Введение к работе
Актуальность исследования. Существенную роль в развитии и течении ИБС играют такие патогенетические факторы, как стресс-инду-цируемая ишемия миокарда и эндотелиальная дисфункция. Стресс-ин-дуцируемая ишемия миокарда - это преходящее нарушение метаболизма, функции, перфузии или электрической активности сердечной мышцы, возникающее в условиях умственного или физического стресса при дисбалансе между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности (Окороков, А.Н., 2003). Физическая нагрузка является идеальным и самым естественным видом провокации, позволяющим оценить полноценность физиологических компенсаторно - приспособительных механизмов организма (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003).
Эндотелиальная дисфункция - как универсальный дефект, по современным представлениям является начальным звеном сердечно-сосудистого континуума (Беленков Ю.Н., 2002). Под дисфункцией эндотелия понимают дисбаланс между продукцией вазодилатирующих, анги-опротективных, антипролиферативных факторов, с одной стороны и ва-зоконстриктивных, протромботических, пролиферативных факторов, с другой стороны (Мурад Ф., Фуршгот Р., Игнарро Л.,1998; Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г., 2005). Среди биологически активных веществ, вырабатываемых эндотелием, важнейшим является NO, который играет ключевую роль в генезе сердечно-сосудистых заболеваний (Kumar К. V., Das U.N., 1993). При дефиците N0 происходит не только ослабление вазоди-латации, но и инициируются процессы атеросклероза и атеротромбоза (Lyons D., 1997). Методами изучения состояния функции эндотелия являются определение уровня метаболитов оксида азота в крови (Емченко Н.Л., Цыганенко О.И., Ковалевская Т.В.,1994) и проба с реактивной гиперемией (по методике D.Celermayer, 1992).
Дисфункция эндотелия - универсальный механизм реализации ате-рогенного влияния различных факторов риска атеросклероза [Dzau V.J., Gibbons G.H., 1994]. Ишемия миокарда является маркером эндотели-
альной дисфункции и фактором ее развития, в то же время эндотелиаль-ная дисфункция является маркером и фактором возникновения ишемии миокарда. Представляется целесообразным изучение состояния функции эндотелия и возникновения ишемической депрессии сегмента ST у пациентов со стабильной стенокардией напряжения во взаимосвязи с такими факторами сердечно-сосудистого риска, как гиперхолестерине-мия, курение, избыточная масса тела, пол и возраст, что и явилось целью исследования.
Цель исследования
Изучение взаимосвязи между ишемией миокарда, развившейся под влиянием стрессовых раздражителей и состоянием функции эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Й функционального класса.
Задачи исследования
Установить частоту и степень развития стресс-индуцируемой ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Й функционального класса.
Определить индекс Дюка, позволяющий стратифицировать риск смерти в ближайшие 5 лет.
Изучить показатели функции эндотелия в зависимости от степени ишемии миокарда.
Изучить состояние эндотелиальной функции в зависимости от пола, возраста, курения, ИМТ и уровня общего холестерина в крови у больных стабильной стенокардией напряжения 1-Й функционального класса.
5. На основе полученных данных установить корреляции между
глубиной ишемии миокарда, степенью эндотелиальной дисфункции, по
казателями функции эндотелия, факторами сердечно-сосудистого риска
и прогностическим индексом Дюка.
Научная новизна
Впервые получены данные приоритетного характера по взаимосвя-
зи возникновения стресс-индуцируемой ишемии миокарда со степенью эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией. Впервые было доказано, что более глубокая индуцируемая стрессом ишемия миокарда соответствует более выраженной степени эндотелиальной дисфункции. В исследовании впервые было установлено, что у больных стабильной стенокардией нарушение эндотелиальной функции ассоциируется со стресс-индуцируемой ишемией миокарда, возрастом и полом, при этом наиболее сильная корреляция отмечается со стресс-индуцируемой ишемией. Впервые установлена взаимосвязь между степенью эндотелиальной дисфункции и индексом Дюка, характеризующим прогноз выживаемости в ближайшие 5 лет. Также впервые установлена взаимосвязь между уровнем нитритов и нитратов в крови и индексом Дюка. При этом, индекс Дюка существенно ниже у пациентов со стабильной стенокардией при более высокой степени эндотелиальной дисфункции и при более высоком уровне нитритов и нитратов в крови, что соответствует более высокому риску смерти в ближайшие 5 лет.
Практическая значимость работы
Полученные в работе данные по взаимосвязи возникновения стресс-индуцируемой ишемии миокарда и степени эндотелиальной дисфункции у больных стабильной стенокардией дают возможность рекомендовать использовать в практической кардиологии пробу с реактивной гиперемией в качестве раннего метода диагностики ИБС у пациентов с наличием факторов риска ССЗ на доклиническом этапе. В том числе и у пациентов с сопутствующими заболеваниями, которые затрудняют проведение пробы с физической нагрузкой, или при наличии противопоказаний к проведению пробы с ФН. Для более точной диагностики эндотелиальной дисфункции, учитывая пол пациента и скоростные характеристики кровотока в плечевой артерии, может быть использована формула диск-риминантной функции, полученная в результате статистического анализа данных исследования. Установленные в исследовании взаимосвязи между глубиной стресс-индуцируемой ишемиии миокарда, степенью эндотелиальной дисфункции и стойким повышением уровня метаболитов ок-
сида азота в крови открывают перспективы разработки новых направлений в лечении эндотелиальной дисфункции и ИБС.
Положения, выносимые на защиту
Степень стресс-индуцируемой ишемии миокарда ассоциирована со степенью эндотелиальной дисфункции, при этом более глубокая индуцируемая стрессом ишемия миокарда соответствует более выраженной степени эндотелиальной дисфункции.
Нарушение эндотелиальной функции ассоциируется с возрастом, полом и стресс-индуциуемой ишемией миокарда, при этом наиболее сильная корреляция отмечается со стресс-индуцируемой ишемией.
Индекс Дюка, позволяющий стратифицировать риск смерти в ближайшие 5 лет, существенно ниже у пациентов со стабильной стенокардией при более высокой степени эндотелиальной дисфункции и при более высоком уровне нитритов и нитратов в крови.
4. Уровень метаболитов оксида азота в крови пациентов со ста
бильной стенокардией 1-Й функционального класса существенно пре
вышает нормативные значения, при этом степень ишемии миокарда кор
релирует с выраженностью сдвига метаболитов оксида азота в крови.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу Челябинского центра неотложной кардиологии на базе ГКБ №3, Г'УЗ Челябинского областного кардиологического диспансера, отделе интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний в Уральском регионе ГНИЦ ПМ Рос-здрава, а также в учебный процесс кафедры терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО Росз-драва.
Апробация работы
Основные положения диссертации представлены в материалах конференции «Новые технологии диагностики, лечения и профилактики в клинике внутренних болезней» (Челябинск, 2005), материалах первого съезда кардиологов Уральского федерального округа (Челябинск, 2006),
доложены на заседании областного научного общества кардиологов (Челябинск, 2006) и на собрании отдела интегрированной профилактики неинфекционных заболеваний ГНИЦ ПМ (Москва, 2006). По теме диссертации издано 7 работ, одна из которых опубликована в рецензируемом научном журнале.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 182 страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, списка библиографии, включающего 212 источников из них 127 иностранных. Работа содержит 74 таблицы, 49 рисунков и 4 схемы.
