Воздействие эндоскопических методов снижения массы тела на дисфункцию тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом Борщев Сергей Владимирович

Введение к работе

Актуальность исследования

В настоящее время известно, что с избыточным весом и ожирением отчетливо связано многократное повышение риска и частоты развития артериальной гипертонии, сахарного диабета 2 типа, атеросклероза и ишемической болезни сердца. Доказано, что в основе повышения артериального давления, дислипидемии и инсулинрезистентности, ведущей в дальнейшем к развитию СД 2 типа, лежат метаболические нарушения, закономерно наблюдающиеся у больных с ожирением [Мельниченко Г. А. 2001; Шубина А. Т. и соавт. 2001; Перова Н. В., Метельская В. А. 2003; Балаболкин М. И. 2003; Chow W. Н. et al. 1996; Bray G. А. 1998].

Установлено, что при снижении массы тела замедляется прогрессирова-ние атеросклероза, нормализуется или снижается артериальное давление, улучшается контроль сахарного диабета. В эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что у больных с избыточным весом значительно чаще развиваются заболевания опорно-двигательного аппарата - остеохондроз позвоночника и обменно-дистрофический полиартрит, болезни гепато-биллиарной зоны - дискинезия желчного пузыря, хронический холецистит и желчно-каменная болезнь, опухоли ряда локализаций, в частности рак легкого, рак молочной железы, рак тела матки и яичников. Таким образом, ожирение в настоящий момент рассматривается как важная социальная проблема, и, соответственно, коррекция избыточного веса становится одной из важнейших задач профилактической медицины [Мкртумян А. М., 2002; Tuomilehto J. et al., 2001; Демидова И. Ю. и соавт., 2003; Knowler W. С. et al., 2002].

Патологическое (или морбидное) ожирение практически не поддается медикаментозному лечению, поэтому в настоящее время, помимо модификации образа жизни и медикаментозного лечения, является актуальным использование хирургических способов коррекции избыточной массы тела. К настоящему моменту предложено более 40 различных видов бариатрических операций, однако их использование в программах лечения больных с избыточным весом сопряжено с целым рядом осложнений. Большое количество предложенных хирургических методов свидетельствует о том, что пока нет такого, который включал бы все требования, предъявляемые к бариатриче-ской хирургии, включающие стабильную и значительную потерю массы тела при минимальном проценте осложнений, ликвидацию или значительное уменьшение клинических проявлений, осложнений ожирения и сопутствующих ему заболеваний для полной социальной и трудовой адаптации, а также низкую стоимость и экономическую эффективность.

Одним из высокоэффективных методов снижения веса является эндоскопический способ коррекции массы тела с применением имплантации внутри-желудочного баллона. В настоящее время этот метод рассматривается как альтернативный по сравнению с хирургическими методами лечения ожирения. BIB (BioEnterics Intragastricballoon) - силиконовый баллон, объемом 400-

700 мл, устанавливаемый внутри желудка, длительное время, воздействуя на барорецепторы в желудке и возбуждая в головном мозге центр насыщения, тем самым подавляет центр голода, что помогает больному с избыточным весом резко сократить количество потребляемой пищи, не ощущая при этом дискомфорта и чувства голода, которые непременно его сопровождают во время других методов лечения.

Неутешительные данные о возрастающей распространенности ожирения и сопутствующих ему метаболических нарушений, а также низкая эффективность немедикаментозного м медикаментозного способов лечения ожирения еще раз подтверждают необходимость дальнейшей разработки оптимального лечения у данного контингента больных, в том числе и с использованием эндоскопической коррекции избыточной массы тела.

Цель исследования

Охарактеризовать клиническую эффективность и безопасность снижения массы тела с помощью эндоскопического введения внутрижелудочного баллона, а также воздействия данного метода лечения на параметры углеводного, липидного обмена и тромбоцитарную функцию у больных с метаболическим синдромом.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать исходные особенности нарушений клинических показателей, липидного, углеводного обмена у лиц и параметры тромбоци-тарной дисфункции с метаболическим синдромом в зависимости от выраженности его клинических проявлений.

2. Охарактеризовать клиническую эффективность методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона для снижения массы тела у больных с метаболическим синдромом.

3. Выявить характер и частоту осложнений, связанных с установкой и извлечением интрагастральных баллонов у больных с метаболическим синдромом, а так же определить и оценить характер, частоту побочных эффектов и осложнений, связанных с длительным пребыванием внутри-желудочных баллонов у больных с метаболическим синдромом.

4. Дать характеристику эффективности воздействия метода эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на клинические показатели и параметры липидного спектра крови у больных с метаболическим синдромом.

5. Оценить влияние методики эндоскопической имплантации интрагастрального баллона на показатели тромбоцитарной дисфункции у больных с избытком массы тела и метаболическим синдромом.

Научная новизна исследования

Впервые в Тюменской области был внедрен в клиническую практику эндоскопический способ коррекции избыточной массы тела посредством введения интрагастрального баллона у больных с метаболическим синдромом. На основании комплексного клинического и биохимического исследования продемонстрирована высокая частота метаболических нарушений, таких как гипергликемия натощак, гиперурикемия, гиперфибриногенемия, дислипидемия и нарушения агрегационной способности тромбоцитов у больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением, что подтвердило значимость снижения массы тела у данной категории больных. Доказано, что эндоскопический способ лечения ожирения обладает высокой эффективностью и отсутствием осложнений, что демонстрирует его безопасность у больных с метаболическим синдромом при лечении ожирения. Наибольшее влияние на антропометрические показатели, процент снижения массы тела, метаболические параметры и показатели агрегационной способности тромбоцитов эндоскопический способ коррекции массы тела продемонстрировал у больных с метаболическим синдромом и ИМТ в диапазоне 35-40 кг/м².

