Введение к работе
Актуальность проблемы.
В связи со значительными достижениями медицинской науки и совершенствованием методик заместительной почечной терапии, в популяции больных с терминальной стадией почечной недостаточности (ТХПН), получающих лечение программным гемодиализом (ПГД) смертность обусловлена не прогрессированием уремии, а иными причинами. Проведено большое количество исследований, посвященных изучению факторов, влияющих на выживаемость, заболеваемость и качество жизни больных, получающих ПГД, в которых выявлены показатели, имеющие важное прогностическое значение. E.G Lowrie et al. еще в восьмидесятых годах ХХ столетия [E.G.Lowrie, N.L.Lew 1990], показали, что на выживаемость больных, получающих программный гемодиализ влияли такие факторы как возраст (значительное ухудшение выживаемости с возрастом), пол (риск смерти больше у мужчин), интенсивность диализной терапии (увеличение риска при уменьшении продолжительности ГД), причина поражения почек, нутриционный статус больного, уровень азотемии, минеральный и электролитный баланс, выраженность анемии и оксидативного стресса. В дальнейшем эти факторы неоднократно пересматривались.
В настоящее время несомненным остается, что патология сердечно-сосудистой системы является основным фактором, снижающим продолжительность жизни этих больных [D.M.Spiegell et al, 2007]. Кардиоваскулярные заболевания являются наиболее частой сопутствующей патологией, и по данным отечественной статистики, встречаются у 55,5% диализных больных и доминируют в структуре причин госпитализации (26,4% всех койко-дней) и летальности (44,4%), причем у 33,4% больных диагностируется несколько нозологий [Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. 2007].
Из большинства литературных источников следует, что для этой популяции пациентов характерно более быстрое прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, индуцированное как традиционными (артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, гиподинамия, сахарный диабет), так и специфическими факторами риска, являющимися звеньями уремического симптомокомплекса, такими как анемия, гиперкатаболизм, гипоальбуминемия, повышенная концентрация в плазме таких вазоактивных веществ, как эндотелин-1, ингибитор синтеза NO асимметричный диметиларгинин (ADMA), гипергомоцистеинемия, симпатикотония, гиперпаратиреоз, кальцификация сосудов и клапанного аппарата сердца, хроническое иммунное воспаление и т.д [Lowrie E.G., 1998].
Наряду с вышеперечисленными изменениями, немаловажное влияние на выраженность дисфункции сердечно-сосудистой системы оказывают такие аспекты самого диализного лечения, как водно-электролитный дисбаланс и наличие артерио-венозной фистулы [G. M. London 2000].
Важнейшей проблемой для врачей диализных центров является непредсказуемое поведение артериального давления, свойственное этим больным [HEMO Study Group, 2001]. С одной стороны в данной группе преобладают пациенты с артериальной гипертензией, и их нельзя оставлять без медикаментозной поддержки, с другой – в этой же популяции распространена синдиализная гемодинамическая нестабильность, возникающая в результате вегетативной уремической нейропатии и снижения чувствительности барорецепторов сосудистой стенки, и часто перерождающаяся в стойкую гипотензию. Гемодинамический статус больного является основным в патогенезе уремической кардиомиопатии [Dorhout Mees E.J., 2000].
Все эти факторы тесно взаимосвязаны между собой и формируют сердечно-сосудистый континуум, являющийся основной причиной летальности у диализных больных, которая превышает кардиоваскулярную смертность в общей популяции в десятки раз [Ермоленко В.М.и соавт., 2000, London G. M. 2000]. Указанные патогенетические звенья определяют масштабность проблемы, и являются основанием для проведения данной работы.
Цель исследования
Изучение динамики артериального давления в диализный и междиализный период у больных с ТХПН, получающих лечение программным гемодиализом, и оценка влияния показателей двухсуточного мониторирования артериального давления (ДМАД) на параметры эхокардиографии (ЭХОКГ), объема кровотока по артериовенозной фистуле (АВФ) и прогноз этих пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить динамику и влияние на прогноз показателей ДМАД в диализный и междиализный период в разных по половому составу группах.
