Введение к работе
Актуальность темы. Бронхиальная астма (БА) – глобальная проблема мирового здравоохранения: в мире насчитывается около 300 млн. лиц, страдающих данной патологией [GINA, updated 2009]. Частота встречаемости БА в разных странах мира составляет от 1 до 18% населения. За последние два десятилетия произошло много научных открытий, которые расширили наши представления о патогенезе и механизмах развития БА, а также факторах, усугубляющих течение заболевания. В 90-е годы на основании многочисленных исследований в рамках проекта «Геном человека» была доказана генетическая обусловленность атопии [Armandola Е.А., 2003], повышения синтеза иммуноглобулина Е (IgE) [Meyers D.A., 1999], феномен бронхиальной гиперреактивности (БГР) [Чучалин А.Г., 2001]. Выявлена хромосомная локализация (в 5-й хромосоме) генов, отвечающих за выработку важнейших интерлейкинов (ИЛ) -3, 4, 5, 9, 13, являющихся маркерами аллергического воспаления [Meyers D.A., 1999], обнаружено 9 мутаций гена 2-адренорецептора [Чучалин А.Г., 1999; Meyers D.A., 1999], мутации гена 5-липооксигеназы [Lamdercht D.N. et al., 1998], лежащих в основе фармакогенетики и фармакотерапии астмы.
Современная терапия БА основывается на данных генетики, иммунологии, теории хронического аллергического воспаления и включает профилактическое и патогенетическое направления. Не умаляя достижения мировой фармакологической науки в процессе контроля аллергического воспаления, на первый план выходят проблемы профилактики аллергии, связанные с поиском биологических маркеров, отражающих ранние стадии воспалительного аллергического процесса и возможности их коррекции. Эти исследования тесно связаны с определением протеомной карты человека. Наука «протеомика», изучающая структуру, функции и взаимодействие внутриклеточных белков, занимает ведущее место в постгеномной фармакологии. Пептиды рассматриваются, с одной стороны, как биомаркеры патогенеза, с другой, как возможные терапевтические молекулы. Иммунотерапия с использованием регуляторных эндогенных и экзогенных пептидов – новое, быстро развивающееся направление в терапии БА [Holgate S., 2000; Kay А.В., 2003; Larche М., 2003]. К препаратам группы экзогенных пептидов относится российский противоаллергический препарат Рузам, экстрагированный из термофильного активного штамма Staphylococcus aureus С2, прошедший термическую стадию обработки и оказывающий противоаллергическое и противовоспалительное действие на некоторые клеточные (эозинофилы, нейтрофилы, тучные клетки) и гуморальные (Ig E, ингибирование реакции пассивной кожной анафилаксии) мишени аллергического воспаления [Колганова Н.А., 2002; Чучалин А.Г., Ковалева В.Л., Колганова Н.А.,2003].
До недавнего времени Рузам вводился только подкожно и интраназально, что имело определенные недостатки. Введение препарата подкожно требовало постоянного контроля врача и временных затрат, а применение Рузама интраназально показано для лечения больных аллергическим ринитом. В связи с этим представляется актуальным изучение нового пути введения препарата Рузам, который был бы безопасен, эффективен, не требовал много времени на курс лечения и по возможности сокращал количество визитов пациента к врачу. Таким методом лечения может быть ингаляционная терапия Рузамом. В связи с этим актуальным является проведение открытого рандомизированного, плацебо-контролируемого проспективного исследования противоаллергической и противовоспалительной активности ингаляционной формы препарата Рузам в терапии БА.
Цель исследования. Оценить эффективность и безопасность противоаллергического и противовоспалительного действия ингаляционной формы препарата Рузам в терапии больных бронхиальной астмой, используя комплексную оценку с включением клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления.
Задачи исследования:
1. Оценить клинико-функциональную эффективность лечения Рузамом (ингаляционной формы) в комбинации с ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) по сравнению с плацебо+ИГКС больных неконтролируемой атопической БА легкого и среднетяжелого течения.
2. Определить влияние неспецифической иммунотерапии Рузамом в комбинации с ИГКС по сравнению с плацебо+ИГКС на аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях, используя неинвазивные методы оценки воспаления: уровень неспецифической БГР и оксида азота в выдыхаемом воздухе (NOex), и инвазивные методы: определение IgE в сыворотке крови и маркеров воспаления (интерферона-гамма (ИФН-), эозинофильного катионного протеина (ECP), нейтрофильной эластазы (НЭ), ИЛ-4, клеточного состава) в сыворотке крови и индуцированной мокроте.
3. Изучить влияние ингаляционной формы препарата Рузам на частоту ОРВИ и уровень ИФН- в сыворотке крови и индуцированной мокроте.
4.Определить длительность эффекта неспецифической иммунотерапии Рузамом (ингаляционной формы) в комбинации с ИГКС путем изучения частоты обострений БА, объема базисной терапии, динамики клинико-функциональных и лабораторных показателей через 6 месяцев после окончания терапии
5. Изучить безопасность иммунорегуляторного препарата Рузам для ингаляционного применения с помощью регистрации нежелательных побочных эффектов.
