Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Функционально-иммунологическая роль небных миндалин 10
1.2. Методы оценки иммунного статуса 14
1.3. Этиопатогенез и клинические формы хронического тонзиллита 15
1.4. Методы диагностики хронического тонзиллита на современном этапе 20
1.5. Современные методы лечения хронического тонзиллита. 27
Глава 2. Материал, методы и результаты исследования 33
2.1. Клиническая характеристика больных 33
2.2. Методы и результаты исследования 39
2.2.1. Иммунологические методы и результаты исследования 39
2.2.2. Методы и результаты исследования микрофлоры ротоглотки 48
2.2.3. Статистическая обработка материала 51
Глава 3. Клинико-иммунологическое обследование детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы в ходе лечения и в катамнезе. обсуждение результатов 52
3.1. Лечение детей с хроническим тонзиллитом 52
3.2. Динамика клинических изменений в ходе курса лечения 52
3.3. Динамика показателей местного и общего иммунитета 58
3.4. Изменения микрофлоры в ходе лечения 78
3.5. Динамика клинических изменений в катамнезе 85
Заключение 103
Выводы 111
Практические рекомендации 112
Список литературы 113
- Этиопатогенез и клинические формы хронического тонзиллита
- Методы диагностики хронического тонзиллита на современном этапе
- Методы и результаты исследования микрофлоры ротоглотки
- Динамика клинических изменений в ходе курса лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Хроническим тонзиллитом страдает от 4% до 26,4% детского населения России, и показатель заболеваемости неуклонно растёт (Богомильский М.Р., 2007). Небным миндалинам отводится важная роль в системе иммунологической защиты организма в качестве регионального центра мукозального иммунитета (Быкова В.П., 2003, Ляшенко В.А., 2003). Этим обусловлена важность органосохраняющего лечения хронического тонзиллита в детской практике (Барышевская Л.А. с соавт., 2003; Шеврыгин Б.В., Карпова Е.П., 2003; Brandzaeg Р., 2005). Для диагностики хронического тонзиллита и решения вопросов лечебной тактики можно использовать некоторые иммунологические тесты (Заболотный Д.И., 2005.). Для объективной оценки состояния иммунитета, фазы воспалительного процесса и рационального лечения могут служить показатели активности комплемента крови и слюны.
Большинство методов консервативного лечения основано на применении антибиотиков, которые нередко вызывают устойчивость микроорганизмов, угнетение различных звеньев иммунитета, приводят к возникновению нежелательных побочных реакций (аллергические проявления, дисбактериоз и т.д.). Хронизация воспалительного процесса в тканях лимфоглоточного кольца может приводить к развитию тяжёлых осложнений, на фоне снижения функциональной активности местного и системного иммунитета. В этой связи иммунокорригирующая терапия признаётся необходимым компонентом лечения тонзиллярной патологии (Быкова В.П., Елагина И.Е., 2004; Карпова Е.П., 2007). Следовательно, современные методы лечения хронического тонзиллита должны быть направлены на нормализацию общего иммунологического статуса организма, восстановление дренажной функции лакун миндалин, гипосенсибилизапию, уменьшение выраженности явлений местного воспаления (Черныш А.В., Гофман В.Р., 1995; Дмитриева И.А., 2007; Карпова Е.П., 2009; Anderson J., 1994).
В терапии используются растительные соединения, являющиеся продуктами метаболизма живой природы, которые более естественно включаются в биохимические процессы организма человека, не вызывают токсических реакций и отличаются щадящим действием. Благоприятные результаты фитотерапии отмечены многими авторами (Маккаев Х.М., 2002; Мануйлов Б.М., 2004; Ролик И.С, 2006; Бого-
мильский М.Р., 2007; Усеня Л.И., 2007; Карпова Е.П., 2009; Иванов B.C., 2010). Однако клиническое решение должно базироваться на строго доказательных научных фактах. В этой связи представляется целесообразным и перспективным, при данной патологии, изучение лечебного эффекта растительных препаратов на основании сопоставления клинико-иммунологических показателей в динамике их применения. Цель исследования
Целью исследования является повышение эффективности лечения детей с хроническим тонзиллитом компенсированной формы (ХТКФ) на основании изучения клинико-иммунологических показателей и коррекции их нарушений. Задачи исследования
Изучить диагностическую ценность исследования системы комплемента крови и слюны у детей с хроническим тонзиллитом для объективной оценки состояния иммунитета, выяснения фазы воспалительного процесса и выбора рациональной тактики лечения.