-
Оценить распространенность артериальной гипертензии и гипотензии в исследуемой группе и переносимость высокого и низкого АД пациентами на ПГД.
-
Проследить связь параметров ДМАД с показателями, отражающими объем ультрафильтрации, междиализную динамику веса и ИМТ.
-
Изучить влияние объема кровотока по АВФ на показатели ЭХОКГ, качество жизни, выраженность кардиоваскулярной симптоматики и прогноз у пациентов на ПГД.
-
С помощью опросников по кардиоваскулярной симптоматике и качеству жизни SF36 провести систематизацию клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии, определить их связь с показателями ДМАД, оценить их прогностическое значение в исследуемой группе.
Научная новизна
Впервые проведен детальный анализ динамики артериального давления в диализный и междиализный период у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности получающих лечение программным гемодиализом. Выявлена взаимосвязь параметров двухсуточного мониторирования АД с показателями внутрисердечной динамики и клиническими данными.
Впервые проведена систематизация кардиальных жалоб в исследуемой группе по оригинальной методике, разработанной на кафедре госпитальной терапии №2 РГМУ и их зависимость от показателей АД в группах различных по возрасту и типу гемодинамики.
Изучено влияние лабораторных данных и параметров адекватности диализа на эхокардиографические показатели и выраженность кардиоваскулярной симптоматики.
Выявлена взаимосвязь объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ, а также изучено влияние этого показателя на прогноз в исследуемой группе.
Оценено прогностическое значение самооценки физического состояния пациентами на ПГД на летальность в данной группе.
Практическая значимость работы
Проведено комплексное обследование пациентов, получающих ПГД. Оценено влияние параметров динамики артериального давления в диализный и междиализный период на выраженность клинической симптоматики, прогноз и качество жизни данной группе. Показана связь кардиоваскулярных жалоб и объема кровотока по артериовенозной фистуле с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и используются в международном центре диализа при ГКБ № 20, в центре амбулаторного диализа г. Мытищи Московской области.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Для пациентов на ПГД характерно равномерное превышение, рекомендуемых для больных с ХПН нормативов по средним показателям артериального давления.
2. В группе мужчин преобладают больные с артериальной гипертензией, также у мужчин выше, чем у женщин показатели нагрузки давлением.
3. В группе умерших женщин показатели нагрузки систолическим давлением статистически значимо выше, чем в группе выживших.
4. У пациентов с индексом массы тела выше медианы показатели АД ниже, чем у больных с меньшим ИМТ.
5. Для женщин, в отличие от мужчин характерна обратно пропорциональная зависимость показателей артериального давления от стажа ПГД.
6. Показатели пульсового давления в группе умерших пациентов на ПГД статистически значимо выше, чем в группе живущих до настоящего времени.
7. В группе пациентов на ПГД встречаются все четыре вида геометрии ЛЖ, с преобладанием концентрического ремоделирования и гипертрофии МЛЖ у мужчин.
8. Самооценка состояния сердечно-сосудистой системы имеет высокую предсказательную ценность. Выраженность кардиоваскулярных жалоб связана с показателями обследования.
9. Важное клиническое значение имеет, как высокий, так и низкий кровоток по артериовенозной фистуле у больных на ПГД,
Апробация диссертации
Основные положения диссертации представлены на совместном заседании сотрудников кафедры госпитальной терапии №2 РГМУ и кафедры нефрологии ФПО МГСМУ, врачей ГКБ № 12 г. Москвы, IV Конференции РДО, (С- Петербург, 2005), Конференция РДО, Дни нефрологии в Москве (январь 2009), 3-ем Международном нефрологическом семинаре «Дни нефрологии в Казахстане» (Алматы, апрель 2009), научно-практической конференции, посвященной 70-летию академика Г.И.Сторожакова
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ в отечественной литературе, из них 5 – в центральных изданиях.
Объем и структура работы
