсорбции (ломкость ногтей, дисменорея, выпадение волос, похудание), уровень Нв более ПО г/с, нормальные показатели СОЭ и лейкоцитов.
Среднетяжелая форма НЯК (53% больных) характеризовалась учащением стула до 4-6 раз в сутки, повышением температуры до субфебрильных цифр, умеренной примесью крови и слизи в кале, похуданием с потерей массы тела до 10-20% , уровнем Нв 90-100 г/л, умеренным лейкоцитозом и незначительно выраженными симптомами мальабсорбции. СОЭ была повышена до 33+5 мм/ч, отмечался умеренный лейкоцитоз 7,8 ±0,2 хЮ9/ л ( в контроле -7,3+0,3; Р 0,05).
При тяжелой форме заболевания (30,1%) больных) к выраженному колитическому синдрому (учащению стула с примесью слизи и крови более 8 раз в сутки) присоединялись фебрильная лихорадка, выраженные проявления синдрома мальабсорбции, снижение Нв менее 90 г/л, лейкоцитоз со сдвигом влево 8,6±0,1х109/л, повышение СОЭ более 36+4 мм/ч.
В анамнезе у 30% пациентов с тяжелой формой НЯК регистрировались осложнения в виде кишечных кровотечений. 3 пациента (6%) были прооперированы по поводу осложнений НЯК: 2 больным наложена илеостома, 1 -произведена колэктомия, проктэктомия с наложением эндоректального илеоанастомоза.
В период обострения больные НЯК получали традиционную базисную терапию: сульфасалазин или салофальк до 4-6г/сутки - при легкой форме, преднизолон в дозе до 60 мг/сутки - при среднетяжелой и до 240 мг/сутки - при тяжелой форме заболевания. В качестве симптоматической терапии применялись полиферментные препараты (панкреатин, мезим-форте) в стандартных дозах, фолиевая кислота. При такой терапевтической тактике ремиссия в срок до 10 недель зарегистрирована у 62 пациентов (74,7%). Эти пациенты были выделены в группу с обычным течением НЯК.
У 21 больного (25,3%)) симптомы обострения, на фоне базисного лечения, сохранялись 10 недель и более. При ретроспективном анализе клинико-инструментальных особенностей течения эти пациенты были выделены в группу с рефрактерным к терапии течением обострения. При выделении рефрактерных к лечению форм ВЗК нами, так же как и другими авторами, принят фактор времени длительность обострения, на фоне адекватной терапии 10 недель и более [2, 12]. Частота встречаемости рефрактерных форм обострения в группе больных НЯК представлена в таблице 8. По нашим данным, существенной разницы в зависимости от половой принадлежности между пациентами обычной и рефрактерной групп нет (рис. 3).
Причины сохранения у ряда пациентов симптомов обострения на фоне адекватного лечения до конца не изучены. Очевидно, их несколько. Одна из них -генетически обусловленная рефрактерность рецепторного аппарата толстой кишки больных НЯК к проводимой терапии, описанная рядом исследователей [12,221]. Персистенция клинических проявлений может быть так же следствием регуляторных нарушений, не купирующихся базисными препаратами. Это предположение было подтверждено в ходе наших исследований, результаты которых приведены ниже.
Анализ клинических особенностей течения НЯК у пациентов с рефрактерностью обострения и без нее свидетельствует о наличие типичных для каждой формы признаков. Клинико-эндоскопические особенности НЯК при различных вариантах течения заболевания приведены в таблице 9.
Пациенты с обычным течением в 53,2% случаев имели длительность анамнеза до 1 года, более 1 года - в 46,8%. Обострения в большинстве случаев (46,7%) возникали реже 1 раза в год. Преобладали пациенты со среднетяжелым (53,2%) и тяжелым (37,1) течением заболевания, легкое течение зарегистрировано у 9,7%. В патологический процесс вовлекался преимущественно дистальный участок кишки (62,9%о). Системные проявления отсутствовали у 75,8%, и регистрировались у 24,2% больных.
