Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВВЕДЕНРШ :........ „ ....:ГЛАВА [.ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНЬ, КОПИНГ ИЛИ СОВЛАДАЮЩЕЕ • ПОВЕДЕНИЕ, ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕС' КИЕ МОДЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ, БРОНХИСАЛЬНОЙ АСТМЫ, ЯЗВЕННОЙБОЛЕЗНИ И ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОЙ П А Т О Л О Г И И ; ПРИ ШИЗОФРЕНИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ):
1.1. Хроническая патология и особенности?личности больного
Копинг — совладающее поведение, феномен преодоления болезни
1.2. Популяционная неоднородность АГ,БА и ЯБ> ..' Г.З. Шизофрения как естественная популяционнаямодельизз^ения механизмов/высшей нервной;деятельности в формировании хронической соматической патологии :
1.4. Психотропнаятерапия в индукции и модуляции соматических - заболеваний
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЬБИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Клиническая характеристика больных 52,
2.1.1. Характеристика патологоанатомической группы
2.2. Методы исследования
2.2.1. Методы лабораторного и инструментального исследования
2.2.2. Методика изучения феномена преодоления болезни
2.2.3. Методика изучения качества жизни и тест оценки индивидуальных типов преодоления интенсивных средовых воздействий (копинг-стратегий) у больных
2.2.4. Методы статистического анализа
ГЛАВА 3. ТЕЧЕНР1Е БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ, АРТЕРИАЛЬНОЙ ГРШЕРТОНИИ И Я З В Е Н Н О Й Б О Л Е З Н И ^ СОПОСТАВЛЕНИИ С ФЕНОМЕНОМ ИРЕОДОЛЕНИЯ:БОЛЕ31Ж
3.1. Проверка и конкретизация методикиизучения феномена преодоления болезни
3.2. Особенности течения'БА в зависимости от реализации ФПБ
3.3'. Артериальная гипертония и структурно-функциональные трансформации левого желудочка у больных с низким и высоким показателем преодоления;болезни в процессе; 18-месячного наблюдения; ..:
3.4: Реализация феноменапреодоления болезни В'зависимостиГ . от копинг-стратегий больных артериальнойгипертонией;
3;5: Особенности течения Нр-позитивной формы ЯБ у пациентов, с высоким и низкимТШШ ......:.. i
3.4. Геронтологические аспекты ^ реализации: феномена преодоления болезни^ ..:............... ..^
3;5; ФПБ у врачей, страдающих артериальнойтипертонией: и бронхиальрюй астмош : .;
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ ЯЗВЕННОЙБОЛЕЗНИ И БРОНХР1АЛЬНОЙ АСТМЫ ПРИ ДЕФЕКТЕ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
4.1. Распространенность и особенности^артериальной гипертензии при шизофрении
4.2. Варианты дебюта и конкретизация механизмов артериальной гипертензии при шизофрении. Анализ связи соматического заболевания с дефектом личности при психозе ..........•.:..:
4.3. Липидный;спектр и содержание гомоцистеина.в крови=больных шизофренией, страдающихартериальной гипертензией при шизофрении
4.4. Язвенная болезнь при шизофрении: варианты сочетания и течения
4.5. Особенности бронхиальной астмы при шизофрении
Введение к работе
Актуальность проблемы хронической патологии обусловлена очевидным фактом сохраняющегося роста, в условиях ежегодного сокращения численности населения нашей страны, таких заболеваний как артериальная гипертония (АГ), язвенная болезнь (ЯБ), бронхиальная астма (БА) (Е.И.Чазов, 2004, Р.Г.Оганов, 2005; Н.Н.Володин, 2006; Э.П.Яковенко, 2003; А.Г.Чучалин, 2004). Антропогенная сущность указанных нозологических форм предполагает оценку, в первую очередь, центральных уровней регуляции и участия системы высшей нервной деятельности в формировании патологии. В практическом отношении это ориентирует на изучение тех процессов, которые более всего сопряжены с психосоматическими механизмами заболеваний и относятся к разряду личностных свойств пациента.
Главной предпосылкой данной работы является положение о признании за больным человеком способности не быть лишь пассивным исполнителем врачебных рекомендаций, но обладать самостоятельной активностью в преодолении имеющегося заболевания. Такой ответ личности обозначается как феномен преодоления* болезни (W. Brautigam, 1999) и по своей сущности служит частным выражением копинга (R.S.Lazarus, 1966; J.H.Amirkhan, 1990) или формы индивидуального ответа человека на интенсивные средовые воздействия [13, 39, 76, 125, 221, 237, 245, 286, 298].