Определить информативно-прогностическую значимость активности лизоцима слюны, уровней иммуноглобулинов классов G, М, А слюны и сыворотки крови, системы комплемента крови и слюны как критериев диагностики ХТКФ у детей.
Исследовать характер микрофлоры миндалин в динамике лечения и влияние микрофлоры на биохимические процессы. Проанализировать взаимосвязь биохимических и микробиологических исследований микрофлоры миндалин у детей с ХТКФ.
Разработать этапный восстановительный комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей и оценить его эффективность на основании изучения в динамике клинико-иммунологических и микробиологических показателей и их сопоставления в сравнительном аспекте со стандартной терапией ХТКФ у детей. Научная новизна
Доказана диагностическая ценность динамических исследований функциональной активности компонентов комплемента крови, слюны, а также других иммунологических показателей (активность лизоцима слюны, уровень иммуноглобулинов классов G, М, А в слюне) у детей с ХТКФ для определения стадии, фазы
воспалительного процесса, тактики и эффективности лечебного воздействия.
Выявлена диагностическая ценность комплексного исследования микрофлоры ротоглотки с определением уровня метаболической активности летучих жирных кислот (ЛЖК) для определения формы заболевания, тактики и эффективности лечения ХТКФ у детей.
Разработан и научно обоснован комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ХТКФ, который представлен в виде лечебно-диагностического алгоритма, учитывает не только местные проявления заболевания, но и состояние иммунной системы, и позволяет провести комплексную оценку микробиологических показателей с определением уровня метаболической активности ЛЖК в слюне.
Впервые доказана высокая клинико-иммунологическая эффективность этапного восстановительного комплекса лечебных мероприятий у детей с ХТКФ с использованием фитопрепарата «Тонзинал», подтверждённая в катамнезе. Практическая значимость результатов исследования
Практическому здравоохранению предложены дополнительные критерии в оценке состояния иммунной системы у детей с ХТКФ, позволяющие выявить иммунологические нарушения, форму заболевания, стадию и фазу воспалительного процесса, выбрать оптимальную тактику лечения, оценить адекватность проводимой терапии, спрогнозировать течение болезни.
Разработан и научно обоснован лечебно-диагностический алгоритм на уровне целостного организма и местных проявлений заболевания, с оценкой показателей иммунного статуса.
Предложено использование ускоренного информативного метода определения метаболической активности анаэробной микрофлоры ротоглотки по содержанию (уровни и спектры) ЛЖК в слюне, дополняющего микробиологическое исследование, для первичной диагностики хронического тонзиллита у детей.
Полученные результаты работы могут служить дальнейшему развитию теоретических разработок по диагностике состояния иммунной системы при очаговой инфекции в глотке у детей, при хроническом воспалительном процессе, и лечению хронического тонзиллита.
Личный вклад соискателя
Автором осуществлён набор материала, проведён осмотр, обследование, лечение и наблюдение 140 детей, с её участием произведены иммунологические и микробиологические исследования; проведена оценка и систематизация полученных результатов, статистическая обработка материала.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры оториноларингологии педиатрического факультета, каферы иммунологии, кафедры клинической аллергологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) Росздрава (28.09.2010).
