Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 10
Концепция и проблемы применения безимплантационной вальвулопластики митрального клапана 11
Вальвулопластика край в край 14
Локальная безимплантационная задняя аннулопластика 17
ЭхоКГ в диагностике поражений митрального клапана 18
Варианты ультразвуковых доступов 19
Способы получения и анализа ультразвуковых изображений в диагностике митральной недостаточности 22
Основы диагностики митральной недостаточности 27
Интраоперационная оценка результата реконструкции митрального клапана 45
Глава II. Материал и методы 49
Клиническая характеристика исследуемой группы 49
Сочетание коррекции митрального порока с пороком аортального и (или) трикуспидального клапана 52
Сочетанные поражения митрального клапана и коронарных артерий 54
Методы ЭхоКГ исследования на этапах хирургического лечения при использовании безимплантационной техники реконструкции 59
Предоперационная эхокардиографическая диагностика перед выполнением безимплантационной реконструкции митрального клапана 59
ЭхоКГ оценка в послеоперационном периоде 66
Глава III. Результаты ЭхоКГ исследования больных, перенесших безимплантационную вальвулопластику 68
Предоперационная и интраоперационная диагностика порока митрального клапана при выполнении безиплантационной вальвулопластики 69
Вальвулопластика край в край 69
Локальная задняя аннулопластика 75
Интраоперационная оценка качества безимплантационной реконструкции митрального клапана 84
Результаты эхокардиографической диагностики в послеоперационном периоде 96
Результаты ЭхоКГ исследования в отдаленном периоде 99
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 110
Оценка диагностических возможностей эхокардиографии в определении показаний к применению безимплантационной реконструкции митрального клапана 111
Эхокардиографические показания к применению безимплантационной техники вальвулопластики 114
Признаки адекватности безимплантационной реконструкции недостаточности митрального клапана по данным интраоперационной TEE 120
Оценка эффективности безимплантационной реконструкции митрального клапана по данным ЭхоКГ в отдаленном послеоперационном периоде 123
Заключение 125
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 130
Список литературы 131
Введение к работе
Недостаточность митрального клапана один из самых частых пороков сердца. По данным Г.Ф.Ланга она встречается у 50% больных с различными пороками сердца [8]. Синонимом недостаточности клапана является термин - регургитация - обратный ток крови через клапан. В норме встречается физиологическая регургитация, которая не превышает первой степени (например, пролапс клапана 1-2 степени встречается у 5% здоровых женщин [83]), но даже среди этих пациентов в 10-15 % случаев со временем требуется оперативное лечение [54, 89].
Несмотря на то, что структура этиологических факторов митральной недостаточности значительно отличается в различных странах, подавляющее большинство больных оперировано по поводу ревматизма, инфекционного эндокардита, соединительнотканных дисплазии, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, врожденных аномалий, травм, вторичной (относительной) недостаточности в результате порока аортального клапана, дилятационной кардиомиопатии [12, 18, 30, 54]. Структура заболеваний, приводящих к пороку митрального клапана, меняется со временем. Увеличивается значимость факторов, приводящих преимущественно к недостаточности клапана - это соединительнотканные дисплазии, инфекционный эндокардит, возрастные дегенеративные изменения, ИБС [41, 54, 89].
Возросшие возможности хирургической коррекции пороков требуют адекватной диагностики на дооперационном этапе, что позволяет определить вариант коррекции пораженного клапана.
Не менее важна интраоперационная и послеоперационная оценка результата вмешательства. В случае интраоперационпой диагностики неблагоприятного результата коррекции имеется возможность продолжить искусственное кровообращение и устранить ошибку.
При разработке и внедрении новых способов реконструкции или протезирования важно определить критерии адекватности коррекции как в непосредственном, так и в отдаленном послеоперационном периоде, что позволит внести коррективы в подходы к хирургическому лечению, унифицировать результаты эхокардиографических исследований и однозначно трактовать полученные данные.
Одним из новых вмешательств, разработанных и внедренных в последние 5 лет, является безимплантационная вальвулопластика митрального клапана. Опыт нашего Центра показывает, что выполнение данного вмешательства требует специфического эхокардиографического обеспечения на всех этапах хирургического лечения. Анатомический результат коррекции настолько необычен, что его эхокардиографическая оценка неподготовленным специалистом просто невозможна. Но широкое распространение безимпланатационных способов реконструкции требует адекватной и однозначной эхокардиографической предоперационной и послеоперационной оценки состояния клапана.
Исследований, решающих эту задачу, до настоящего время не было, что и определило актуальность и направленность нашей работы.
Цель исследования. Оценить возможности эхокардиографии в установлении показаний и оценке результатов безимплантационной реконструкции митральной недостаточности.
Для её достижения необходимо решить следующие задачи:
1. Оценить диагностические возможности трансторакальной (ТТЕ) и трансэзофагеальной (TEE) эхокардиографии при определении показаний к применению безимплантационной техники реконструкции митрального клапана.
2. Определить с помощью TEE признаки адекватной коррекции при использовании безимплантационной техники реконструкции.
3. Оценить результаты эхокардиографического исследования в отдаленном периоде.