Пациенты с рефрактерностью к терапии в большинстве случаев (80,9%) имеют анамнез заболевания от 1 года до 10 лет (в среднем 6+1,2 лет). У них отмечается преобладание среднетяжелых (52,4%) и легких (38,1%) форм болезни, тяжелые формы встречались в 9,5% случаев. В патологический процесс вовлекалась большая протяженность кишечника. Частота обострений НЯК - 2 раза в год и более (47,6%). При рефрактерном течении, чаще, чем при обычном течении обострения, отмечались системные проявления(61,9%).
Такие клинические особенности, очевидно, могут быть следствием нарушения гормональной и иммунной регуляции, о чем свидетельствуют приведенные ниже данные.
Клинико-анамнестические особенности болезни Крона в зависимости от варианта течения обострения
Под нашим наблюдением находились 27 пациентов с болезнью Крона (БК). Среди обследованных были 15 мужчин (55,6%) и 12 женщин (44,4%). Наши данные отражают общие закономерности распределения пациентов с данной нозологией по полу, отмеченные другими исследователями [95]. В фазу клинической ремиссии были обследованы 18 больных.
Верификация БК была основана на клинико-эндоскопических и морфологических критериях [2,7,12,27,55]. Продолжительность заболевания составила 5,8 +1,2 лет. Пределы колебаний длительности заболевания составили от 6 месяцев до 22 лет.
Клинико-анамнестические особенности БК представлены в таблице 23.
Жалобы на боли в животе предъявляли 100% пациентов. Наиболее часто боли локализовались в правой подвздошной области (44,5%), реже в - левой подвздошной области (22,2%) и около пупка (33,3%), носили в основном схваткообразный (66,7%), реже (33,3%) - постоянный характер. У всех пациентов выявлялось нарушение стула: запоры - у 33,3%, поносы - у 66,7%. При этом разжиженный стул кратностью до 5 раз в сутки отмечался у 55,6% больных, до 10 раз - у 11,1%, более 10 раз - у 11,1%; у 22,2% пациентов частота стула составила 1 раз в 5-7 дней.
В 44,5% случаев пациенты отмечали примеси крови и слизи в кале. Типичны были симптомы интоксикации: анорексия- у 44,5% больных, слабость - у 66,7%, тошнота у 55,6%. Метеоризм беспокоил 55,6% пациентов. Частым симптомом БК была лихорадка. Она регистрировалась у 85,2% пациентов и была рефрактерна к назначению антипиретиков. Необходимо отметить, что у 14,8% больных повышенная температура была первым симптомом болезни.
У части пациентов обнаруживались клинические признаки мальабсорбции, которые проявлялись снижением массы тела до 10% от нормы - у 44,5% больных, до 20%) - у 22,2%), более 20% - у 11,1%. Наряду с похуданием для синдрома мальабсорбции при БК были характерны выпадение волос (44,5%), ломкость ногтей (55,6%), нарушения менструальной функции (22,2%), не связанные с гинекологической патологией и, вероятнее всего, обусловленные нарушением всасывания жирорастворимых витаминов и микроэлементов. Необходимо отметить, что мальабсорбция при БК регистрировалась гораздо чаще, чем при НЯК (Р 0,05). Синдром мальабсорбции косвенно свидетельствовал в пользу вовлечения в патологический процесс тонкой кишки.
При объективном исследовании болезненность при пальпации по ходу толстой кишки отмечалась у 25,9%, в правой подвздошной области - у 66,7%; у 25,9% пациентов определялись умеренно болезненные инфильтраты в брюшной полости. Подобно больным с НЯК, пациенты с БК имели внекишечные симптомы заболевания: пиодермию (22,2%), крапивницу (22,2%), стоматит (25,9%), увеит (3,7%), артрит (3,7%), гепатит (7,4%), флебит магистральных вен нижних конечностей (11,1%). При сравнительном анализе частоты встречаемости внекишечных проявлений при НЯК и БК отмечено, что стоматит был более типичен для БК, остальные внекишечные проявления одинаково часто встречаются при обоих заболеваниях.
При анализе анамнестических сведений обращали внимание на перенесенные в прошлом острые кишечные инфекции (14,8%), длительный прием антибиотиков по поводу хронической очаговой инфекции (11,1%), которые могли послужить и фактором риска заболевания.