Основные положения диссертации доложены на заседании Секции Ученого Совета ФГУН «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии (МНИИЭМ) им. Г.Н. Габричевского» «Общая и прикладная иммунология» (20.10.2010), на IV Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005) и на конференции РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» (Москва, 2003). Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 3 - в центральной печати. Положения, выносимые на защиту
Исследование системы комплемента крови и слюны у детей с ХТКФ позволяет выявить фазу воспаления, объективно оценить состояние иммунной системы и выбрать оптимальную тактику лечения.
Тенденция к снижению функциональной активности комплемента крови у детей в совокупности с клинической картиной хронического тонзиллита является дополнительным критерием при постановке диагноза.
Динамические клинико-иммунологические и микробиологические исследования подтверждают положительные сдвиги при использовании в лечении ХТКФ у детей этапного восстановительного комплекса с включением фитопрепарата «Тонзинал».
Объем и структура диссертации
Этиопатогенез и клинические формы хронического тонзиллита
Хронический тонзиллит относится к распространённым заболеваниям у детей. По данным разных авторов XT страдает 4-31,9% детей (20, 32, 35, 42, 73, 104, 143). Это объясняется анатомо-топографическими и морфологическими особенностями нёбных миндалин, возрастной незрелостью иммунитета, повышенной аллергизацией, обусловленной в ряде случаев вакцинацией (150), вторичным проявлением общего иммуннодефицитного состояния организма (141, 254).
Локализованная в лакунах миндалин хроническая инфекция приводит к нарушению биопроцессов и защитно-приспособительных механизмов в ткани миндалин (34, 54, 109, 175, 217, 275, 276), оказывая иммуноподавляющее действие на ответные реакции в ткани миндалин, поражая иммунологические факторы (127, 204), формируя аутоиммунный патологический статус (73, 150).
При воспалении в сосудах наблюдается стаз крови, происходит снижение образования молекул клеточной адгезии, отек и усиленный апоптоз, что приводит к нарушению функции миндалин — сбора информации об антигенах и синтеза антител. Таким образом, XT представляет собой персистирующее инфекционное воспаление иммунной природы. Но синтез большого количества антител таит опасность образования комплекса антиген-антитело к собственным тканям, которые с присоединением к ним комплемента способны запустить каскад ау-тоагрессивных протеолитических процессов (92).
Микрофлора нёбных миндалин и полости рта играет ведущую роль в формировании хронического тозиллита. Если ранее в развитии XT придавалось значение бета-гемолитическому стрептококку группы А (207, 244), то в настоящее время чаще выделяется патогенный стафилококк и дрожжеподобные грибы рода Candida (38, 50, 67, 146, 150, 154, 232). Также часто выделялись Haemophilus spp., Moraxella catarallis, Streptococcus pneumoniae, семейства Enterobacteriaceae (202, 254, 281). Тонзиллиты бактериальной этиологии также могут быть вызваны такими микроорганизмами как Neisseria gonorrhoea, Arcanobacterium haemo-lyticum (ранее — Corynebacterium haemolyticum), Haemophilus influenzae, Helicobacter pylori, а также внутриклеточными возбудителями Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis (10, 51, 201, 204, 214, 244, 252, 264). По другим данным ни хламидии, ни микоплазмы, ни Toxoplasma gondii не вовлечены в рецидивирующий или хронический тонзиллит (180, 269). Часто этиологическим фактором хронических инфекций верхних дыхательных путей являются анаэробные бактерии (клостридии, актиномицеты, бактероиды). Также они играют опосредованную роль за счёт своей способности продуцировать фермент бета-лактамазу (32, 171, 174).
У детей младшего возраста подтверждена вирусная природа тонзиллитов, а у детей старшего возраста — микробная (80, 150, 270). В ряде случаев у детей с XT в микрофлоре миндалин обнаруживались вирусо-бактериальные и несколько реже вирусо-грибково-бактериальные ассоциации, с преобладанием рео- и аденовирусов, вируса Эпштейн-Барра (197).
