Введение к работе
Актуальность
Зубная боль, вызванная кариесом, является наиболее частой причиной, вынуждающей пациентов обращаться за стоматологической помощью [Луцкая И.К., 2009; 2010; Рединова Т.Л., 2010; Allies G., 2008]. Устранение зубной боли и лечение кариеса сегодня немыслимо без применения стоматологических инструментов и таких лекарственных средств, как местные анестетики (МА) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). При этом МА используются в виде растворов и вводятся пациентам, как правило, врачами путем аппликаций и инъекций, а НПВС используются внутрь в виде таблеток самими пациентами путем глотания целых таблеток, либо путем их разжевывания и рассасывания. Стоматологические инструменты применяются для создания прицельных механических дефектов в «нужном месте». Однако иногда возможны «промахи», и инструментальное повреждение возникает в «ненужном месте.
Показано, что применение МА опасно высокой вероятностью развития аллергической реакции, а применение НПВС - вероятностью развития язв в желудочно-кишечном тракте особенно при проглатывании таблеток целиком [Боровский Е.В., 2003; Машковский М.Д., 2007; Харкевич Д.А., 2007]. Поэтому для профилактики указанных осложнений рекомендуется применять пробу на переносимость и не глотать таблетки без предварительного разжевывания или рассасывания.
В последние годы показано, что подкожная инъекция растворов многих ЛС может завершиться развитием в подкожно-жировой клетчатке постинъекционного воспалительного инфильтрата и абсцесса при отсутствии инфекционного заражения и аллергии. Причиной этих повреждений может являться денатурирующая активность лекарств, обусловленная чрезмерно большими значениями гиперосмотичности, гиперкислотности, либо иной характеристики физико-химического состояния, выходящими за пределы диапазона безопасных значений, совместимых с жизнеспособностью тканей, поскольку стандарты качества лекарств и технологий их применения не включают контроль их локальной токсичности [Ураков А.Л. и соавт., 2009].
В связи с этим исследование механизмов медикаментозных и инструментальных повреждений в полости рта при стоматологических вмешательствах может расширить перечень повреждающих факторов и указать путь повышения безопасности стоматологической помощи.
Цель исследования
Выяснение роли продолжительности локального взаимодействия, кислотной, осмотической, механической и температурной активности таблетированных лекарств и стоматологических инструментов в их местном агрессивном действии на ткани полости рта.
Задачи исследования
Конкретизировать перечень ятрогенных повреждений тканей полости рта у пациентов, вызванных стоматологическим пособием. Определить перечень таблеток с НПВС, оказывающих агрессивное местное действие на мягкие и твердые ткани во рту пациентов при разжёвывании и рассасывании. Определить фармацевтические диапазоны значений диаметра, толщины, объема, твердости, распадаемости, осмотической и кислотной активности таблетированных препаратов, распределить лекарства по группам с малыми и большими значениями этих характеристик.
Исследовать динамику состояния зубной эмали и слизистой оболочки полости рта при разжёвывании и рассасывании таблеток лекарственных средств с учетом их физико-химической активности, выявить агрессивные лекарства и факторы взаимодействия. Определить максимально допустимую длительность безопасного непрерывного контакта агрессивных лекарств с зубной эмалью и слизистыми оболочками полости рта и разработать способ повышения безопасности приема таблеток внутрь.
Определить перечень стоматологических инструментов, оказывающих агрессивное местное действие на ткани полости рта пациентов при стоматологическом вмешательстве, исследовать особенности конструкции инструментов, соизмеримость их размеров с размерами ротовой полости пациентов, выявить агрессивные элементы конструкции и факторы взаимодействия с тканями в области рта и разработать способы и устройства, повышающие безопасность стоматологического пособия.
Научная новизна исследования
Впервые: - систематизирован перечень и определен характер медикаментозных и инструментальных повреждений мягких и твердых тканей полости рта, возникающих при стоматологическом пособии.
определен безопасный диапазон потенциально агрессивных физико-химических факторов взаимодействия таблетированных НПВС и стоматологических инструментов с мягкими и твердыми тканями в ротовой полости.
проведено сравнительное исследование влияния таблеток НПВС на состояние зубной эмали, брекет-систем, зубных пломб, протезов и слизистые оболочки полости рта в зависимости от показателей качества, факторов взаимодействия, у курящих и некурящих мужчин и женщин.
- выявлено наличие разной степени распадаемости, твердости и
закисляющей активности у изучаемых лекарственных таблетированных
средств, предопределяющих длительное нахождение и агрессивное
действие их в полости рта при рассасывании.
изучена соразмерность рабочих частей стоматологических инструментов с удаленностью зубов от ротового отверстия взрослых людей.
- на основании результатов проведенного исследования получены и
выявлены недостатки в конструкции стоматологического зеркала,
оказывающее агрессивное действие на угол рта пациентов при стоматологическом вмешательстве на молярах.
Установлено: - наиболее агрессивная роль для твердых и мягких тканей полости рта, высокие показатели закисляющей и гиперосмотической активности таблетированных ЛС, а также длительное неподвижное нахождение их на одном месте, приводящее к возникновению физико-химического ожёга и деструкция тканей.
