Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет (СД) занимает лидирующее положение среди социально значимых заболеваний и продолжает оставаться серьезнейшей проблемой здравоохранения в мировом масштабе (M.Annersten et al., 2007). По прогнозам ВОЗ, общая численность больных сахарным диабетом, составлявшая в 1996 году 120 млн. человек, возрастет к 2020-2025 году до 250 млн. из - за увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни, изменения режима питания (Г.Р. Галстян, 2005).
По данным главного эндокринолога МЗ РФ акад.И. И. Дедова, официально в России зарегистрировано 2 миллиона больных диабетом, фактически же предполагается его наличие у 8% россиян (М.Г. Павлова, 2006). В Красноярском крае на диспансерном учете состоит более 50000 больных сахарным диабетом, что составляет 3,7% населения региона (С.А. Догадин с соавт., 2010). Синдром диабетической стопы – самая частая причина ампутации нижних конечностей (Ю.С. Винник с соавт., 2008). Высокие ампутации приводят к ограничению социальной адаптации пациентов, существенно сокращают продолжительность жизни больных в результате поражения контралатеральной конечности и присоединения различного рода осложнений (Б.С. Брискин, 2005).
На современном этапе развития хирургии большинство ведущих специалистов считают, что основным результатом лечения осложнений синдрома диабетической стопы следует считать сохранение функции конечности (А.М. Светухин, А.Б. Земляной, 2002). Решить эту проблему невозможно без серьезных фундаментальных исследований (H.P.Adams, 2005).Одно из перспективных направлений изучение роли окислительного стресса в патогенезе сахарного диабета (A.V.Vincent et al.,2004).Лишь единичные работы отечественных и зарубежных ученых посвящены исследованию активности системы антиоксидантной защиты у больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы (S.A.Comhair, 2005).
С точки зрения концепции окислительного стресса, представляет интерес оценка различных вариантов консервативной терапии, включающей препараты, обладающие вазоактивными и антиоксидантными свойствами (E.Wright et al.,2006).
Несмотря на большой прогресс достижений в области консервативного лечения осложнений синдрома диабетической стопы, проблема сохранения конечности остается актуальной (О.В. Удовиченко, 2006).
Ведущие ученые высказывают мнение о том, что без восстановления магистрального кровотока сохранить конечность у этой категории больных невозможно (S.Jacqueminet et al.,2005). Одна из наиболее эффективных технологий для решения этой задачи рентгеноэндоваскулярные вмешательства (L.Tiano et al., 2007). Несмотря на интенсивные исследования в этой области ряд вопросов, касающихся показаний, способов проведения реваскуляризации далеки от окончательного решения (G.P.Leese, 2006; A. Veves et al., 2006).
Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных синдромом диабетической стопы.
Задачи исследования:
1.Исследовать особенности магистрального кровотока у больных смешанной формы СДС по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.
2.Исследовать динамику изменений микробного пейзажа ран и язв нижних конечностей у больных СДС.
3.Исследовать состояние системы антиоксидантной защиты у больных осложненными формами СДС, оценить влияние консервативной терапии и рентгеноэндоваскулярных операций на показатели редокс-гомеостаза.
4.Сравнить эффективность различных способов рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей у больных СДС.
5.Разработать и внедрить в практическое здравоохранение комбинированный метод лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы.
Научная новизна работы
Впервые проведен анализ особенностей стенотических и окклюзионных поражений артерий нижних конечностей по материалам Красноярского краевого гнойно-септического центра.
Изучен микробный пейзаж у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями СДС с учетом этапов оказания медицинской помощи в регионе.
Впервые проведен анализ изменений активности компонентов антиоксидантной защиты в плазме крови и эритроцитах больных СДС. Исследовано влияние различных вариантов лечения на состояние системы поддержания окислительно- восстановительного гомеостаза.
Впервые на основании изучения результатов рентгеноэндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей, обоснован наиболее эффективный способ восстановления магистрального кровотока.
Практическая значимость работы
Обоснован наиболее эффективный метод консервативной терапии у больных смешанной формой синдрома диабетической стопы. Разработан алгоритм применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, направленных на восстановление магистрального кровотока, с учетом структурных особенностей организации здравоохранения на территории Красноярского края. Доказана высокая клиническая эффективность рентгеноэндоваскулярных делятаций передней и задней большеберцовых артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
У большинства больных синдромом диабетической стопы с глубокими дефектами мягких тканей имеются многоуровневые стенозы в поверхностной бедренной артерии, передней и задней большеберцовых артериях, а также в артериях стопы.
На этапе оказания специализированной помощи в микробном пейзаже ран преобладают госпитальные штаммы Staphylococcus aureus.
У больных СДС развивается окислительный стресс, который характеризуется супрессией ферментативного звена системы АОЗ, высокой активностью процессов ПОЛ. Наиболее эффективными способами коррекции окислительного стресса являются комбинированная консервативная терапия с помощью простаноидов и препаратов альфа-липоевой кислоты, а также сочетанное применение вазоактивных препаратов и РЭД.
Наиболее эффективным способом реваскуляризации дистального сосудистого русла является восстановление кровотока в обеих большеберцовых артериях.
Комбинированное лечение смешанной формы СДС с применением современных медикаментозных препаратов и РЭД, дает возможность уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, снизить долю высоких ампутаций нижних конечностей.
Внедрение результатов исследования
Клиническая апробация метода проведена в Красноярском краевом гнойно-септическом центре г. Красноярска. Предложенная методология обследования и лечения больных СДС используется в медицинских учреждениях г.Красноярск и Красноярского края. Отдельные теоретические и практические положения работы применяются в педагогическом процессе на кафедре хирургических болезней им. проф. А. М. Дыхно с курсом эндоскопии и эндохирургии ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития РФ».
Апробация работы
Материалы диссертации докладывались на IV межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Л.В.Полуэктова «Актуальные вопросы хирургии» (г. Омск, 2010г); всероссийском форуме «Пироговская хирургическая неделя» (г. Санкт-Петербург, 2010г); VI всероссийской конференции общих хирургов, объединенной с IV Успенскими чтениями, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (г. Тверь, 2010г); XIII межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы медицины» (г. Абакан, 2010г); международной научной конференции «Проблемы международной интеграции национальных образовательных стандартов» (Лондон-Париж, 2010г); международной научной конференции «Научные исследования по приоритетным направлениям науки и техники» (Израиль, 2010г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК для публикаций результатов исследований на соискание ученых степеней кандидата и доктора мед.наук. Зарегистрированы в КрасГМА 2 рационализаторских предложения, изданы методические рекомендации «Современные принципы лечения больных синдромом диабетической стопы».
Структура и объем работы
