Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Литературный обзор 9
1.1. Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы 9
1.2. Местное лечение при осложненных формах синдрома диабетической стопы 23
1.3. Применение ИК-спектроскопии в клинической медицине 29
Глава П. Материалы и методы исследования 32
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 32
2.2. Методы исследования 36
Глава III. Результаты исследования и их обсуждение 42
3.1. Инфракрасная спектроскопия в комплексной диагностике синдрома диабетической стопы. 42
3.2. Результаты комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы . 58
3.3. Результаты местного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы раствором Уресултана. 77
ЗАИсследование влияния БЛОК в комплексном лечении больных с осложненными формами СДС методом ИК-спектроскопии 84
3.5. Применения ИК-спектроскопии для контроля эффективности проводимого комплексного лечения при осложненных формах СДС 89
Заключение 95
Выводы 104
Практические рекомендации 105
Список литературы 1
- Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Результаты комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы
- Применения ИК-спектроскопии для контроля эффективности проводимого комплексного лечения при осложненных формах СДС
Введение к работе
Актуальность темы. В последние десятилетия СД принял масштабы
всемирной неинфекционной эпидемии. Показатель его распространенности
каждые 10-15 лет удваивается. По данным ВОЗ, общая численность больных
СД во всем мире в 2000 г. составила 160 млн. человек и предполагается, что к
2025 г. она превысит 350 млн. человек [1, 85,123]. Увеличение числа больных
СД влечет за собой рост гнойно-некротических поражений нижних
конечностей. Проблемы лечения таких больных далеки от разрешения.
Своевременная диагностика и лечение трофических язв, гнойно-
некротических процессов у больных СД позволили бы избежать распространения инфекции, приводящей к ампутации конечности и летальности [158].
Синдром диабетической стопы (СДС) - трактуется как одно из хронических
осложнений сахарного диабета,- связанное с комплексом анатомо-
функциональных изменений, приводящих к язвенно-некротическим
поражениям стоп, вплоть до развития диабетической гангрены. Около 30-40%
больных с СД имеют проблемы, связанные с патологическими изменениями
стопы, а у 20 - 25% из них возникают гнойно-некротические поражения
нижних конечностей [42,49,98,163]. В патогенезе развития этих изменений
лежат полинейропатия, остеоартропатия и ангиопатия, на фоне которых
развиваются различные гнойно-некротические процессы [27,201,207,232]. За
последние годы практика показала, что успехи лечения больных с
осложненными формами СДС . непосредственно зависят от ранней
диагностики и целенаправленной комплексной терапии.
Результаты лечения больных с СДС также во многом зависят от выбора хирургических методов лечения и адекватной коррекции гипергликемии. Традиционно в этой ситуации производят санацию гнойного очага, малые хирургические вмешательства на стопе, некрэктомии и открытое ведение ран с применением различных средств, стимулирующих раневой процесс, а также
иммуномодуляторов, реокорректоров антибиотиков, на фоне дробного
введения инсулина. Выбор лечебных мероприятий зависит от особенностей
тканевых изменений в различные фазы раневого процесса. Учитывая
особенности специфики течения раневого процесса у больных СД, которые
характеризуются преобладанием некротических процессов, со склонностью
к прогрессированию, замедленным очищением ран от некротических тканей
[54,86,89], очень часто посредством только механической некрэктомии не
представляется возможным одномоментное удаление всех некротических
тканей в ране [54]. В таких случаях требуется длительное лечение с
использованием медикаментозной некрэктомии ферментными препаратами.
Однако в условиях ограниченной доступности и дороговизны этих препаратов
актуальным становится поиск относительно недорогих и доступных средств
отечественного производства. Одновременно у больных с ОФ СДС при этом
возникает проблема стимуляции репаративных процессов в ране и борьбы с
патогенной микрофлорой. В этом плане перспективным является применение
0,25% раствора Уресултана, который отличается дешевизной, простотой
применения, ранозаживляющим и антимикробным действием
[111,139.140,146].