Отличительной чертой пациентов с БК были симптомы «острого живота» в связи с кишечной непроходимостью и аппендицитоподобными явлениями. Они были зарегистрированы у 18,5% пациентов и сопровождались болями в правой подвздошной области, рвотой, запорами, нарастающим вздутием живота, лихорадкой. Диагноз подтверждался на основании симптомов раздражения брюшины (при аппендицитоподобной симптоматике), а также при выявлении горизонтальных уровней жидкости (чаши Клойбера) во время обзорного рентгенологического исследования брюшной полости (при острой кишечной непроходимости). По поводу «острого аппендицита» (3 больных) и «острой кишечной непроходимости» (2 больных) пациенты было госпитализированы в хирургические отделения, где проводилось оперативное лечение. В резецированных участках кишки обнаружены типичные лимфоидные гранулемы, что позволило подтвердить диагноз БК морфологически.
Еще одной отличительной особенностью БК было поражение перианальной области (22,2%) в виде параректальных свищей, трещин прямой кишки, острого парапроктита.
При сравнительном анализе клинических проявлений НЯК и БК с применением метода сопряженности признаков выявлены как сходные, так и отличительные черты. Характер болевого синдрома, нарушения стула, тошнота, метеоризм, слабость, выпадение волос, ломкость ногтей, многие внекишечные проявления (пиодермия, крапивница, увеит, артрит, гепатит, флебит) встречаются при БК так же часто, как и при НЯК. Описанное сходство кишечной и внекишечной симптоматики НЯК и БК отмечалось и другими исследователями и позволило некоторым авторам утверждать, что это, по сути своей, единое заболевание [28,185].
Вместе с тем, имеются существенные различия по частоте встречаемости таких клинических симптомов как температура тела (при БК она выше, чем при НЯК), локализация болей в животе (при БК - чаще справа и около пупка), выраженность мальабсорбции, стоматита, изменения перианальной зоны, кишечная непроходимость и аппендицитоподобная симптоматика (при БК - чаще и выраженнее, чем при НЯК), тенезмы и патологические примеси в кале (при БК реже, чем при НЯК).
Таким образом, БК имеет некоторые, отличные от НЯК, клинические черты. Наши данные о клинико-анамнестических особенностях БК и их отличиях от симптомов НЯК совпадают с результатами, полученными другими исследователями [29,200]. Однако, диагноз любого заболевания кишечника не может базироваться исключительно на клиническом синдроме. Необходима дифференциация с использованием результатов параклинических исследований.
При анализе клинических вариантов БК у находящихся под наблюдением пациентов мы придерживались Мадридской классификации [101]. При этом БК с вовлечением в процесс одновременно сегментов толстой и тонкой кишки отмечалась у 22,2%, БК с сегментарным поражением толстой кишки - у 40,7%, БК с изолированным поражением илеоцекальной области - у 37% больных. Таким образом, все исследованные нами пациенты имели различные по протяженности поражения кишечника. По мнению большинства исследователей, при толстокишечном варианте БК дифференциальная диагностика с НЯК по клиническим признакам особенно затруднена, часто практически невозможна [27,28,42].
При определении активности патологического процесса при БК мы использовали индекс активности БК (Crohn s disease activity index), называемый также индексом Беста [2,12,158]. Он основан на 8-ми клинических признаках: характер стула, боль, самочувствие, необходимость симптоматического использования антидиарейных средств, наличие инфильтратов в брюшной полости, напряжение живота при пальпации, гематокрит, масса тела [2,12158]. В соответствии с индексом активности (ИА) Беста распределение находящихся под нашим наблюдением пациентов с БК было следующим: минимальная активность (ИА 150) отмечалась у 37% пациентов, средняя степень активности - (ИА 150) - у 40,8%, максимальная (ИА 450) - 22,2%.
