Введение к работе
доктор медицинских наук
Актуальность темы исследования
За многие десятилетия существования и развития торакальной хирургии выработаны стандарты обследования и лечения пациентов с острой эмпиемой плевры, предложены и апробированы новые технические приемы и способы операций. Вместе с тем, количество неудовлетворительных результатов остается довольно высоким. По данным разных авторов, летальность при острой эмпиеме составляет 7 – 23 %, хронизация острой эмпиемы плевры 12 – 27 %, а инвалидизация достигает 67 % [Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1985; Палеев Н.Р. и др., 2002; Waller D.A., Rengarajan A., 2001; Huggins J.T. et al., 2007]. Поэтому лечение острой эмпиемы плевры остается не менее сложной задачей, чем четверть века назад, во время публикации фундаментальной монографии Г.И. Лукомского «Неспецифические эмпиемы плевры» (1976).
Лечение эмпиемы плевры включает в себя как консервативные, так и хирургические мероприятия. Основным методом лечения эмпиемы плевры является дренирование с постоянной аспирацией и промыванием полости эмпиемы [Коровин А.Я., 1996; Balbir-Gurman A. et al., 2006]. Безусловным показанием к проведению дренирования плевральной полости является гнойный характер плеврального выпота. Однако до настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе способа санации полости эмпиемы в зависимости от различных фаз течения воспалительного процесса в плевральной полости и лабораторного контроля за эффективностью проводимого лечения.
Известно, что для лечения эмпиемы плевры не всегда бывает достаточно сочетания хирургической санации с мощной антимикробной и противовоспалительной терапией. Антисептические растворы при внутриплевральном введении в ряде наблюдений неэффективны, что увеличивает продолжительность лечения и способствует переходу процесса в хроническую стадию. Поздняя обращаемость за медицинской помощью значительного числа больных, снижение уровня иммунного ответа у пациентов, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность и нарушения микроциркуляции в очаге воспаления в значительной степени объясняют малую эффективность терапии антибиотиками.
Острая эмпиема плевры сопровождается выраженной вторичной иммунной недостаточностью. Это обусловливает вероятность затяжного течения и хронизацию эмпиемы и привлекает внимание врачей к различным методам иммунокоррекции. Однако консенсуса по применению иммунокорригирующих препаратов в настоящее время нет [Караулов А.В., Ликов В.Ф., 2004; Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др., 2005]. Недостаточно изучены и систематизированы результаты иммунологического мониторинга и иммунотерапии при острой эмпиеме плевры, а также эффективность иммунотерапии при разных вариантах заболевания.
Все это и явилось основой для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с острой эмпиемой плевры путём совершенствования комплекса иммунотерапевтических и хирургических мероприятий.
Задачи исследования
1. Изучить иммунный статус и его изменения в процессе лечения различных вариантов острой эмпиемы плевры.
2. Провести анализ динамики иммунологических показателей в зависимости от способа дренирования плевральной полости.
3. Оценить непосредственные результаты традиционного и видеоторакоскопического способов санации и дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры.
4. Дать характеристику функции внешнего дыхания у больных с острой эмпиемой плевры в процессе комплексного лечения.
5. Усовершенствовать комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий у больных с острой эмпиемой плевры и оценить эффективность его с позиций доказательной медицины.
Научная новизна
Выявлены особенности иммунного ответа в разные сроки от начала лечения при различных способах дренирования плевральной полости.
Выделены иммунологические критерии неблагоприятного течения острой эмпиемы, требующие коррекции хирургической тактики и режимов иммунотерапии.
Обоснована необходимость иммунологического мониторинга для оценки течения заболевания, адекватности дренирования плевральной полости и эффективности комплексного лечения при эмпиеме плевры.
Усовершенствован комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий у больных с острой эмпиемой плевры.
Установлены преимущества видеоторакоскопической санации и дренирования плевральной полости по ускорению купирования гнойного воспаления и расправления лёгкого.
Впервые разработана и внедрена система для санации плевральной полости и биопсии плевры [патент РФ на полезную модель от 20.03.2008 г. № 71548].
Практическая значимость работы
Выявленные особенности иммунного ответа у больных с острой эмпиемой плевры позволяют более точно определить степень тяжести данной патологии в процессе лечения.
Выделенные иммунологические критерии неблагоприятного течения эмпиемы плевры позволяют мониторировать эффективность лечения у больных: своевременно корригировать иммунотерапию, более четко определять показания к лечебно-диагностической видеоторакоскопии.
Видеоторакоскопические технологии позволяют адекватно санировать плевральную полость, устанавливая дренаж в труднодоступных местах и осумкованиях, делая оперативные вмешательства одновременно малотравматичными и эффективными.
Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий в целом способствует ускорению купирования гнойного воспаления, расправлению лёгкого, облитерации полости эмпиемы.
Внедрение результатов исследования в практику
Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий внедрён в работу пульмонологического отделения и торакального хирургического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения пульмонологии и аллергологии клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», хирургического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» Открытого акционерного общества «Российские Железные Дороги».
Результаты проведённого исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, хирургии Института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); 6-й Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008); областных конференциях – днях аллерголога-иммунолога (Самара, 2008; Тольятти, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель от 20.03.2008 г. № 71548.
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 151 странице (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 271 источник, из них 119 отечественных и 152 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками.
Положения, выносимые на защиту
1. Особенностью иммунного ответа у больных с острой эмпиемой плевры является угнетение клеточных факторов иммунитета, регистрируемое к 7-м суткам от начала лечения, достигающее наибольшей выраженности при пиопневмотораксе.
2. Иммунологический мониторинг позволяет оценить эффективность различных способов дренирования плевральной полости.
3. Видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости ускоряют купирование гнойного воспаления и увеличивают частоту полного выздоровления пациентов по сравнению с традиционным дренированием.
4. Дифференцированный подход к применению иммунокоррекции при острой эмпиеме плевры, основанный на результатах оценки показателей иммунного статуса, улучшает результаты комплексного лечения пациентов.