Однако ведущим в патогенезе XT является betta haemolytic Streptoco-cus и Streptococcus piogenes (114, 141, 142, 143, 160, 187, 245, 257). Имеется предположение, что человеческие миндалины являются антибиотико-непроницаемым резервуаром стрептококка группы А (242). Очаги агрессивных бактерий были найдены в 86% удалённых миндалин, несмотря на предыдущую обработку антибиотиками и отсутствующими признаками продолжающейся инфекции (235).
Одной из причин хронизации и рецидивирования воспалительного процесса в миндалинах является наличие бактериальных биоплёнок (219). Бактерии внутри биоплёнок резистентны как к иммунным защитным силам организма, так и к антибактериальным препаратам, что подтверждено гисто-морфологическими исследованиями (155, 182, 183, 225). Бактериальные клетки в биоплёнках сгруппированы в микроколонии со специализированными ролями, которые окружены обволакивающим межклеточным матриксом, пронизанным каналами, по которым циркулируют питательные субстраты, продукты метаболизма, ферменты, сигнальные метаболиты, кислород, углекислота. Биоплёнка формирует единую генетическую систему в виде плазмид (72, 132, 228).
Бактериальные антигены в лакунах образовывают иммунные комплексы антиген-антитело, которые активизируют систему комплемента, освобождая при этом различные биологически активные медиаторы, стимулирующие фагоцитоз, хемотаксис нейтрофилов, иммуноадгезию, увеличение сосудистой проницаемости (30, 196). Таким образом, небные миндалины работают как орган местного гуморального и клеточного иммунного ответа на антигены микроорганизмов (274).
Перегрузка организма аллергенами приводит к его аллергизации. Соотношение инфекционного и аллергического факторов составляет патогенетическую основу возникновения и развития XT (237). Генерирование микробными антигенами в нёбных миндалинах аллергической реакции позволяет оценить XT как инфекционно-аллергический процесс (13, 16).
Различная флора становится вирулентной только под влиянием разнообразных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды (84). Отмечено снижение факторов неспецифической защиты при XT (пропердина, комплемента, лизоцима, бетализина, бактерицидности сыворотки крови), участвующих в реализации антителами иммунных реакций. Понижение продукции секреторного иммуноглобулина класса А приводит к активному проникновению микробных антигенов в ткань миндалин (261). Снижение содержания витаминов, уровня клеточного и гуморального иммунитета приводит к дисбактериозу, декомпенсации хронического воспалительного процесса (154).
Методы диагностики хронического тонзиллита на современном этапе
Для диагностики XT важен как анамнез, так и данные клинического обследования. В диагностике в настоящее время степень декомпенсации верифицируется по клиническим проявлениям процесса (частота обострений, реакции лимфоузлов, сопряженные заболевания и т.п.) (46). При обследовании обращают внимание на местные симптомы заболевания: состояние нёбных миндалин, дужек, наличие спаек, гнойного содержимого, реакция со стороны лимфоузлов.
В связи с ведущей ролью микрофлоры нёбных миндалин в формировании XT бактериологический метод исследования остаётся «золотым стандартом» клинической лабораторной диагностики (71). Жалобы пациента с XT очень нетипичны, изучение анамнеза и наличие гнойного или казеозного содержимого в лакунах миндалин наиболее патогномоничный признак для XT (159, 166). Однако исследования с поверхности миндалин не являются достоверными (223, 249). В связи с этим предложено исследование содержимого крипт нёбных миндалин с предварительным перемешиванием содержимого крипт в их просвете (114, 141), а также усовершенствована техника отбора проб и посева материала, оптимизирован адекватный набор питательных сред (71).
При иммунологических методах исследования наиболее существенные изменения при XT выявляются в региональном иммунитете и в ткани миндалин. Выявлены существенные отличия концентрации slgA, IgM, IgG, IgD, IgE в слюне больных детей по сравнению со здоровыми. Например, у детей с хроническим тонзиллитом выявлено снижение содержания IgE и повышение содержания IgG (74). Также у больных XT снижено количество IgG, IgM, IgA продуцирующих клеток (23,256).