Научная новизна. Впервые в отечественной практике на достаточном клиническом материале проведено открытое рандомизированное, плацебо-контролируемое проспективное исследование и показано противоаллергическое и противовоспалительное действие ингаляционной формы препарата Рузам в комплексе с ИГКС у больных неконтролируемой атопической БА.
Впервые показана эффективность и безопасность новой формы доставки отечественного препарата Рузам для ингаляционного применения по сравнению с плацебо у больных неконтролируемой атопической БА.
Показано влияние неспецифической иммунотерапии Рузамом в комбинации с ИГКС на аллергическое воспаление в нижних дыхательных путях, характеризующееся снижением уровня неспецифической БГР, NOex, эозинофилов и ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте.
Впервые показано влияние терапии Рузамом на продукцию ИФН-, уровень которого в индуцированной мокроте больных увеличился с 48(28,584,5) пг/мл до 268(127,8385,3) пг/мл, р=0,011, что сопровождалось уменьшением частоты ОРВИ у пролеченных пациентов в 2,5 раза (р=0,0034) и связанных с ними обострений БА в 3 раза (р=0,000027).
Проведение исследования клинико-функциональных и лабораторных показателей через 6 месяцев после лечения Рузамом+ИГКС выявило сохранение достигнутого клинико-функционального контроля, дальнейшее снижение ЕСР в сыворотке крови и индуцированной мокроте.
Практическая значимость работы. Выявленная в результате исследования эффективность и безопасность комбинированной терапии Рузамом (раствор для ингаляций)+ИГКС у больных неконтролируемой атопической БА легкого и среднетяжелого течения, позволяет рекомендовать этот метод лечения в реальную клиническую практику.
Комбинированная терапия Рузам (раствор для ингаляций)+ИГКС позволяет лучше контролировать симптомы аллергического воспаления, снижает количество обострений БА, уменьшает объем симптоматической терапии, снижает частоту ОРВИ.
Внедрение в практику более удобной для врача и пациента новой лекарственной формы препарата Рузам позволит повысить эффективность лечения больных персистирующей бронхиальной астмой и сократить временные затраты на лечение, что приведет к экономии ресурсов здравоохранения.
Доказана целесообразность исследования уровня NOex у больных атопической БА для определения эффективности проводимой противоастматической терапии.
Показана высокая информативность АСТ-теста и ACQ-вопросника, коррелирующих между собой и с клинической оценкой, функциональными показателями, маркерами воспаления.
Комплексное обследование, а также оценка состояния в динамике на фоне комбинированной терапии (ИГКС+Рузам – раствор для ингаляций) у пациентов с легкой персистирующей и среднетяжелой атопической БА должны дополняться оценкой воспаления, что обеспечит индивидуальный и более объективный подход к пациенту и оптимизирует достижение контроля БА.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Препарат Рузам (раствор для ингаляций) в комбинации с ИГКС эффективен при лечении неконтролируемой атопической БА легкого персистирующего и среднетяжелого течения, что подтверждает положительная динамика клинико-функциональных показателей и маркеров воспаления в сыворотке крови и индуцированной мокроте.
2. Комбинированная терапия Рузамом (раствор для ингаляций)+ИГКС приводит к значимому снижению обострений БА за счет достижения более стабильного контроля БА, повышения содержания ИФН- в индуцированной мокроте и уменьшения частоты ОРВИ у пролеченных пациентов.
3. Анализ эффективности комбинированной терапии Рузам+ИГКС атопической БА легкого персистирующего и среднетяжелого течения должен быть комплексным и включать клинико-функциональные параметры и маркеры аллергического воспаления, что позволяет проводить более объективную оценку состояния БА и эффективности противоастматической терапии.
4. Рузам в дозе 2,5 мл 1 раз в день в течение двух недель хорошо переносится и безопасен в терапии пациентов с атопической БА.
Внедрение в практику: Результаты исследований внедрены в практику работы аллергологического отделения ГКБ №52 и поликлинического консультативного аллергологического центра на базе ГКБ №52 г. Москвы, а также включены в материалы лекций, практических и семинарских занятий на кафедре клинической аллергологии РМАПО.
Апробация диссертации. Основные результаты диссертации доложены на конференции молодых ученых РМАПО (Москва, 27 апреля 2011 г.), XI Международном конгрессе: «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 7 июля 2011 г.).
Апробация диссертационной работы проведена на совместной научной конференции кафедры клинической аллергологии ГБОУ ДПО РМАПО и сотрудников Городской клинической больницы №52 г. Москвы (21.09.2011).
Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 работы в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ; 1 работа в журнале Allergy Европейского общества аллергологов и иммунологов.
Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 168 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, иллюстрирована 19 рисунками и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Библиографический указатель содержит 241 источник литературы, из которых 68 – в Российской и 173 – в зарубежной печати.
