Введение к работе
Актуальность темы
Алкогольная болезнь печени, как и вирусное поражение, объединяет различные нарушения структуры и функциональной способности органа, вызванные длительным и систематическим употреблением алкогольных напитков, либо инфицирования гепатотропными вирусами. Немаловажно отметить и другую проблему современной гепатологии - неалкогольный стеатогепатит, как правило, возникающий на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета [Daryani N.E., Mirnomen S., Farahvash M.J., et al., Geneva 2002]. По данным В.Т. Ивашкина и Ю.О. Шульпекова (2004) распространенность неалкогольного стеатогепатита составляет приблизительно 7—9% в западных странах и 1,2% в Японии, при этом алкогольный гепатит встречается в 10—15 раз чаще, чем НАСГ.
В этих условиях необходимо углубленное изучение новых методов диагностики хронических диффузных заболеваний печени и постоянное совершенствование диагностических алгоритмов, отвечающих современным требованиям, таким как: неинвазивность, простота использования, воспроизводимость, возможность эффективного и постоянного мониторинга, дешевизна, высокая чувствительность и специфичность и др.
Известные методы диагностики, такие как ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография не всегда дают полное представление о степени поражения паренхимы печени, а именно о степени фиброзных изменений. Метод позитронно-эмиссионной томографии позволяет изучать на молекулярном уровне биохимические процессы организма в томографическом режиме. Однако, в современной литературе недостаточно данных о применении позитронно-эмиссионной томографии с целью неинвазивной диагностики степени фиброза печени [Буеверов А.О., 2008].
Биопсия печени, по-прежнему, остается "золотым стандартом" в оценке степени фиброза печени. Однако, точность этого метода в оценке стадии фиброза может существенно снижаться из-за неадекватности объема представляемого для исследования материала (до 25—40 % случаев) [Shaheen A., Myers R., 2005]. Различия в определении стадии фиброза в одном и том же биоптате при оценке разными специалистами-морфологами могут наблюдаться в 20 % случаев [Зубов А.Д., 2006]. Наконец, получение адекватного объема биоптата для исследования (длиной минимум 25 мм с захватом не менее 11 портальных трактов) не гарантировано ни при чрескожном, ни при трансъюгулярном доступе. В тоже время, данный метод имеет ряд ограничений, что обусловлено, в первую очередь, его инвазивностью.
Известны сывороточные маркеры фиброза печени (коллаген I, III, IV типов, гиалуроновая кислота, ламинин и его фрагменты, YKL-40, металлопротеиназы, тканевые ингибиторы металлопротеиназ, цитокины и др.). Существенным недостатком этих методов на сегодняшний день служит низкая специфичность к процессам фиброгенеза в печени, так как эти показатели могут отражать аналогичный процесс любой другой локализации (фиброз легких, поджелудочной железы и т. д.) [Yokohama S., Yoneda М., Haneda М., Okamoto S., 2004].
Разработка вопросов диагностики и оценки прогноза клинического течения стеатогепатита различной этиологии на основе ультразвуковой эластографии печени, позволяющей неинвазивно оценить степень фиброза печеночной ткани, в комплексе с изучением системной и локальной организации сыворотки крови, является важным направлением в гастроэнтерологии, которое может внести значительный вклад в решение проблем, связанных с ранней диагностикой стеатогепатита и оценкой прогноза клинического течения данного заболевания.
Цель исследования
Повышение эффективности и качества диагностики, прогнозирование клинического течения стеатогепатита смешанной этиологии на основе использования ультразвуковой эластографии в комплексе с методом морфологического исследования сыворотки крови.
Задачи
Оценить возможности ультразвуковой эластографии в диагностике стеатогепатита смешанной этиологии, вирусных гепатитов «В», «С» и циррозов печени.
Установить наличие корреляционных связей между данными ультразвуковой эластографии печени и гистологическими параметрами печеночной паренхимы.
Изучить особенности морфологической организации сыворотки крови и асцитической жидкости у больных с диффузными заболеваниями печени и их прогностическую значимость.
Оценить степень клинической взаимосвязи показателей портального и селезеночного кровотока и ультразвуковой эластографии у больных хроническими диффузными заболеваниями печени.
Разработать критерий оценки клинического прогноза стеатогепатита смешанной этиологии по данным ультразвуковой эластографии.