У детей с декомпенсированной формой XT до начала лечения отмечено достоверное снижение CD3+, соотношения CD4+ и CD8+, повышение абсолютной и относительной концентрации CD16+, снижение концентрации IgA и slgA слюны, сочетавшейся с повышением сывороточного IgM (116, 182). Показатели CD4, CD8 у больных XT ниже, чем у нормальных лиц контрольной группы. Следовательно, клеточный иммунологический статус у пациентов с XT снижен (211). У детей с XT выявлен повышенный уровень СТЛ9+В-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой здоровых детей (213).
По мнению других авторов, в настоящее время нет убедительных методик для оценки местного иммунитета глотки (111), а диагностика XT, его форм и степени компенсации по уровню иммуноглобулинов в крови несостоятельна, т.к. вне обострения эти параметры не отличаются от нормы (74).
Для клинико-лабораторного обследования предложены две полуколичественные шкалы оценки клинических и морфологических изменений нёбных миндалин при XT, которые могут быть использованы для морфологической характеристики воспалительно-репаративного процесса в слизистой оболочке нёбных миндалин и для оценки терапевтического патоморфоза хронического тонзиллита в фазе клинической ремиссии,заболевания (49).
Клинико-патогистологическими методами обнаружено различие между хроническим аденотонзиллитом и аденотонзиллярной гипертрофией, требующими различных подходов к лечению (224). Также у детей с XT установлена активация апоптоза (распада ДНК) в отличие от детей с гипертрофией миндалин (227).
Снижение активности эндогенного лизоцима в слюне, пищеварительных секретах является информативным тестом первичного скрининга для формирования групп риска по развитию воспаления в полости,рта и гортани, кишечных инфекций и дисбактериоза (108).
Обосновано применение метода компьютерной дермографии для скринин-говой диагностики патологии ЛОР-органов(138)..
В ранней диагностике XT имеет значение измерение и контроль деятельности антиоксидантных ферментов (176),. метод ЭЛИ-тест, который основан на определении количества аутоантител, вырабатываемых организмом каждого человека к своим органам и системам. В здоровом организме количество аутоантител достаточно стабильное, при сбое в органе или системе количество аутоантител резко меняется, хотя признаков болезни еще нет (112).
Соотношение концентрации про- и противовоспалительных цитокинов в сыворотке крови и в содержимом лакун нёбных миндалин у детей выявляет нарушение равновесия в группе пациентов с XT (1).
Изменения гликопротеинов являются дополнительным признаком нарушения в сети цитокинов и позволяют различать острые и хронические воспалительные состояния. Белки острой фазы могут быть расценены как лабораторные маркёры различного воспаления (251).
У детей с XT выявили значительное снижение содержания витаминов В2, С, ме-тилникотинамида и метилмалоновой кислоты в моче; витаминов В2 и метилникоти-намида в слюне; витаминов А и Bj в сыворотке крови в группе пациентов с грибковой флорой на нёбных миндалинах. Также было обнаружено снижение количества лимфоцитов CD8 и уровня иммуноглобулинов G и М, дисиммуноглобулинемия (154).
У детей с XT выявлен риск существенных цитогенетических повреждений в эпителиальных клетках (микронуклеоз, бинуклеоз, кариорексиз, кариолизис), изучено пе-рекисное окисление липидов как показателя интенсивности воспаления (79,261).
При исследовании состава осадка смешанной слюны установлено, что на фоне хронического воспаления усиливается миграция лейкоцитов в ротовую полость, достоверное увеличение количества эпителиальных клеток с высокой степенью повреждения, а также появление в слюне клеток кубического эпителия. Полученные результаты свидетельствуют о нарушении процессов репарации эпителиального пласта, а количественный анализ осадка слюны может быть использован для оценки функционального состояния слизистых оболочек (63).