Реализация феномена преодоления болезни (ФПБ) у человека основана на эмоциональной, когнитивной и поведенческой составляющей. Однако существующая на сегодняшний день установка в рассмотрении данного явления в своем смысловом значении крайне ограничена и посвящена оценке тяжелых, чаще некурабельных, заболеваний (онкологических,
гематологических) [77, 157]. Единственной целью таких исследований является поиск наиболее оптимальных способов коррекции (или
компенсации) первых двух компонентов реакции преодоления болезни — эмоционального и когнитивного — когда таковые оказываются несовершенными и несут дополнительную дезадаптивную функцию.
В таком виде сущность процесса преодоления раскрывается далеко не полностью, а прикладное значение феномена при остальных заболеваниях остается не достаточно ясным. В то же время феномен преодоления болезни есть, в первую очередь, специфическим образом организованный труд больного, когда, наряду с выполнением врачебных назначений, в результате творческого поиска пациентом осуществляется самостоятельное построение и последующая реализация комплекса вспомогательных санирующих действий, дополняющих основной лечебный процесс и повышающих его качество. Становятся понятными причины, по которым поведенческие аспекты преодоления болезни в настоящее время являются мало изученными и не рассматриваются даже в ситуациях заболеваний, с максимальной субъективной реализацией у пациента, например при БА. Главная из них,, состоит в самой сущности процесса преодоления, когда успешность самостоятельных действий человека в компенсации спровоцированных патологией функций организма или восстановление здоровья делают не обязательным повторные обращения за медицинской помощью, в связи с чем данная популяция больных просто остается вне поля зрения* научного анализа.
Следующий методический принцип анализа неврогенных механизмов патогенеза АГ, ЯБ и БА основан на рассмотрении представленных нозологии у больных шизофренией. Психозу свойственны изменения внутренней картины болезни (Р.А. Лурия, 1935), адекватности восприятия соматического расстройства и санационной активности пациента, искажение мотивационной иерархии (или дефект личности), что позволяет с этих позиций изучить терапевтические заболевания с наибольшей психосоматической зависимостью. Исследования подобного рода в настоящее время отсутствуют, а из тех, где рассматриваются вопросы соматической патологии у психически больных (T.Dobrzanski, 1973; B.Lund, 2001; H.Koponen, 2002; F.Wen, 2003), акцент ставится на особенностях лечения терапевтических заболеваний, отчасти, на эпидемиологических свойствах АГ, БА и ЯБ при шизофрении, либо анализируются негативные метаболические эффекты средств психотропной группы [2, 82, 95, 129, 172, 174]. Значимость иззд1ения данных патологических состояний состоит еще и в том, что некоторые из нозологических форм (бронхиальная астма, язвенная
болезнь) редко встречаются в психиатрической популяции, особенно среди лиц, страдающих шизофренией [172, 174]. Данное обстоятельство повышает как практическую, так и теоретическую актуальность соответствующих исследований.
Цель исследования состоит в разработке метода оценки феномена преодоления болезни у пациентов, страдающих АГ, БА, ЯБ, у больных пожилого и старческого возраста, в изучении особенностей течения указанных заболеваний среди испытуемых с высокой и низкой реализацией феномена, преодоления болезни; а также в слз^ае его патологической трансформации у больных шизофренией.
Задачи исследования:
1. Разработать метод оценки феномена преодоления болезни.
2. Изучить особенности течения бронхиальной астмы у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.
3. Изучить динамику артериальной гипертонии у лиц с высоким и низким потенциалом преодоления болезни.
4. Изучить особенности течения Helicobacter pylori - позитивной язвенной болезни у пациентов с различной реализацией феномена преодоления болезни.
5. Проверить надежность разработанного теста у пациентов пожилогои старческого возраста в условии остро возникающих двигательных ограничений.
' • , : 9 ,' ; ' •'•'•• • , .•/ ••' ''•" •'. • . ;•
6. Оценитьраспространение и особенности артериальной ^ гипертонии в популяции.' больных шизофренией^ установить степень, влияния на соматическую патологию тактики психотропной терапии. • ' , 7 . Изучить психосоматические взаимоотношения у пациентов, страдающих артериальной гипертонией, в зависимости от прогредиентности шизофрении. •
8^ Выявить особенности:, Helicobacter pylori —. позитивных форм язвенной болезни у больных шизофренией.