Основные положения, выносимые на защиту
Ультразвуковая эластография является высокоинформативным методом и дает возможность упростить диагностический алгоритм у больных хроническим вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
Диагностический алгоритм больных стеатогепатитом смешанной этиологии, включающий ультразвуковую эластографию, ультразвуковую допплерографию воротной и селезеночной вены и биопсию печени дает возможность наиболее полно отразить степень поражения паренхимы печени.
Научная новизна исследования
Впервые проведено исследование об информативности ультразвуковой эластографии у больных стеатогепатитом смешанной этиологии.
Установлена взаимосвязь между ультразвуковой эластографической картиной, морфологической картиной и течением стеатогепатита.
Доказано, что у больных стеатогепатитом смешанной этиологии наиболее диагностически ценной является комбинация ультразвуковой эластографии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени.
Показано, что патогистологическое исследование биоптатов печени подтверждает информативность метода ультразвуковой эластографии у больных вирусным гепатитом и больных циррозом печени.
Впервые доказано, что метод клиновидной дегидратации высокоинформативен для диагностики спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
Практическая значимость
Предложена усовершенствованная методика ультразвуковой эластографии («Способ дифференциальной диагностики заболеваний печени» (приоритетная справка №2009103685 (004839) от 04. 02. 09) позволяющая повысить диагностические возможности метода эластографии в дифференциальной диагностике диффузных и очаговых заболеваний печени.
Использование усовершенствованной методики ультразвуковой эластографии дает возможность определить степень фиброзных изменений паренхимы печени у больных вирусными гепатитами «В» и «С», стеатогепатитом смешанной природы и циррозом печени.
Применение ультразвуковой эластографии делает возможным замещение биопсии печени эластографией у больных вирусными гепатитами «В» и «С» и циррозом печени.
Использование комбинации ультразвуковой эластографии, ультразвуковой допплерографии воротной и селезеночной вен и биопсии печени у больных стеатогепатитом смешанной этиологии наиболее полно отражает течение заболевания, что оптимизирует тактику ведения данных пациентов.
Применение клиновидной дегидратации дает возможность оценить риск развития спонтанного бактериального перитонита у больных декомпенсированным циррозом печени, осложненным асцитом.
При оценке клинического прогноза, если величина AF при динамическом наблюдении за больным составляет 3,0 кПа и более, то можно прогнозировать увеличение фиброзных изменений в среднем на 1 стадию по системе METAVIR от исходной.
Внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации внедрены в практику хирургического отделения и отделения диагностических и малоинвазивных технологий муниципального лечебно-профилактического учреждения «Клиническая больница №1» г. Смоленска, внедрены в диагностический алгоритм обследования терапевтических больных поликлиники военно-медицинской службы управления ФСБ России по Смоленской области. Данные, полученные в ходе исследования внедрены в образовательный процесс кафедры факультетской терапии Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация результатов диссертации
Результаты и основные вопросы обсуждены на конференциях в виде выступлений:
Невский Радиологический Форум (6-9 апреля 2009 г., Санкт-Петербург).
14-я Российская гастроэнтерологическая неделя (6-8 октября 2008 г., Москва).
35,36,37-я конференция молодых ученых СГМА (2007,2008, 2009 гг., Смоленск).
V Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». (11-12 октября 2007 г., Смоленск).
VI Российская научно-практическая конференция «Здоровье и здоровый образ жизни: состояние и перспективы». (5-6 декабря 2008 г., Смоленск).
Научно-практическая конференция врачей ультразвуковой диагностики Смоленской общественной организации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (19 февраля 2009 г., Смоленск).
Областная научно-практическая конференция «Неиспользованные возможности качественного лечения в клинике внутренних болезней» (22 мая 2008 г., Смоленск).
Ш научно-практическая конференция «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (18-19 декабря 2008 г., Москва).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 29 научных работ (статей - 5, тезисов -24), (из них две статьи в журналах, включенных в число изданий, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных исследований), разработаны и утверждены ЦМС СГМА для последипломного образования 2 учебно-методических пособия (протокол №8 от 31.05.07, протокол №4 от 21.07.08), получена приоритетная справка на изобретение №2009103685 (004839) от 4 февраля 2009 года.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, выводов, практических рекомендаций.
Работа проиллюстрирована рисунками и документирована таблицами. Библиографический указатель содержит 340 источников литературы (100 работ отечественных и 240 работ зарубежных авторов).