В стационаре пациентам проводилась базисная терапия салазопрепаратами и/или метронидазолом при минимальной и средней степени активности патологического процесса, преднизолоном - при максимальной активности. У пациентов с тяжелыми формами заболевания к лечению добавляли антибиотики фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин в дозе 500-1000 мг в сутки), метронидазол 2 г/сут [48,100]. При описанной терапевтической тактике ремиссия в срок до 10 недель наступала у 15 пациентов (55,6%). Эти пациенты ретроспективно были выделены в группу с обычным течением обострения БК. У 12 пациентов (44,4%) симптомы обострения на фоне базисного лечения сохранялись 10 недель и более. Такие больные были ретроспективно отнесены в группу с рефрактерным к терапии течением заболевания.
При выделении рефрактерных к лечению форм БК нами, так же как и другими авторами, принят фактор времени - длительность обострения 10 недель и более, на фоне адекватно подобранной терапии [2,12]. Частота встречаемости рефрактерных форм в группе больных БК представлена в таблице 24. По нашим данным, соотношение количества мужчин и женщин в группах с обычным и рефрактерным течением обострения существенно не отличалось (рис.12).
Иммунологические, гормональные, иммуногистохимические, морфологические критерии ремиссии и предикторы рефрактерности болезни Крона: клинико-инструментально-лабораторные параллели
Всем пациентам с БК была проведена стандартная терапия препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. В зависимости от характера ответа на лечение ретроспективно выделены группы пациентов с обычным и рефрактерным течением обострения.
В период ремиссии у пациентов с обычным течением БК исчезновение клинической симптоматики сочеталось с некоторым повышением содержания гемоглобина, которое составило 127,9+3,0 г/л, но оно оставалось сниженным по сравнению с соответствующим показателем у здоровых (Р 0,05). Практически неизменным в период ремиссии, как и при обострении, было количество лейкоцитов - 5,5+0,2 хЮ9 /л, уменьшалась СОЭ до 9,9 +1,4 мм/час, не достигая, однако, величин, типичных для здоровых (Р 0,05). Нормализации показателей у пациентов с рефрактерным течением БК, как и при НЯК после проведенного курса лечения не наблюдалось. Сходные данные о гематологических критериях БК опубликованы в литературе [28].
Копрограмма у пациентов с обычным течением БК вне обострения имела тенденцию к нормализации. Однако неоформленный стул и периодическая примесь слизи сохранялись у 25,9% пациентов, амилорея и креаторея- у 22,2%.
Указанные копрологические особенности свидетельствуют о стойкости при БК, даже в период ремиссии, мальабсорбции и мальдигестии. У рефрактерных к лечению пациентов после курса терапии нормализации копрологических показателей не отмечалось. Помимо примеси слизи в кале, амилореи и креатореи, в кале стойко сохранялись эритроциты, лейкоциты, положительная реакция Грегерсена.
После проведения базисной терапии эндоскопически обследованы 20 человек, из них 15-достигшие клинической ремиссии и 5 с сохраняющимися признаками обострения. У пациентов с обычным течением обострения БК колоноскопическая картина изменялась: исчезали эрозии, «булыжная мостовая», контактная кровоточивость, слизь и кровь в просвете кишки. Наиболее типичными признаками ремиссии БК оставались стриктуры кишечника (40%) и очаговая (73,3%), а в ряде случаев диффузная атрофия слизистой оболочки (20%). Клинически стриктуры во время ремиссии не проявлялись. У пациентов с рефрактерностью к терапии эндоскопическая картина оставалась прежней.
При морфологическом исследовании в период ремиссии у пациентов с обычным течением БК диффузная атрофия слизистой оболочки сохранялась у 13,3% пациентов, лимфоцитарная инфильтрация и гранулемы - у 33,3%, плазмоцитарная инфильтрация - у 33,3%, метаплазия эпителия - у 13,3%, дисплазия - у 13,3%. Таким образом, ремиссия БК протекала с явлениями умеренно выраженной лимфоцитарной и плазмоцитарной инфильтрации, существенно уменьшалась частота метаплазии и менее значительно частота встречаемости дисплазии эпителия.
Результаты исследования экскреции мелатонина с мочой на фоне лечения БК приведены в таблице 32 и на рисунке 18.
На фоне лечения базисными препаратами в группе с обычным течением обострения показатели экскреции мелатонина снижались, однако не достигали соответствующих значений в группах сравнения и контроля и превышали соответствующие значения в группе больных НЯК.
