Введение к работе
Актуальность темы.
По данным Всемирной Организации Здравоохранения в настоящее время в мире насчитывается около 180 миллионов больных сахарным диабетом (СД). Расчеты показали, что, в случае увеличения средней продолжительности жизни до 80 лет, количество больных СД может достигнуть 17% от численности всего населения. В развитых промышленных странах заболеваемость СД колеблется от 1% до 6% от общего количества населения, а среди лиц старше 65 лет около 10%. Россия входит в пятерку стран с наибольшей заболеваемостью СД. Учитывая хроническое неизлечимое течение заболевания и увеличивающуюся среднюю продолжительность жизни пациентов, все большую актуальность приобретают исследования, направленные на разработку методов диагностики, профилактики и лечения поздних осложнений СД. Одним из осложнений СД, наиболее часто приводящим к инвалидизации и снижению качества жизни пациентов, является синдром диабетической стопы (СДС) [Дедов И.И. и соавт. 2005].
Синдром диабетической стопы наблюдается у 10-30% больных СД. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 20-40 раз чаще, чем у остального населения. Число больших ампутаций при гнойно-некротических осложнениях диабетической стопы снижается медленно и составляет 30 - 35% из всех больных СД. Прогноз еще более удручает, если учесть, что почти у каждого второго больного после ампутации через 3-4 года приходится ампутировать и другую конечность. 85% высоких ампутаций при СДС возможно было бы предотвратить [Токмакова А.Ю. и соавт. 2003; . Et al., 2002].
В последние годы появились новые данные о патогенезе диабетической микро- и макроангиопатии, нейропатии [Токмакова А.Ю. и соавт. 2003]. Если традиционно считали пусковым механизмом и основным фактором данных процессов нарушения углеводного обмена, то с современных позиций, в патогенезе СДС существенную роль стали отводить иммунным механизмам. По немногочисленным данным, для СДС характерны разноплановые по точкам приложения и глубине изменения в иммунной системе – снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, нарушение фагоцитарного звена, дисиммуноглобулинемия, а также дисбаланс цитокинов [. et al., 2005; Efton P.A. et al., 2004]: повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов. Цитокины, являясь универсальными регуляторами клеточных функций, секретируются всеми типами клеток: лимфоцитами, моноцитами, макрофагами, нейтрофилами, клетками эпителия, эндотелия, фибробластами, их высокоспецифические рецепторы на связывающих клетках образуют единую клеточно-медиаторную цепь, участвующую в развитии иммунного ответа, а также процессов воспаления и регенерации, однако, практически не изучено содержание цитокинов в отделяемом раны при синдроме диабетической стопы.
Развитие методов иммунодиагностики и появление новых иммуномодуляторов позволяет на сегодняшний день не только выявить уровень дефекта в иммунной системе, но и провести направленную иммунокоррекцию.
Большой интерес в последние годы вызывает использование цитокинов и различных факторов роста в лечении хронических ран у больных СД. Факторы роста регулируют синтез коллагена и компонентов соединительнотканного матрикса, рост сосудов и реэпителизацию.
Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и целесообразность выполнения исследования с целью изучения возможности применения цитокинов и факторов роста у больных с СДС.
Цель исследования: оптимизация лечебной тактики больных с синдромом диабетической стопы путем локальной цитокинотерапии на основе коррекции цитокинового дисбаланса.
Задачи исследования:
1. Провести исследование уровней про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-8 и ТФР-) в сыворотке крови и экссудате раневого отделяемого больных с синдромом диабетической стопы. Изучить взаимосвязь уровней данных цитокинов с длительность сахарного диабета, уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c).
2. Оценить влияние выявленных нарушений цитокинового статуса на течение и исход различных форм диабетической стопы.
3. Сравнить эффективность лечения больных с синдромом диабетической стопы при использовании традиционной терапии и комплексной терапии с применением природного комплекса цитокинов (Суперлимфа).
4. Исследовать влияние локальной цитокинотерапии на заживление язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы.
Научная новизна исследования.
Впервые исследован системный и локальный цитокиновый статус у больных с разными формами диабетической стопы и показана более высокая клиническая значимость показателей цитокинов в экссудате раневого отделяемого.
Впервые определены уровни про- и противовоспалительных цитокинов в экссудате раневого отделяемого из трофических язв больных с синдромом диабетической стопы и выявлен дисбаланс с преобладанием провоспалительного цитокина.
Впервые показана эффективность применения иммунотропного препарата Суперлимф в комплексном лечении больных с синдромом диабетической стопы, коррелирующая с повышением концентрации ТФР- и снижением концентрации ИЛ-8 в раневом отделяемом.
Практическая значимость полученных результатов.
Выявленные нарушения цитокинового дисбаланса (повышение провоспалительных и снижение противовоспалительных цитокинов) у больных с различными формами синдрома диабетической стопы обосновывают необходимость применения методов иммунокоррекции в комплексной терапии при СДС.
Получено улучшение результатов лечения больных с трофическими язвами стоп при СД 2 типа с помощью иммунотропного препарата Суперлимф. У больных, леченных Суперлимфом наблюдалась положительная динамика субъективной симптоматики, быстрое купирование признаков эндогенной интоксикации, быстрая компенсация СД, наиболее полная эрадикацией микроорганизмов из очага воспаления, интенсивная положительная динамика раневого процесса и нормализация баланса про- и противовоспалительных цитокинов.
Положения, выносимые на защиту.
1.Изменение локального цитокинового статуса в виде снижения противоспалительных и повышения провоспалительных цитокинов характерно для больных с СДС.
2.Уровни цитокинов экссудата раневого отделяемого зависят от длительности СД, уровня НвА1с, ЛИИ и не зависят от формы СДС.
3.Применение Суперлимфа в комплексной терапии больных с СДС способствует нормализации иммунного статуса, что в свою очередь обеспечивает эффективное заживление язвенных дефектов стоп при СДС.
Личный вклад соискателя. Автор лично участвовала в отборе больных, проводила клинический осмотр пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном лабораторно-инструментальном обследовании, самостоятельно проводила забор материала из гнойно-некротического очага, участвовала в определении цитокинов в сыворотке крови и раневом отделяемом из язвенных дефектов методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем, проводила локальную цитокинотерапию, оценивала эффективность проводимого лечения. Интерпретация полученных результатов и их статистическая обработка также осуществлена автором.
Внедрение результатов работы. Результаты данной работы используются в клинической практике эндокринологического отделения, отделения гнойно-септической хирургии ГКБ №68.
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры иммунологии МБФ и кафедры эндокринологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, врачей эндокринологического отделения ГКБ №68 17.05.2010 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ в отечественной печати, в том числе 2 статьи в ВАК рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 124 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 163 ссылки (на 77 отечественных и 86 зарубежных публикаций). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунок.