Практическая цеішость результатов исследования

В результате исследования установлена необходимость комплексного обследования больных с метаболическим синдромом и выраженным ожирением перед проведением хирургического или эндоскопического метода коррекции избыточной массы тела с целью уточнения профиля сопутствующих метаболических нарушений. Показатели АДФ-индуцированной агрегационной способности тромбоцитов и уровень аполипопротеинов могут быть использованы в широкой клинической практике как дополнительные критерии диагностики метаболических нарушений при метаболическом синдроме. Метод эндоскопического лечения ожирения путем применения внутрижелудоч-ного баллона является эффективным и безопасным способом коррекции избыточной массы тела у больных с метаболическим синдромом и может быть рекомендован для более широкого применения в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту

6. Эндоскопический способ лечения ожирения посредством введения внут-рижелудочного баллона позволяет добиться существенного снижения массы тела и процента избыточной массы тела (%EWL), оказывает достоверное положительное влияние на показатели липидного обмена и функцию тромбоцитарного звена гемостаза.

7. Эндоскопический способ лечения ожирения характеризуется отсутствием осложнений, минимальной частотой и кратковременностью побочных эффектов.

Апробация работы

Материалы работы были представлены в виде стендового доклада на IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии в 2006 году, на конференции «Человек и лекарство. Урал 2007» 2007 году в г. Тюмени.

Апробация диссертации состоялась 7 ноября 2008 года на заседании проблемной комиссии Тюменской государственной медицинской академии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса».

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность эндоскопического отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО «Тюменская государственная академия» Росздрава.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых журналах.

Структура и объем диссертации

Объектом настоящего исследования являлись 65 больных с клиническими проявлениями МС и ожирением в возрасте от 30 до 55 лет (28 мужчин и 37 женщин). Средний возраст больных в группе обследования составил 39,9±4,7 года. Амбулаторный прием больных, их обследование, наблюдение во время лечения проводились на базе отделения эндоскопии ГЛПУ ТОКБ (главный врач, к. м. н. Миневцев С. В.) и Тюменском отделении Южно-Уральского научного центра РАМН (директор член корр. РАМН, профессор, д. м. н. Медведева И. В.) в течение 2003-2007 гг.

Для верификации МС использовали критерии Национальной рекомендации по метаболическому синдрому [2007г.], включавшие наличие абдоминального ожирения (ОТ более 94 см у мужчин, более 88 см у женщин), уровень триглице-ридов более 1,7 ммоль/л, уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,2 ммоль/л, уровень ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, уровень АД более 140/90 мм. рт ст, а также уровень гликемии натощак > 6,1 ммоль/л. Наличие МС

устанавливалось при обнаружении у больного трех из пересчисленных критериев. Однако ключевым являлась диагностика выраженного ожирения абдоминального типа с ИМТ более 35 кг/м .

Критерии исключения из исследования:

8. ИБС, острые коронарные синдромы.

9. Возраст старше 55 лет.

10. Симптоматические варианты артериальной гипертонии.

11. Тяжелая сердечная недостаточность.

12. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

13. Противопоказания к установке интрагастрального баллона.

14. Отказ больного от динамического наблюдения и обследования.

Все наблюдаемые больные с МС обратились для эндоскопического лечения ожирения путем установки интрагастрального баллона ввиду отсутствия эффективности других лечебных мероприятий. Перед проведением эндоскопического метода лечения ожирения всем больным было проведено обследование, включающее общепринятые методы клинического обследования, анализ жалоб и анамнестических данных, физикальное обследование, определение антропометрических параметров и уровня АД, клинический минимум (OAK, ОАМ), биохимическое исследование крови с определением уровня гликемии натощак, мочевины, креатинина, остаточного азота, общего белка и белковых фракций, билирубина, ACT, АЛТ, мочевой кислоты, а также специальные методы исследования (липидный спектр плазмы крови и спонтанная и АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов). Обязательными были также инструментальные методы обследования, представленные ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, УЗИ щитовидной железы, а также ЭГДС, R-графией грудной клетки по показаниям. Все наблюдаемые больные с МС были осмотрены эндокринологом на предмет исключения эндокринного генеза заболевания и при необходимости кардиологом. Протокол исследования представлен нарис. 1.

В результате обследования было установлено, что группа больных с МС, у которых проводилось эндоскопическое лечение ожирения путем введения интрагастрального баллона, характеризовалась значительным спектром изменений метаболических показателей, представленных наличием преимущественно морбидного ожирения с абдоминальным типом распределения подкожно-жировой клетчатки, гиперхолестеринемией, нарушенной гликемией натощак и повышенными цифрами АД. Ведущее значение в сопутствующей патологии в группе больных с МС имела патология опорно-двигательного аппарата (остеохондроз позвоночника различной локализации и рапространенности и деформирующий остеоартроз, преимущественно коленных суставов). Также в большом проценте случаев у обследованных больных был выявлен жировой гепатоз (83,1%), Известно, что в настоящий момент жировой гепатоз рассматривается как одно из следствий липидных нарушений, свойственных ожирению и МС, и его наличие наряду с липоматозом поджелудочной желе-

зы является одним из важных предикторов нарушений углеводного обмена у данной категории больных.

і \

Критерии включения

Критерии исключения

(п=54) выбыло

Больные с метаболическим синдромом (п=65)