У рефрактерных к терапии пациентов с БК при сохраняющейся клинико-эндоскопической картине обострения не отмечалось даже тенденции к нормализации показателей экскреции гормона. Она, по-прежнему, была низкой.
Показатели количественной плотности компонентов ДЭС на фоне лечения представленные в таблице 33.
В фазу ремиссии у пациентов с обычным течением БК отмечено снижение количественной плотности всех исследованных компонентов ДЭС, однако, показатели, по-прежнему, достоверно превышали данные групп сравнения и контроля. У рефрактерных к лечению пациентов изменения показателей в динамике не происходило, они, по-прежнему, оставались высокими. У пациентов с обычным и с рефрактерным течением БК количественная плотность D-клеток после лечения, по-прежнему, превышала значения у пациентов с НЯК (рис 19).
Определения показателей иммунного статуса после проведения стандартной терапии нами не проводились в связи с их недостаточной информативностью, констатированной при проведении обследования в разгаре заболевания.
Концентрация цитокинов в сыворотке крови пациентов с БК на фоне базисной терапии приведена в таблице 34.
Концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 на фоне терапии достоверно не изменялась и не зависела от типа обострения, оставаясь значительно ниже, чем у больных НЯК (рис 20).
Концентрация ФНО-а у пациентов с обычным течением БК снижалась, однако, оставался выше нормы и соответствующего показателя у пациентов с обычным течением НЯК в фазе ремиссии. У рефрактерных пациентов с БК изменение уровня ФНО-а не произошло, он по-прежнему превышал значения у здоровых, больных СРК, пациентов с обычным течением НЯК и БК, но не отличался от показателя в группе с рефрактерным течением НЯК (рис. 21). Выявлена значимая корреляция между концентрацией ФНО-а и наличием системных проявлений (0,71 при р 0,05).
Концентрация ИЛ-8 после курса терапии у пациентов с обычным течением БК снижалась. Как у больных НЯК, так и у пациентов с БК концентрация ИЛ-8 в сыворотке крови при рефрактерном течении обострения была выше, чем при обычном течении (рис. 22).
Таким образом рефрактерность к терапии при БК ассоциирована с постоянно высокой концентрацией ФНО-а и ИЛ-8, и низкой концентрацией ИЛ-4.
Анализируя выше сказанное, можно говорить о том, что ответ пациентов с обострением БК на базисную терапию предопределяется некоторыми исходными клиническими, иммуногистохимическими, иммунологическими параметрами.
Базисная терапия является наиболее эффективной у больных с ИА БК 150, длительностью заболевания до 1 года, либо до 10 лет с обострениями не чаще 1 раза в год, не имеющих системных проявлений, имеющих изолированное поражение тонкой кишки. К дополнительным прогностическим критериям хорошего ответа на терапию относятся высокая экскреция мелатонина с, мочой, значительная концентрация провоспалительных цитокинов и неизмененная концентрация противовоспалительных цитокинов крови.
Неудовлетворительный ответ на терапию отмечается у пациентов с ИА БК 450, длительностью от 1 года до 10 лет с 2 и более обострениями в год, с сочетанным поражением тонкой и толстой кишки, системными проявлениями, низким уровнем экскреции мелатонина до начала лечения и повышенным уровнем провоспалительных цитокинов при сниженной концентрации противовоспалительных цитокинов.
Сформулировав основные предикторы эффективности лечения и факторы риска рефрактерности у пациентов с БК, мы предприняли попытку ее преодоления. С этой целью у пациентов с рефрактерным течением БК, как и у пациентов с НЯК, применяли озонотерапию.
В данном случае, как и при НЯК, нас интересовало иммуномодулирующее действие озона. Курс озонотерапии получали 12 пациентов с рефрактерным течением БК. Пациенты имели различную тяжесть заболевания и эндоскопическую активность процесса. Особенности течения заболевания у рефрактерных пациентов с БК приведены в таблице 35. В основном, отмечались средняя и минимальная эндоскопическая активность процесса и высокие показатели индекса клинической активности по Best, что определялось наличием системных проявление и симптомов мальабсорбции.