- при длительном контакте таблеток кеторола, ацетилсалициловой и
аскорбиновой кислоты со слизистой оболочкой губ и десен полости рта у
мужчин более выражена, устойчива к раздражающему действию
таблеток, чем у женщин. Кроме этого показано, что у курящих мужчин и
женщин устойчивость к медикаментозному повреждению слизистых
оболочек губ и десен выше, чем у некурящих.
Впервые предложено: - стандартизировать твердость, закисляющую, гиперосмотическую активность и раздражающее действие (локальную токсичность) лекарственных средств на мягкие и твердые ткани полости рта, для уменьшения повреждающего действия таблеток при их разжёвывании и рассасывании
- запатентованное устройство и способ защиты тканей угла рта от
механического повреждения при стоматологическом пособии на молярах,
способ экспертизы безопасности и оценки локальной токсичности
лекарственных средств.
Практическая значимость
Необходимо учитывать важнейшую роль физико-химических показателей качества таблетированных лекарственных средств применяемых в стоматологии. Изоосмотичность, нейтральность рН и низкая твердость таблетированных лекарственных средств повышает безопасность их местного действия на твердые и мягкие ткани полости рта, а гиперосмотичность, гиперкислотность и высокая твердость таблеток повышают локальную агрессивность препаратов, которая может быть выявлена по локальной гипертермии.
Выявленные особенности распределения в полости рта таблетированных лекарственных средств в процессе разжёвывания и физико-химические показатели качества лекарственных средств позволили предложить эффективный способ экспертизы безопасности лекарственных средств и способ оценки локальной токсичности для предотвращения деэпителизирующего и деминерализующего действия на твердые и мягкие ткани полости рта.
Выявленные агрессивные элементы в конструкции стоматологических инструментов во время стоматологического пособия, позволили предложить эффективное безопасное устройство, стоматологический манипулятор, а также способ защиты тканей угла рта для уменьшения возникновения осложнений, связанных с вмешательствами в полости рта.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Таблетки с НПВС, произведенные различными фармацевтическими
фирмами, могут существенно отличаться друг от друга величинами размеров, массы, кислотности, осмотичности, распадаемости и твердости, поэтому при разжёвывании могут оказывать различное местное действие на мягкие и твердые ткани полости рта пациентов.
2.Влияние таблеток с НПВС на твердые и мягкие ткани полости рта в первые минуты взаимодействия не связано со специфической фармакологической активностью лекарственных средств. Местное действие таблеток на зубную эмаль и слизистую оболочку полости рта обусловлено физико-химическими факторами взаимодействия, которые при чрезмерном отличии от физиологических значений приобретают агрессивный характер и способны вызвать физико-химическую деминерализацию зубной эмали и деэпителизацию слизистой оболочки.
3.Различные участки слизистых оболочек полости рта и зубной эмали различаются различной устойчивостью к агрессивному физико-химическому воздействию таблеток с НПВС. Наиболее устойчивыми к физико-химическому влиянию таблеток является эмаль жевательной поверхность зубов, слизистая оболочка неба и языка, наименее устойчивыми являются слизистая оболочка губ и эмаль шеечной поверхности зубов.
4.Для уменьшения травмирующего действия стоматологического зеркала и повышения безопасности стоматологического вмешательства на молярах следует покрывать угол рта пациента с одноименной стороны эластичным, гладким протектором со скользкой верхней поверхностью. Перед разжёвыванием таблеток для уменьшения их повреждающего действия на установленные брекеты, временные пломбы, коронки и зубные протезы их следует покрывать прочным пластичным покрытием по типу ретенционной каппы.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные положения работы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей стоматологов Муниципального учреждения «МСЧ № 3» и стоматологической клиники «РеСто» г. Ижевска. Материалы и результаты диссертации используются в учебном процессе при проведении занятий на кафедрах общей и клинической фармакологии, ортопедической и терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Тема диссертации является составной частью научно-исследовательской работы ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Учреждение Российской академии наук Институт прикладной механики Уральского отделения РАН г. Ижевска.
Полученные результаты легли в основу изобретений: «Способ экспертизы безопасности лекарственных средств» (пат. 2362163), «Способ оценки локальной токсичности лекарственных средств» (пат. 2396562),
«Способ защиты тканей угла рта при удалении зубного камня с корней зуба мудрости» (пат. 2357689) и «Стоматологический манипулятор» (пат. 2358641).
Апробация работы
Результаты исследований и основные положения диссертации представлены и обсуждены на межрегиональной гастроэнтерологической научно-практической конференции «Лечение и диагностика хронических очаговых и диффузных заболеваний печени: достижения и перспективы» (Нижний Новгород, 2007г.), на ежегодной конференции «Фармация и общественное здоровье» (Екатеринбург, 2008), на совместном заседании сотрудников кафедр общей и клинической фармакологии, хирургических болезней детского возраста, судебной медицины с курсом судебной гистологии ФПК и ПП, акушерства и гинекологии ФПК и ПП, хирургических болезней с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП и ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Ижевск 2011г.).
Публикации
По результатам исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 5 публикации в журналах, рекомендованных ВАК. Получено 4 патента на изобретения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 246 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 141 работу отечественных и 135 иностранных авторов, приложения. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 23 рисунками.