Научная новизна. В проведенном исследовании впервые всестороннее рассмотрены вопросы эхокардиографической диагностики безимпланатационной реконструкции митрального клапана на всех этапах хирургического лечения.
Впервые сформулированы эхокардиографическис показания для выполнения безимпланатационной коррекции. Впервые при эхокардиографическом исследовании для определения показаний к операции и оценки адекватности коррекции применен принцип анатомической, топической и функциональной экокардиографической диагностики митральной недостаточности.
Исследований, посвященных эхокардиографической оценке безимплантационной реконструкции митрального клапана и основанных на значительном клиническом материале до настоящего времени в России не было.
Практическая значимость. Методика безимплантационной реконструкции, впервые примененная в России в НЦССХ им. А.Н.Бакулева, получает все большее распространение, в том числе и благодаря результатам, полученным в данном исследовании. Определенные и сформулированные впервые эхокардиографические показания к выполнению безимплантационной реконструкции митрального клапана, критерии адекватности коррекции при интраоперационной TEE имеют высокое практическое значение, способствуют унификации хирургических подходов, повышают воспроизводимость всей методики.
При проведении исследования разработан и внедрен в клиническую практику расширенный протокол эхокардиографического исследования, включающий в себя помимо «стандартных» эхокардиографических показателей подробную анатомическую, топическую и функциональную детализацию причин регургитации. Это позволяет уже на этапе дооперационной диагностики определить возможный тип коррекции, повышает возможности кардиохирурга в выборе реконструктивной процедуры.
Все разработанные приемы эхокардиографического исследования внедрены в клиническую практику и широко используются в клинических подразделениях Центра.
Реализация результатов работы. Результаты проведенной исследовательской работы используются в работе диагностических и кардиохирургических подразделений Центра, а именно отделении реконструктивной хирургии ППС, отделении кардиологии ППС, отделении неотложной хирургии ППС, рентгенодиагностическом отделе.
Применение результатов исследования способствует более широкому внедрению безимплантационной техники реконструкции, что подтверждается результатами работы кардиохирургических подразделений Центра. В перспективе результаты работы могут быть использованы для увеличения хирургической активности в отношении митральной недостаточности ишемического происхождения, при дилятационной кардиомиопатии и хронической сердечной недостаточности.
Обоснование необходимости двух руководителей работы.
Основу работы составляет изучение возможностей метода лучевой диагностики (трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии) в определении показаний и оценке эффективности нового кардиохирургического способа реконструкции митрального клапана - безимплантационной вальвулопластики. Работа носит клинический характер - результаты исследования верифицированы интраоперационными находками, разработан новый расширенный протокол эхокардиографического исследования, соответствующий современным требованиям кардиохирургии. Результаты исследования непосредственно связаны с особенностями новой хирургической техники реконструкции митрального клапана. В связи с этим руководство выполнением диссертационной работы осуществляли два специалиста: в области лучевой диагностики - член-корреспондент РАМН, доктора медицинских наук, профессор А.В.Иваницкий; в области кардиохирургии - доктор медицинских наук, профессор И.И.Скопин. Положения, выносимые на защиту.
• Считаем, что проведенное исследование определит ведущее значение трансторакальной и трансэзофагеальной эхокардиографии в диагностике, определения показаний и оценке результатов безимплантационной вальвулопластики митрального клапана
• Проведенное исследование позволит сформулировать эхокардиографические показания к выполнению вальвулопластики край в край и локальной задней безимплантационной аннулопластики митрального клапана, что наряду с общеклиническими показаниями будет служить основой для выбора хирургической тактики лечения больных с недостаточностью митрального клапана.
• Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография может являться основным методом оценки адекватности безимплантационной коррекции недостаточности митрального клапана.
Вместе с завершением исследовательской работы должна выразить преклонение перед светлой памятью одного из моих научных руководителей - руководителя рентгенодиагностического отдела, члена-корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора Анатолия Владимировича Иваницкого. Его эрудиция, опыт ученого, удивительные человеческие качества оказали огромную помощь и поддержку при выполнении этого исследования. Память об этом замечательном человеке, враче, ученом навсегда останется с нами.
Автор выражает искреннюю благодарность и признательность научному руководителю доктору медицинских наук, профессору Ивану Ивановичу Скопину за внимание и помощь, оказанные при выполнении данной работы. Именно его талант хирурга, новатора и ученого наполнил содержанием эту научную работу, основанную на изучении, разработке и внедрении в клиническую практику нового хирургического метода -безимплантационной реконструкции митрального клапана.
Я крайне благодарна коллективу рентгенодиагностического отдела, отделений реконструктивной хирургии ППС, кардиологии ППС, неотложной хирургии ППС, отделения неинвазивной аритмологии. Руководители и сотрудники отделений оказали большую помощь и приняли участие в выполнении различных этапов данной работы.
Не могу не высказать особую благодарность директору НЦССХ им. А.Н.Бакулева академику РАМН Лео Антоновичу Бокерия за созданные в Центре условия научного поиска и хирургического новаторства, что является основанием множества научных и практических исследований, в том числе и этой диссертационной работы.