9. Изучить особенности БА при шизофрении..
Практическая значимость.
Решение поставленных задач позволяет повысить качество диагностики и прогноза в отношении АГ,БА,ЯБ, рационализировать тактику лечения этих заболеваний'Вгслучае высокой или низкой реализации:феномена . преодоления* болезни у пациента;. Использование во врачебной; практике .,.
изучения индекса преодоления болезни • (ИИБ) позволяет правильнее оценивать причины, результативности; или, неудачи проводимой; терапии, осуш,ествлять адекватную программу дальнейших. лечебнопрофилактических действий. . "; . 1 €ущёствующие особенности AF, ЯБ и БА в случае дефекта личности и нарушений реализации ФПБ у больных шизофренией предполагают возможность по-новому подходить к изучению неврогенных механизмов, лежащих в основе представленных хронических соматических нозологии.
Тяжелые формы артериальной гипертензии при шизофрении ассоциированы с атеросклерозом или патологией почек (первичной и вторичной), требуют включение в диагностическую программу мониторинга уровня гомоцистеина и липопротеидов, особенно в условиях продолжительного режима использования нейролептиков; Научная новизна.
Представленные в работе результаты позволяют обосновать рациональные пути решения ряда задач, связанных с проблемой хронической патологии. В модели АГ, БА и ЯБ впервые показана зависимость тяжести течения заболевания от санационной активности пациента, реализуемой в феномене преодоления болезни. С целью объективной регистрации уровня воплощения указанного феномена у конкретного пациента разработан метод вычисления величины индекса преодоления болезни (ИПБ). В процессе динамического наблюдения доказано более благоприятное течение БА, AI7 и ЯБ у лиц с высокими значениями данного показателя. Для достижения наибольшей наглядности связи санационной активности человека с результативностью лечения его болезни дополнительно проведено изучение в группах пациентов пожилого/старческого возраста в случае возникновения' значительных двигательных ограничений при переломе шейки бедра.
Показано, что больные с высоким потенциалом преодоления» болезни при переломе бедра, несмотря на ограниченный объем специализированной помопди, способны восстанавливать навыки самостоятельной ходьбы. В*.
противоположной группе испытуемых с тем же заболеванием недостаточная реализация феномена преодоления- болезни даже на фоне успешно выполненного остеосинтеза определяет низкие значения качества жизни.
Впервые проведено комплексное исследование особенностей течения АГ, ЯБ и БА в популяциях больных шизофренией. Констатирована доброкачественная трансформация АГ при психозе, о чем свидетельствует преобладание среди психически больных лиц с 1-й степенью гипертензии и незначительной структурно-функциональной перестройкой ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе психически здоровых испытуемых. Агрессивная эволюция АГ у больных шизофренией ассоциирована с патологией почек или атеросклерозом магистральных артерий. В остальных случаях первичной АГ установлена значимая обратная корреляционная связь тяжести шизофрении и коморбидной гипертонической болезни. Возможной причиной высокой частоты атеросклероза при психозе является индуцированная- нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.
Доказано снижение интенсивности течения ЯБ, сопутствующего Нрпозитивного гастрита и меньшее присутствие гастро-эзофагеального рефлюкса у лиц с отсроченным от начала ЯБ дебютом шизофрении.
Установлена зависимость агрессивного течения соматического процесса в случае, когда эндогенный психоз ассоциируется с хроническим алкоголизмом.
Особенностью БА при шизофрении является малое число случаев заболевания среди больных психиатрической группы.
Положения, выносимые на защиту:
1. В оценке степени реализации феномена преодоления болезни у пациентов, страдающих АГ, БА и ЯБ, адекватным тестом является методика расчета индекса преодоления болезни.
2. Высокий потенциал преодоления болезни у больных БА среднетяжелого течения сочетается с уменьшением интенсивности патологии. Об этом свидетельствует рост числа случаев контролируемой и частично контролируемой астмы, нормализация бронхиальной проходимости при условии меньшей суточной дозы ГКС.