В последние годы появился метод ускоренного (30-40 мин) определения содержания летучих жирных кислот (ЛЖК) в слюне с помощью газо-жидкостной хроматографии (64), который отражает в основном метаболическую активность микрофлоры ротоглотки. ЛЖК выполняют в ротоглотке ряд функций: энергообеспечение эпителия слизистой оболочки, энергостимуляцию роста и диффе-ренцировки многослойного эпителия, поддержания нормальной инфраструктуры микробиоценоза. Таким образом, ЛЖК на разных уровнях (метаболическом, иммунологическом, гистологическом, колонизационном) поддерживают резистентность эпителия глотки. В состав ЛЖК слюны входят: С2 — уксусная кислота, продуцируемая всеми микроорганизмами; СЗ — пропионовая кислота, блокирующая адгезию патогенов к эпителию, участвующая в снижении колонизационной резистентности слизистой оболочки, гиперколонизации патогенными вариантами стафилококка, стрептококков, грибками рода Candida , С4 — масляная кислота, энергообеспечивающая эпителий, снижение уровня которой свидетельствует о деструктивных изменениях в эпителии; С5 — валериановая кислота; С6 — капроновая кислота, продуцируемая некоторыми пептококками, эу-бактериями, мегасферой; ІС6 — изокапроновая кислота, являющаяся маркёром клостридий, пептострептококков.
Содержание ЛЖК высокоинформативно. Так, повышенный уровень изо-форм ЛЖК свидетельствует о наличии агрессивных микроорганизмов, подготавливает субстрат для аминокислотного брожения: золотистого стафилококка, протея, клеб-сиеллы. Низкий уровень ЛЖК свидетельствует об угнетении анаэробной сахаро-литической микрофлоры и коррелирует с хроническими микроэкологическими и функциональными нарушениями, снижением колонизационной резистентности, возможной атрофией слизистой оболочки. Повышенный уровень пропионовой и масляной кислот, а также изо-форм характеризует наличие гиперколонизации анаэробной микрофлорой (бактероиды, пептострептококки и др.).
Микробиоценоз ротовой полости у детей зависит от характера питания, смены зубов, а также других факторов и формируется постепенно.
Методы и результаты исследования микрофлоры ротоглотки
На этапе лабораторных исследований микробиологическое исследование микрофлоры миндалин проводили по стандартной методике в Центре Госсанэпиднадзора ЗАО г. Москвы. Посев исследуемого материала произведён на набор питательных сред с обязательной предварительной микроскопией препаратов, окрашенных по Грамму. Идентификация выделенных микроорганизмов до рода и вида проведена с использованием стандартных методик.
Бактериологическое исследование мазков с небных миндалин у детей с ХТКФ показало, что у 45 (32%) детей выявлен Staphylococcus aureus, у 34 (24,3%) — гемолитические и негемолитические Streptococcus sp., у 22 (15,7%о) — грибы рода Candida, у 16 (11,4%) — Moraxella catarrhalis, у 5 (3,5%) — Mycoplasma pneumoniae. У 16 (11,4%) детей патогенной микрофлоры обнаружено не было. Преимущественной флорой миндалин была стрептококковая и стафилококковая (79 (56,4%) детей).
Результаты этих исследований для детей контрольной и основной групп приведены в табл. 13.
В связи с недостаточной информативностью стандартных микробиологических исследований очевидна необходимость внедрения в практику ускоренных и информативных методов диагностики, рассматриваемых во взаимной связи функциональных и микроэкологических нарушений детского организма. Оценка микроэкологического статуса должна содержать достаточно полную характеристику структуры микробиоценоза (с учётом анаэробной микрофлоры). Для этого группе детей (20 человек) в дополнение к стандартным микробиологическим исследованиям были проведены биохимические исследования микрофлоры ротоглотки путём определения уровней и спектров летучих жирных кислот — метаболитов анаэробной микрофлоры — ускоренным методом (30-40 мин) с использованием газожидкостной хроматографии (ГЖХ). Исследования проведены в лаборатории молекулярной микроэкологии ФГУН МНИИЭМ им Г.Н. Габричевского (зав. лаб. — к.б.н. О.А. Кондракова). Результаты представлены в табл. 14. Определение ЛЖК слюны методом газожидкостной хроматографии.
Определение концентраций ЛЖК в слюне проходит в несколько этапов: пробоподготовка, хроматографирование, обработка результатов.
Пробоподготовка — получение инфильтрата пробы: в одноразовой пластиковой пробирке взвешивают 2-3 грамма содержимого пробы, приливают 1 мл 0,02N соляной кислоты, 1 мл дистиллированной воды и 1 мл стандартного вещества. Пробирку закрывают притертой пробкой и гомогенизируют смесь путем энергичного встряхивания. Пробирку с гомогенной смесью центрифугируют 10 минут при 6000 об./мин. Получают прозрачный инфильтрат, который имеет кислую реакцию.
На хроматографе с капиллярными колонками и пламенно-ионнизационным детектором проводят разделение подкисленного инфильтрата пробы. Для расчета концентрации используется метод внутреннего стандарта, который состоит в добавлении к определенной массе исследуемого материала, вещества с известной массой и известной площадью пика. Расчет концентраций по площадям пиков делает компьютерная программа.
Данные по концентрациям кислот заносятся в базу данных. Расчетная база данных дает возможность расчета общего, суммарного уровня кислот, анаэробного индекса (отношения суммы всех кислот, кроме уксусной, к концентрации уксусной кислоты). Рассчитываются концентрации кислот относительно общего уровня кислот. Все полученные данные можно сравнить со значениями норм.
У детей с ХТКФ в возрасте старше 8 лет было выявлено снижение уровней пропионовои и масляной кислот. Так, средний уровень пропионовои кислоты составлял 0,073 мг/мл (при норме 0,145, р 0,01). Средний уровень масляной кислоты — 0,005 мг/мл (при норме 0,026, р 0,01). Доля изо-форм ЛЖК у детей старше 8 лет не превышала нормальные значения, за исключением изокапроновой кислоты. Так, уровень изомасляной кислоты составлял 0,001 мг/мл (при норме 0,009, р 0,01), уровень изовалериановой кислоты — 0,001 мг/мл (при норме 0,018, р 0,01), уровень изокапроновой кислоты — 0,005 мг/мл (при норме 0,001, р 0,01). Средняя доля уксусной кислоты была снижена и составила 0,332 мг/мл (при норме 0,54, р 0,01). В тоже время у детей младшей возрастной группы (5-7 лет) не было выявлено снижения уровней пропионовои и масляной кислот, напротив, их уровень был значительно повышен. Доля пропионовои кислоты составила 0,274 мг/мл (при норме 0,042, р 0,01), доля масляной кислоты — 0,027 мг/мл (при норме 0,006, р 0,01). Доли изокислот также значительно превышали нормальные показатели. Так, доля изомасляной кислоты составила 0,012 мг/мл (при норме 0,003, р 0,01), доля изовалериановой кислоты — 0,023 мг/мл (при норме 0,004, р 0,01).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием методов параметрической и непараметрической статистики с помощью компьютерных программ «Statgraphics Plus 5.0» и «Excel 5.0».
Динамика клинических изменений в ходе курса лечения
Динамику субъективных и объективных признаков оценивали с использованием визуально-аналоговой шкалы по трёхбалльной системе. Результаты клинической эффективности от проведённой терапии оценивали как отличный, хороший, удовлетворительный и без эффекта. Динамика субъективных признаков ХТКФ в результате лечения детей основной и контрольной групп представлена в табл. 15 и на рис. 11 и 12. Из представленных данных видно, что до лечения в обеих группах наиболее выражена была утомляемость (1,95-2,1 балла), менее выражена — субфебриль-ная температура (0,45-0,75 балла) и периодическая боль в горле (0,8-1,3 балла). После курса лечения боль и субфебрильная температура исчезли, утомляемость значительно снизилась у детей в обеих группах, но если в основной группе она составила 0,15 балла, то в контрольной — 0,9. ОРИ в лёгкой форме в основной группе перенесли 2 (2%) детей, в контрольной — 3 (7%) детей. При анализе динамики объективных фарингоскопических признаков ХТКФ у детей выявлено, что в основной и контрольной группах выраженность признаков до лечения статистически значимо не отличалась (р 0,05). После лечения выраженность признаков в группах менялась неодинаково. Изменения объективных данных в процессе лечения представлены на рис. 13-21 и в табл. 37, 38, 39 (с. 90-92).
Мониторинг фарингоскопических признаков в основной и контрольной группах показал эффективность проведённого лечения. Уже на третьи сутки от начала лечения определялся регресс симптомов и признаков хронического воспаления нёбных миндалин в обеих группах. Однако полученные данные свидетельствуют о более раннем достоверном регрессе симптомов и признаков хронического воспаления нёбных миндалин в основной группе, в которой со 2-3-го дня отмечена тенденция к нормализации состояния слизистой оболочки нёбных миндалин и дужек, отсутствие объективных признаков XT на десятые сутки. Между тем в контрольной группе большинство признаков сохранялось после пятого дня лечения, а некоторые признаки сохранились и после проведённого курса лечения, средний балл выраженности превышал показатели основной группы. В основной группе к концу курса лечения практически все признаки хронического воспаления миндалин купировались.
Таким образом, при анализе изменений клинической картины в ходе лечения и на десятый день выявлены положительные сдвиги субъективно-объективных признаков заболевания в двух группах пациентов. Лучшие результаты получены среди детей основной группы.
Для оценки эффективности проведённого лечения у детей с ХТКФ по изменениям иммунологических показателей были проведены исследования активности лизоцима слюны, уровней иммуноглобулинов слюны, сыворотки крови, активности компонентов системы комплемента крови и слюны.
Для определения состояния местного иммунитета производили исследование активности лизоцима слюны у 21 пациента основной группы и 10 контрольной группы, до и после лечения. Полученные данные представлены в табл. 16 и 17.
Как видно из табл. 16, у пациента Б.А. (№ 9) уровень активности лизоцима в ходе лечения понизился, однако клинически отмечено улучшение, и повторное исследование, проведённое через месяц, показало повышение уровня активности лизоцима до нормы (30 ед/мл, 2 мкг/мл). У пациента В.В. (№ 21) произошло понижение уровня активности лизоцима, что соответствовало клинической картине — длительному сохранению признаков хронического воспаления нёбных миндалин.
Среди детей основной группы произошла нормализация изначально повышенных уровней активности лизоцима у пациентов № 5, 11, 20 (табл. 16). При исключении их при подсчёте, среднее значение (М) активности лизоцима до лечения составило 39,6 ед/мл (а=45,4) (при норме 30-120 ед/мл), после лечения оно повысилось до 56,5 ед/мл (а-52,5). При включении в подсчёт этих пациентов среднее значение активности лизоцима (из-за большого разброса показателей, с=144,1) незначительно понизилось за счет нормализации уровней активности. В этом случае до лечения среднее значение активности лизоцима составило 92,8 ед/мл (а=144,1), после лечения — 82,3 ед/мл (о=61,2).
В контрольной группе (табл. 17) до лечения уровень лизоцима слюны был в пределах нормы: М=77,3 ед/мл (о=57,7) (при норме 30-120 ед/мл). Однако у пациентов № 1 и 5 активность лизоцима была повышена и равна 140 и 200 ед/мл соответственно. В ходе лечения отмечалось понижение уровня активности лизоцима слюны в большинстве случаев (средний уровень активности лизоцима после лечения составил 63,5 ед/мл, а=37,7). Повышение уровня активности лизоцима слюны в некоторых случаях было статистически незначимым.