В последние годы, благодаря внедрению в практику принципиально
новых разработок с применением дифференцированной хирургической
тактики, расширились возможности улучшения результатов лечения при
осложненных формах СДС [3,8,10,11,18,28,29,36,41,42,49,67,89,133]. Но,
несмотря на наметившийся прогресс в данном направлении, результаты
лечения нельзя признать удовлетворительными, так как хирургическая
инфекция продолжает оставатся одной из основных причин смерти у данного
контингента больных [24,35,86,102]. Ампутации нижних конечностей,
осуществляемые у больных СД, составляют 45-70% от всех ампутаций
нетравматического происхождения [54,133,139,213,214,229,231,240].
Послеоперационная летальность при этом колеблется от 20 до 50%, а
послеампутационная летальность в течение 5 лет после операции достигает 60-75% [191,197,212], а частота реампутации составляет 50% случаев [181,236].
В связи с этим, проблемы разработки ранней диагностики, хирургической тактики и местного лечения ран, предупреждения осложнений, требующих повторных хирургических вмешательств, снижения уровня инвалидизации при СДС остаются актуальными и недостаточно решенными.
Это обстоятельство определило необходимость поиска наиболее эффективных средств и методов равно как новых технологий и оригинальных концепций, касающихся ранней диагностики форм СДС на молекулярном уровне, каким является метод молекулярной спектроскопии, в частности ИКС, что помогает в разработке тактики лечения, в том числе хирургического, предупреждающих развитие повторных хирургических осложнений и способствующих снижению уровня инвалидизации и летальности. Вышеизложенное явилось обоснованием для настоящего исследования.
Цель исследования. Усовершенствование методов диагностики и лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы путем применения инфракрасной спектроскопии и оптимизированной хирургической тактики в сочетании с местным применением Уресултана.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи
Изучить возможности применения инфракрасной спектроскопии в ранней диагностике сосудисто-тканевых поражений при осложненных формах синдрома диабетической стопы.
Разработать по данным инфракрасной спектроскопии в комплексе с другими методами исследования оптимизированную хирургическую тактику осложненных форм синдрома диабетической стопы.
Изучить эффективность местного применения раствора Уресултана при осложненных формах синдрома диабетической стопы и оценить его клиническое значение.
4. Изучить результаты внутривенного лазерного облучения крови на фоне комплексного лечения синдрома диабетической стопы методом инфракрасной спектроскопии.
Научная новизна. Впервые получены ИК-спектры плазмы крови при различных формах синдрома диабетической стопы на основании отличия форм и интенсивности дуплетных полос поглощения с максимальной частотой в диапазоне 1540 и 1650 см"1, что может служить диагностическим критерием как для определения различных форм синдрома диабетической стопы (Положительное решение на патент №05000873 от 21.10.05.), так и для объективной оценки эффективности лечения на молекулярном уровне (Рац. предл. удостоверение №3113 Р- 415, выданное ТГМУ от 28.10.05 г.). С целью профилактики трофических язв при ортопедической коррекции стопы разработаны методы свободной аутодермопластики, а также пластика местными тканями для создания полноценного кожного покрова у больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3020 Р- 235, выданное ТГМУ от 8.10.04 г.). Впервые изучены антимикробное, противовоспалительное и ранозаживляющее действия 0,25% раствора Уресултана при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3029 Р- 244, выданное ТГМУ от 10.11.04 г.). Разработаны спектроскопические критерии оценки эффективности влияния низкоинтенсивного лазерного излучения на плазму крови при лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы (Рац. предл. удостоверение №3108 Р- 410, выданное ТГМУ от 07.10.05 г.).
Практическая значимость. Разработан диагностический алгоритм с использованием метода инфракрасной спектроскопии, позволяющий более объективно определить формы синдрома диабетической стопы и оценить эффективность курса проводимой терапии. Определен оптимальный объем хирургической тактики в зависимости от формы и тяжести течения осложненных форм синдрома диабетической стопы, направленный на создание
опороспособной культи. Разработанный алгоритм тактики хирургического лечения позволяет определить уровень ампутации, что значительно уменьшает частоту послеоперационных осложнений и реампутации. Установлены показания к различным способам пластики раневых дефектов в зависимости от площади гнойно-некротических осложнений. Изучены возможности местного применения раствора Уресултана и внутривенного лазерного облучения крови при осложненных формах синдрома диабетической стопы и дана оценка их клинического значения.
Основные положения, выносимые на защиту
Исследования плазмы крови методом инфракрасной спектроскопии повышает эффективность диагностики различных форм синдрома диабетической стопы.
Разработанные методы исследования и способы операции позволяют осуществить дифференцированный подход в каждом случае в зависимости от тяжести как основного заболевания, так и при его осложнениях.
3. Трансметатарзальная ампутация стопы с последующей свободной
аутодермопластикой и пластикой местными тканями являются методом выбора
для профилактики трофических язв при последующей ортопедической
коррекции стопы у больных с осложненными формами синдрома диабетической
стопы.
0,25% раствор Уресултана является препаратом выбора, обладающего антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действиями при местном лечении осложненных форм синдрома диабетической стопы.
Применение внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных с осложненными формами синдрома диабетической стопы улучшает патологические сдвиги в плазме крови, отмечаемые на ИК-спектрах.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований внедрены в практику деятельности Центра эндокринной и гнойно-септической хирургии при хирургическом отделении ГКБ №3 и
отделении эндокринной хирургии ГМЦ г. Душанбе.
Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на 51-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2003), на международной конференции «Лазерно-оптические технологии в биологии и медицине» (Минск, 2004), 4-ом съезде хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), 702-ом заседании Ассоциации хирургов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), на 54-ой научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием (Душанбе, 2006).'
Публикации. По теме диссертации получено положительное решение на патент РТ, опубликовано 11 научных работ, получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографии и иллюстрирована 2 схемами, 6.рисунками, 15 таблицами, 14 фотографиями. Библиография включает 162 авторов стран СНГ и 78 - дальнего зарубежья.
Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения синдрома диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) характеризуется комплексом анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией, на фоне которых могут развиваться гнойно-некротические изменения. Вероятность развития СДС возрастает пропорционально длительности заболевания СД. У лиц, страдающих диабетом свыше 5 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80% [116, 194,217].
Каждый второй больной сахарным диабетом является потенциальным пациентом хирургического отделения [67, 87, 106]. Удельный вес гнойно-воспалительных заболеваний в хирургической патологии у данного контингента больных составляет 70% [91] и в 11% случаев приводит к сепсису [24]. Почти 50% от всех нетравматических ампутаций приходится на больных с СД [94,164,167,226]. Летальность при сочетании диабета с гнойной хирургической инфекцией остаётся высокой и колеблется от 6 до 44,4% [24, 44, 91, 142].
Специфические изменения сосудистой, нервной и костной систем нижних конечностей при СД увеличивают восприимчивость мягких тканей стопы к инфекции с формированием язв, флегмон и гангрены [54, 97, 197].
Течение гнойно-септических заболеваний у больных сахарным диабетом характеризуется быстрым распространением гнойно-некротического процесса без признаков ограничения, вплоть до его генерализации. В этом немаловажную роль играют степень компенсации сахарного диабета, наличие системной микро- и макроангиопатии, полинейропатии, хронического внутрисосудистого микросвертывания крови и снижение иммунной реактивности организма [32, 78, 130]. Процент ампутации конечности, а также летальность при этом остаются достаточно высокими, достигая соответственно 25-55% и 20-30%) [120, 122, 151, 178,208,223]. Предрасполагающим фактором развития гнойно-некротических процессов в области стопы у больных сахарным диабетом является развивающийся у них симптомокомплекс, известный под названием «диабетическая стопа». Развитию диабетической стопы способствуют три основных фактора: хроническая диабетическая нейропатия, атеросклеротическая обструкция артерий, бактериальная и грибковая флора [2, 49, 55,87,89,136,235]. Общий риск ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом в 17-45 раз больше, чем у населения в целом [72,184]. Однако частота обструктивных поражений периферических артерий у пациентов с сахарным диабетом превышает таковую у лиц без диабета лишь в 4 раза. Поэтому столь высокую частоту ампутации при диабете нельзя считать в первую очередь следствием облитерирующего атеросклероза периферических артерий [49,171].
Диабетическая гангрена, развившаяся в результате несвоевременно выявленного или неадекватно леченного СДС, стоит на первом месте среди причин нетравматических ампутаций конечностей. В мире ежегодно выполняется свыше 2,7-4,5 млн. высоких ампутаций нижних конечностей по поводу диабетических поражений нижних конечностей [108, 169,170,202, 203]. По данным Министерства здравоохранения России, в 1993 году было выполнено 11240 высоких ампутаций нижней конечности вследствие развития диабетической гангрены [89].
Развитие ГНП при СД в основном обусловлено поздними сосудистыми осложнениями и поражением нервной системы. Более 80% больных диабетом страдают сосудистыми поражениями нижних конечностей [32.49]. Выделяют три типа сосудистых поражений:. 1) микроангиопатии, характеризующиеся поражением капилляров, артериол, венул; 2) макроангиопатии-атеросклеротическое поражение артерий голени (реже - поражение бедренных и подвздошных сосудов); 3) сочетание микро- и макроангиопатии.
Развитие микроангиопатии связано с утолщением базальной мембраны капилляров, тканевым ацидозом и хроническим ДВС-синдромом гиперкоагуляций и микротромбозам [49, 55, 79]. Эти изменения в конечном итоге определяют клинику осложненных микроангиопатий, имеющую ряд особенностей: преимущественное поражение мелких сосудов при интактных или мало измененных магистральных артериях у больных молодого и среднего возраста, развитие трофических язв или гангрены при сохранившейся пульсации на тыльной поверхности стопы, сочетание с ретино- и нефропатией, с нейропатией, в связи с поражением vasa nervorum, поражение костей дистальных отделов нижних конечностей [32, 49, 55, 79, 101]. Однако микроангиопатия сама по себе не может являться причиной образования язвенного дефекта стопы. Причиной формирования изменений, приводящих к язвообразованию и некрозу мягких тканей, является нарушение макроциркуляции [13,23, 49, 55,174].
Диабетическая макроангиопатия (атеросклероз) при диабете развивается значительно чаще в более молодом возрасте и имеет ряд особенностей: поражаются преимущественно артерии среднего и мелкого калибра (подколенная, болынеберцовые артерии и артерии стопы) и реже бедренные и подвздошные; прогрессирование атеросклероза в сосудах нижних конечностей при СД происходит в дистальном направлении; параллельно атеросклерозу возникает компенсаторная гиперваскуляризация тканей стопы и голени [32, 55, 49,56]. Типичным для диабета является атеросклероз Менкеберга - кальциноз средней оболочки артерий (медиакальциноз) различного диаметра при отсутствии поражений внутренней и наружной оболочки. Полагают [32], что медиокальциноз не нарушает кровообращения и является благоприятным прогностическим признаком в плане развития ишемического синдрома, так как препятствует развитию типичного атеросклеротического поражения.
Остается дискутабельным вопрос о первичности и вторично сти патогенеза ангиопатий по отношению к СД, то есть, являются ли ангиопатии поздними осложнениями СД или же проявлениями заболевания. Некоторые исследователи [55] считают, что микроангиопатии генетически обусловлены и обосновывают представление о микроангиопатиях, как о проявлении диабета, а не о его позднем осложнении. Если в начале развития СД ангиопатии функциональные, то в итоге многолетнего течения болезни развиваются тяжелые органические поражения сосудов, ведущие к инвалидизации и смерти. Начинается диабет как болезни обмена, а заканчивается как сосудистая патология, на основание чего выдвинута концепция о сахарном диабете как об обменно-сосудистой болезни [32, 55, 49,25].
Это позволяет считать, что сосудистые нарушения являются поздними осложнениями СД и по мнению вышеуказанных авторов, это не вступает в противоречие с генетической обусловленностью ангиопатии. Патогенез ангиопатии много факторный и по их мнению, в нем участвуют два основных фактора - внутренний и внешний. К внутреннему фактору следует отнести генетическую предрасположенность, т.е. наследование ангиопатии, для реализации которой необходимо участие внешних факторов, в роли которых, в первую очередь, выступает гипергликемия и связанный с ней каскад метаболических, гормональных, реологических и других нарушений, без участия которых невозможна реализация генетической предрасположенности к ангиопатии [13]. В настоящее время принято считать, что СД - это сочетание гипергликемии и микроангиопатии [25].
Клиническая характеристика обследованных больных
В основу данного исследования положены результаты клинического наблюдения и лечения 183 больных с осложненными формами СДС, госпитализированных в Республиканский центр эндокринной и гнойно-септической хирургии, развернутый на базе хирургического отделения ГКБ №3 г. Душанбе в период с 2002 по 2005гг.
Для сравнительной оценки результатов комплексного лечения осложненных форм СДС в зависимости от применяемых методов больные были подразделены на две клинические группы. В первую, основную группу, вошли 93 больных, в комплексное лечение которых было включено двухэтапное хирургическое лечение в сочетании с местным применением 0,25% раствора Уресултана. У 32- больных данной группы для диагностики формы СДС проведена ИК-спектроскопия плазмы крови. Вторую, контрольную группу, составили 90 пациентов, которым проведено лишь традиционное лечение, включающее хирургические вмешательства, некрэктомию, коррекцию углеводного обмена, антибактериальную, стандартную сосудистую, иммуностимулирующую, симптоматическую терапии, местное лечение ран с использованием раствора фурациллина 1:5000, протеолитических ферментов и гидрофильных мазей (Левомеколь, Левосин) в 1-й фазе раневого процесса.
Среди них мужчин было 95 (51,9%), женщин - 88 (48,1%). Возраст больных колебался от 30 до 74 лет. Тип, тяжесть течения и стадия СД были определены согласно классификации ВОЗ (1985). СД 1-го типа выявлен у 12 (6.5%), СД 2-го типа у 171 (93.5%), у 7-й (3,8%) больных СД был выявлен впервые. СД в стадии субкомпенсации выявлен у 74 ( 40.4%) и в стадии декомпенсации у 109 (59,6%) больных.
Уровень гипергликемии при поступлении, в среднем, составлял 14,6 ммоль/л с глюкозурией до 4%.
Основными причинами госпитализации больных и обращения за хирургической помощью были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы, вплоть до гангрены пальцев области стоп или дистальных отделов нижней конечности.
У большинства больных гнойно-некротические процессы не ограничиваясь областью фаланг пальцев, а имели тенденцию к распространению на подошвенную или тыльную поверхность стопы и на голень по ходу сухожильных влагалищ.
Уровень гипергликемии при поступлении, в среднем, составлял 14,6 ммоль/л с глюкозурией до 4%.
Основными причинами госпитализации больных и обращения за хирургической помощью были прогрессирующие трофические нарушения в тканях стопы, язвы, гнойно-воспалительные и некротические процессы, вплоть до гангрены пальцев области стоп или дистальных отделов нижней конечности.
У большинства больных гнойно-некротические процессы не ограничиваясь областью фаланг пальцев, а имели тенденцию к распространению на подошвенную или тыльную поверхность стопы и на голень по ходу сухожильных влагалищ.
В плане диагностики, предоперационного и послеоперационного обследования больных, помимо общеклинических методов обследования (жалобы, анамнез, объективный осмотр, общеклинические, биохимические показатели крови и мочи, коагулограмма, ЭКГ) определения болевой, тактильной, температурной и вибрационной чувствительности, выполнялись следующие методы исследования.
Прогнозируя возможности сохранения опорной функции конечности, всем больным при поступлении и перед выпиской проводили оценку состояния сосудистого русла по данным ультразвуковой доплерографии Допплерография является одним из неинвазивных дополнительных методов определения линейной скорости и направления кровотока. Эффект Допплера, на котором основано ультразвуковое исследование кровотока, состоит в том, что ультразвук, отраженный от движущихся объектов, возвращается к датчику с измененной частотой - происходит сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Чем больше скорость движения эритроцитов, тем больше сдвиг частоты ультразвукового сигнала. Измерение абсолютной величины сдвига ультразвукового сигнала позволяет определить скорость и направление кровотока.
Допплерографию выполняли при помощи ультразвукового аппарата Vingmed (Japan). По качеству получаемых на экране допплерограмм проводили качественный анализ, измеряли скорость линейного и объемного кровотоков. Данное исследование проводилось в Республиканском научном Центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии совместно с д.м.н. профессором Султоновым Д.Д. При этом у 39 (42%) больных основной и 43(47,7%) контрольной группы отмечено снижение скорости кровотока, в 17 (18,2%) случаях у больных основной (в 12 случаях окклюзия одной из артерий голени, в 5 случаях окклюзия обеих артерий голени) и 16 (17,8%) контрольной группы отмечена окклюзия артерии голени, неизмененный кровоток отмечен в 37 (39,8%) случаях основной и 31(34,5%) контрольной группы.
Результаты комплексного лечения осложненных форм синдрома диабетической стопы
Как показывает анализ литературы, несмотря на пристальное внимание к проблеме осложненных форм СДС, среди исследователей нет единого мнения относительно хирургической тактики и комплексности консервативного лечения этой категории больных. В связи с этим диапазон предполагаемых оперативных вмешательств колеблется в широких пределах: от сберегательных вмешательств до радикальных подходов. Не останавливаясь на известных дискуссиях в литературе по данной проблеме, отметим, что в настоящей работе мы придерживались принципа органосохраняющих и функционально-щадящих тактик при лечении ОФ СДС.
Совокупность многофакторных и многоуровневых вариантов поражения сосудистого русла при СД обуславливает необходимость компенсации как углеводного обмена, так и использования медикаментозных средств, улучшающих кровоток и восстанавливающих функцию эндотелия и систему гемостаза.
Главным условием достижения эффективности лечения больных с ОФ СДС была максимальная и стабильная компенсация метаболических нарушений. Основное внимание при этом уделялось коррекции нарушений углеводного обмена. Декомпенсация углеводного обмена, наблюдавшаяся у подавляюшегося большинства больных- 109 (59,6%) с ОФ СДС, требовала перевода больных на подкожное введение экзогенного инсулина. Предпочтение отдавали инсулинам короткого действия. Для подбора необходимой дозы препарата, вводимого не менее 3-4 раз в сутки, производили исследование уровня гликемии до 5 раз в сутки. По нашим наблюдениям, потребность организма в экзогенно вводимой дозе инсулина коррелирует с состоянием раны. Удовлетворительной компенсацией считали колебание сахара в крови после операции в пределах 6,6-10,0 ммоль/л и отсутствие ацетона в моче. Важное место в комплексном лечении больных с ОФ СДС занимает инфузионная терапия, направленная в основном на улучшение кровоснабжения нижних конечностей, включаюшая ангиопротекторы, сосудорасширяющие препараты и улучшающие реологические свойства крови. Прослежены результаты проспективного исследования направленной терапии гемодинамических нарушений у больных с ОФ СДС с включением препаратов, улучшающих конформационные свойства гликолизированных эритроцитов - трентал 1200 мг/сут.- 1-я группа (п-85), повышающих деформируемость эритроцитов и уменьшающих их агрегацию, а также снижающих вязкость крови - вазопрастан 40-60 мг/сут (п-12). - 2-я группа и фармакологических препаратов нейротропного действия - эспа-липон или тиактацид 600 мг/сут. и мильгамма - 2 мл в сут. - 3-я группа (п-38). В качестве контроля выделена группа больных, которым проводилась стандартная терапия, включающая введение реополиглюкина 400 мл/сут., ксантинол никотината 300 мг/сут. и аспирина до 100 мг/сут. (п-48). Эффект лечения оценивали по клиническим данным, состоянию раневого процесса, результатам УЗДГ и ИК-спектроскопии. Наиболее выраженные положительные изменения в гемодинамике после проведенной консервативной терапии были отмечены в 2 и 3 группах больных по сравнению с контрольной. Выраженная гиперкоагуляция, наблюдавшаяся у больных с ОФ СДС, требовала применения антикоагулянтов прямого действия (гепарин) в лечебных и профилактических дозах. Инфузионная терапия также была направлена на детоксикацию и нормализацию метаболических процессов и гомеостаза. В комплексном лечении больных также использовали длительную внутриартериальную инфузию лекарственных смесей (антибиотики, антиагреганты, антикоогулянты, спазмолитики), вводимых через катетер, установленный в нижнеэпигастральной артерии (п-26). Антибактериальную терапию проводили с учетом распространенности ГНП и чувствительности микрофлоры к антибиотикам. До получения результатов посева на чувствительность назначали антибиотики широкого спектра действия. Хороший клинический эффект, по нашим наблюдениям, обеспечивает внутривенное введение ципрофлоксацина (до 1 г/сут.) в комбинации с метрогилом (до 1,5 г/сут.) или же абактала (до 800 мг/сут.) с метрогилом (до 1,5 г/сут.). Несмотря на достаточно высокую стоимость консервативного лечения, особенно при включении вазопрастана, дороговизна проводимой терапии во многом компенсировалась сохранением опорной функции стопы у 91,4% больных с ОФ СДС, снижением частоты глубокой инвалидизации и улучшением качества жизни у подавляющего большинства больных. Важное место при определении тактики хирургического вмешательства при ОФ СДС придается выбору метода анестезии. Из поступивших 183 -больных с ОФ СДС, подвергнутых хирургическим вмешательствам, 42(22,9%) больных были с высоким операционно-анестезиологическим риском. У данной группы больных в качестве обезболивания мы выбрали метод длительной перидуральной анестезии. Пункция перидурального пространства у больных производилась на уровне LIII-LIV и LIV-LV, с использованием стерильных пластиковых перидуральных катетеров однократного применения. В качестве анестетика применялся 2% раствор лидокаина в дозе от 80 до 200 мг с адреналином (из расчета 4-10 мл раствора лидокаина на 0,1 мл раствора адреналина). При этом побочных действий лидокаина не наблюдалось, кроме 2-х случаев умеренной гипотонии, которые в особой коррекции не нуждались. В течении всего периода (до 7 дней) нахождения катетера в перидуральном пространстве осложнений (нагноение, перидурит, выпадение катетера) не было. Преимуществом применения длительной перидуральной анестезии у больных ОФ СДС с высоким операционно-анестезиологическим риском являлось то, что в интра- и послеоперационном периодах, позволило избежать осложнений со стороны жизненно важных органов и при проведении, по необходимости, повторных хирургических вмешательств в виде некрэктомии, больные не нуждались в изменении режима питания, введении инсулина и проведении дополнительных методов обезболивания, наркотических анальгетиков, за исключением применения седативных препаратов. На фоне адекватного обезболивания, у больных отмечена положительная динамика раневого процесса, что мы связываем со снятием спазма сосудов и улучшением макро- и микрогемодинамики пораженной конечности. Одновременно при этом отмечалась тенденция к сокращению времени очищения ран от некротических масс и появления грануляционной ткани. Хирургические вмешательства при осложненных формах СДС наиболее эффективны при отсутствии выраженного отека конечности, отсутствии явлений лимфангаита, флебита, лимфаденита, стабилизации общего состояния, коррекции углеводного обмена и проведения адекватной антибиотикотерапии больного. Оперативные вмешательства у больных основной группы, по возможности, носили отсроченный характер, на фоне которого удавалось производить обследование в сочетании с адекватным консервативным лечением, направленным на коррекцию показателей гомеостаза и функциональной разгрузки пораженной конечности. У больных контрольной группы оперативные вмешательства производились в экстренном порядке после кратковременной подготовки в течение первых двух часов пребывания в стационаре.
В основе местного лечения раневого процесса у больных с СДС лежала хирургическая обработка раны, предусматривающая: широкое ее рассечение со вскрытием всех карманов и гнойных затеков; иссечение всех потенциально нежизнеспособных тканей; обеспечение условий для полноценного оттока раневого отделяемого. Достаточно надежным признаком жизнеспособности тканей мы считали появление в процессе иссечения тканей обильного капиллярного кровотечения, хорошего сокращения мышц, а также яркий цвет оставляемых тканей.
Применения ИК-спектроскопии для контроля эффективности проводимого комплексного лечения при осложненных формах СДС
Объективная оценка эффективности и своевременной коррекции в динамике курса проводимого лечения является актуальной задачей клинической медицины. Известен ряд способов оценки эффективности курса проводимого лечения: лабораторные, биохимические, УЗДГ, рентгенологические и другие методы. Однако ни один из них не удовлетворяют клиницистов, т. к. не дает информацию о динамике лечения на молекулярном уровне.
Особенности способа исследования с помощью ИКС заключаются в следующем. Перед началом курса лечения, в динамике проводимого курса лечения и перед выпиской у больных производится забор крови и по вышеописанным методам записываются ИК-спектры.
Эффективность проводимого курса лечения можно оценить, анализируя ИК-спектры в динамике, сопоставляя со спектром донора. Исходя из этого, нами были исследованы ИК-спектры плазмы крови больных СД при различных формах СДС (рис. 5, 6, крив. 1 - 4).
Проведен полный курс лечения у 28 больных после малых ампутаций на стопе. До лечения, как показывают спектрограммы (рис.5, крив.1), наблюдается слияние дуплетной плосы с Vmax 1650 и 1540 см"1 в единную с vmax 1510 ± 10 см"1. В процессе лечения и в конце курса происходит расщепление спектра на дуплет характерное для спектров донора (рис. 5, крив.2), однако по соотношению интенсивности они отличаются от спектра эталона и донора (рис.5, крив.З). Полное совпадение спектров глюкозы (сахара, указаны стрелкой) происходит в конце курса проводимой терапии. У 3 - больных наблюдались также изменения форм и интенсивности ИК-полос поглощения с vmdx 1650 и 1540 см" . После полного курса лечения достигнута стабилизация нормогликемии, интенсивность полосы 1035 см"1 возвращается к норме, т. е. совпадает с полосой донора. Однако наблюдаемые изменения ИК-полос поглощения «АМИД» - ных групп с vmax 1650 и 1540 см " не возвращаются в норму, т. е. по форме и соотношению интенсивности полос не совпадают с теми же полосами донора (рис.5, крив. 1). У этих больных в ближайшие 2-3 месяца после выписки из стационара отмечено развитие рецидива СДС, что потребовало госпитализации и повторного оперативного вмешательства.
Результаты ИКС анализа плазмы крови до операции и в динамике послеоперационного лечения и после лазерного облучения крови у больных с ОФ СДС показали качественные и количественные изменения физико-химических свойств плазмы крови. Изучение плазмы крови методом ИКС до операции и в динамике послеоперационного периода с выявленными изменениями ИК-спектров, изменения ИК-спектров после лазеротерапии, на фоне комплексного лечения больных, приближение формы и интенсивности ИК-полос поглощения больных с ОФ СДС к ИК спектрам плазмы крови доноров позволяет сделать вывод о том, что ИКС может служить методом контроля эффективности проводимой терапии и прогноза исхода заболевания, так как ИК-спектроскопия позволяет провести исследования биосубстратов на молекулярном уровне, что способствует раннему выявлению специфических изменений физико-химических свойств плазмы крови у больных с СДС.
Пример. Больная А., 53 лет, поступила в клинику 13 мая 2003г. в 1240 с жалобами на боли, гиперемию и припухлость в области левой стопы, сухость во рту, жажду, утомляемость, повышение температуры тела, общую слабость. Общее состояние при поступлении тяжелое. Сердечные тоны приглушены, А/Д 150/90 мм рт. ст., пульс - 108 уд. в мин., ритмичный, среднего наполнения и напряжения. На ЭКГ - ритм синусовый, данных за острую коронарную патологию нет. Сахар крови при поступлении 21,1 ммоль/л.
При осмотре левой нижней конечности в области стопы отмечается почернение IV-V пальцев, гиперемия и припухлость по тыльной и подошвенной поверхности стопы, наличие ран по подошвенной поверхности размером 3x4 см, с гнойным отделяемым с неприятным запахом. Пульсации на артериях стопы ослабленные, болевая, тактильная и вибрационная чувствительность снижена. УЗДГ - кровоток на артериях стопы снижен. Заключение: Диабетическая стопа III степени слева, смешанная форма. Сахарный диабет П-го типа, тяжелая форма в стадии декомпенсации. Диабетическая макро - и микроангиопатия, полинейропатия, остеоартропатия. Сопутствующие: ИБС, стенокардия напряжения функционального класса. Гипертоническая болезнь ІІБ стадии. Больной проведен полный курс терапии после экзартикуляция IV-V пальцев на стопе. Наблюдались также изменения форм и интенсивности ИК-полос поглощения с vmax 1650 и 1540 см"1. После полного курса комплексного лечения, достигнута стабилизация нормогликемии, интенсивность полосы 1035 см" возвращается к норме, т. е. совпадает с полосой донора. Однако наблюдаемые изменения ИК-полос поглощения «АМИД»-ных групп с vmax 1650 и 1540 см " , не возвращаются в норму, т. е. по форме и соотношению интенсивности полос не совпадают с теми же полосами донора. У этой больной отмечено развитие и распространение ГНП, что потребовало повторного оперативного вмешательства.