3. Больных АГ с высокой реализацией феномена преодоления болезни характеризует большая эффективность лечения (при условии стандартной комбинации антигипертензивных средств в течение 18-месячного периода) со снижением гипертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, чем у лиц с низкими значениями ИПБ.
4. ЯБЖ (с антральной локализацией) и ЯБДК в группе пациентов с высоким ИПБ имеет благоприятное течение, что подтверждается меньшей активностью сопутствующего Нр-ассоциированного гастрита на начальном и заключительном этапе наблюдения, устойчивостью ремиссии основного заболевания у большинства больных в ближайшие 6 месяцев контроля.
5. Пожилой/старческий возраст не исключает возможность высокой реализации, феномена преодоления болезни. В- геронтологической группе женщин с переломом бедра высокий потенциал преодоления болезни, несмотря на ограниченный объем специализированной помощи, способствует восстановлению навыков самостоятельной ходьбы.
Недостаточная саногенная активность при аналогичной патологии у больных более молодого возраста (с успешно выполненным остеосинтезом) не позволяет получить подобных результатов и определяет снижение качества жизни.
6. АГ при шизофрении' характеризуется большей доброкачественностью, о чем свидетельствует преобладание среди таких больных 1-й степени гипертензии и незначительной структурнофункциональной перестройки ЛЖ (на фоне не всегда адекватной гипотензивной терапии), а также меньшее распространение заболевания, чем в группе психически здоровых испытуемых. . . ,
7. Высокие'^ градации- тяжести артериальной» гипертензии при шизофрении ассоциируются^с патологией почек или^атеросклерозом.
8. Возможной причиной повышения частоты атеросклероза у больных АГ с коморбидной шизофренией является индуцированная нейролептиками дислипидемия и нарушение обмена гомоцистеина.
9. ЯБ при шизофрении отличается от обычного течения преимущественным распространением желудочных и сочетанных форм болезни, редко встречающимися язвами дуоденальной локализации и моторными нарушениями желудка и двенадцатиперстной кишьси, особенностями сопутствующего Нр-позитивного гастрита.
10. БД в популяции больных шизофренией является редким заболеванием.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. В результате проведенных исследований для практической медицины предложен рациональный способ оценки санационной активности больных, страдающих артериальной гипертензией, бронхиальной астмой и язвенной болезнью. Разработан метод изучения феномена преодоления болезни в пожилом возрасте. Их широкое внедрение в практику существенно улучшит результаты лечения этой категории больных и сократит экономические потери.
Основные положения диссертации внедрены в учебный процесс циклов усовершенствования по терапии Института последипломного медицинского образования, кафедр внутренних болезней №1, №2 медицинского факультета Белгородского государственного университета. Результаты исследований используются в практике работы кардиологического, пульмонологического, гастроэнтерологического отделений Белгородской ОКБ, терапевтических отделений Белгородских городских муниципальных клинических больниц №1 и №2, Белгородской областной психоневрологической больницы.
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены в материалах 12 и 13 Национального конгресса по болезням органов .-.
дыхания, Москва, 2002 г., Санкт-Петербург, 2003 г; 5-го Российского форума «Кардиология 2003», Москва, 2003 г.; конгресса ревматологов России, Саратов, 2003 г.; 10 Национальном конгрессе «Человек и лекарство», Москва, 2003 г.; конференции, посвященной 70-летию лечебного факультета Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко, Воронеж, 2003 г.; на заседании Выездного пленума правления «Новые горизонты гастроэнтерологии», Новосибирск, 2004 г.; на 5 съезде гастроэнтерологов и 32 сессии ЦНИИ гастроэнтерологии, Москва, 2005 г.; доложены на заседаниях Белгородского областного общества терапевтов в 2003 - 2005 гг.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 43 научные работ, в том числе монография «Категория совершенствования в популяционных моделях хронических заболеваний».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 300 странице машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 316 работ, из них 121 отечественная и 195 зарубежных.
1; ЛИЧНОСТЬ И БОЛЕЗНБ^КОПИНГ ИЛИ еОВЛЗДАЮЩЕЕ ПОВЕДЕНИЕ Б О Л Ь Н О Г О ; ПРЕОДОЛЕНИЕ БОЛЕЗНИ! ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ АРТЕРИАЛЬНОЙ! ГИПЕРТОНИИ^ БРОНХИАЛЬНОЙ!АСТМЫ; ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ОСОБЕННОСТИ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ
