Введение к работе
Актуальность проблемы
Болевой синдром является одним из наиболее распространенных патологических состояний в современной клинической практике. Так, в рамках эпидемиологических исследованиях продемонстрировано, что каждый пятый житель Европы страдает хронической болью (Breivik et al., 2006), и только 21% пациентов получают адекватное обезболивание (McLean S.A. et al., 2002). Причинами этого, вероятно, могут быть: использование малоэффективных лекарственных средств, стандартные либо устаревшие схемы их применения, рефрактерность у пациентов, часто использующих анальгетики, нежелательные побочные реакции (НПР) и др. (Жуков А.Е. и соавт., 2002).
Важность и сложность адекватного обезболивания в реальной клинической практике определяется также сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента, полипрагмазией, а также необходимостью планирования долгосрочной терапии болевого синдрома (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009).
Отдельную категорию пациентов представляют стационарные больные, поступившие экстренно по поводу обострения хронических соматических заболеваний. В данной ситуации медицинская помощь, как правило, концентрируется на ведущем клиническом синдроме, например, повышенном артериальном давлении (АД), пневмонии, острой задержке мочеиспускания и пр. При этом часть пациентов испытывают разнообразную боль, которая является непосредственной причиной дестабилизации основной соматической патологии (McLean S.A. и соавт., 2002), а обезболивающая терапия либо не назначается, либо включается в комплексную плановую терапию после компенсации основного заболевания (Насонов Е.Л., 2000).
В то же время в результате целенаправленного скрининга, проведенного у 1200 пациентов, поступивших в многопрофильный стационар по поводу соматической патологии, в 60% случаев выявлен рентгенологически подтвержденный остеоартроз (ОА) суставов ног, в том числе в 75% -сопровождающегося болевым синдромом (Сугаипов А.А., Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009). Эти пациенты постоянно обращаются к лечащему или дежурному врачу за медицинской помощью, который, как правило, назначает им нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
По данным I. Boutron (2008); Шариной Н.П., Верткина А.Л., Наумова А.В. (2009), НПВП обеспечивают достаточный обезболивающий эффект у большинства больных с ОА (уровень доказательности соответствует IA по рекомендациям OARSI, 2008). Однако их применение сопровождается целым рядом НПР, которые, в соответствии с Законом о лекарственных средствах (1998), относят к категории А. Среди них гастропатия, аллергия, повышение АД и пр. (Верткин А.Л., Наумов А.В., 2009).
Так, за 9 месяцев 2009 года в Федеральный центр мониторинга безопасности лекарственных средств (ФЦ МБЛС) поступили извещения о развитии 170 случаев НПР при применении НПВП, что составляет 5% от числа всех поступивших сообщений за данный период. При этом 8,4% составляли серьезные НПР, а в 3,3% - приведшие к летальному исходу.
При стратификации известных факторов риска НПР у больных с соматической патологией вследствие лечения НПВП J.T.Fries (1997); R.I. Russell et al (2001) и L. Laine (2001) выделяют: возраст > 65-70 лет, анамнез язвенной болезни или желудочно-кишечного кровотечения (ЖКК), первые три месяца приема НПВП, курение, фоновые кардиоваскулярные или обструктивные заболевания легких с дыхательной недостаточностью, одновременная терапия стероидами или антикоагулянтами, прием более двух НПВП одновременно. Эти данные согласуются с исследованием Фроловой
Ю.В. и Верткина А.Л. (2009), которые у пациентов многопрофильного стационара скорой медицинской помощи констатировали при применении НПВП сочетание 2-х факторов риска НПР в 55% случаев, а в 45% - 3-х.
Перечисленные факты свидетельствуют, что выбор адекватного и безопасного обезболивания в неотложных состояниях представляет определенные трудности.
Цель исследования:
Определить обезболивающую эффективность и безопасность нестероидных противовоспалительных препаратов при ургентных состояниях в многопрофильном стационаре. Задачи исследования:
Оценить структуру коморбидной патологии у пациентов, нуждающихся в экстренном обезболивании в многопрофильном стационаре.
Изучить сравнительную эффективность комбинации метамизола натрия со спазмолитиками, диклофенака натрия, лорноксикама, кеторолака и парацетамола для купирования болевого синдрома в практике дежурного врача в многопрофильном стационаре скорой медицинской помощи.
Исследовать безопасность применения обезболивающих препаратов в экстренных условиях дежурной службы.
Научная новизна
Показано, что большинство пациентов с болевым синдромом, требующим экстренного обезболивания в многопрофильном стационаре, были в возрасте старше 50 лет, у каждого из них выявлено в среднем 3 сопутствующих заболевания, представленных, преимущественно, кардиоваскулярной патологией, сахарным диабетом, избыточным весом и хронической обструктивной болезнью легких.
При использовании шкалы оценки обезболивания ВАШ продемонстрировано, что наиболее эффективными препаратами для оказания экстренной медицинской помощи являются лорноксикам и кеторолак, а наименее - комбинированный препарат баралгин, содержащий метамизол натрия, спазмолитик, холиноблокатор и парацетамол.
Выявлено, что наиболее часто нежелательные пробочные реакции отмечались при назначении комбинированного препарата ( баралгина) и не наблюдались при применении парацетамола. Хороший профиль безопасности отличает также препарат лорноксикам.
Доказано, что с учетом соотношения эффективности и безопасности, преимуществами при выборе обезболивания в практике дежурного врача многопрофильного стационара обладают лорноксикам и кеторолак. Практическая значимость
Наиболее универсальным препаратом для обезболивания в ургентных состояниях в многопрофильном стационаре является лорноксикам. Его применение обеспечивает высокое качество аналгезии, быстрое наступление эффекта, не требует дополнительных назначений и не вызывает нежелательных побочных реакций.
Альтернативой лорноксикаму может быть введение кеторолака, который был высокоэффективен у пациентов с острым холециститом или его обострением, а также при послеоперационном обезболивании. Препарат отличает быстрота действия, сопоставимое с лорноксикамом качество обезболивания и хорошая переносимость.
Адекватное купирование кеторолаком болевого синдрома является дополнительным фактором стабилизации артериального давления у больных гипертоническим кризом.
Наименьшей эффективностью и большей частотой нежелательных побочных реакций отличался комбинированный препарат метамизол натрий со спазмолитиками.
Хорошая переносимость парацетамола при недостаточной
эффективности и высокая частота нежелательных побочных реакций при использовании диклофенака натрия, несмотря на достаточный аналгезирующий эффект при неврологическом генезе боли, не позволяет использовать данные препараты как средства выбора в ургентной практике.
Личное участие автора
Автор самостоятельно проводила набор пациентов в исследование во
время дежурства в отделениях многопрофильного стационара. Лично оценивала эффективность и безопасность обезболивающих лекарственных средств. Самостоятельно заполняла индивидуальные карты пациентов, провела статистическую обработку полученного материала, сформулировала выводы и определила практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту.
Высокая частота коморбидных состояний у пациентов соматического стационара, требующих применения нестероидных противовоспалительных препаратов по поводу болевых синдромов.
Лучшая эффективность и безопасность лорноксикама и кеторолака при обезболивании в экстренных условиях дежурной службы многопрофильного стационара.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику терапевтических отделений ГКБ№50 и № 81 Департамента здравоохранения Москвы, в учебный процесс кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на III национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008), на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009) и на междисциплинарной клинической конференции кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и
скорой медицинской помощи МГМСУ и НИИ ревматологии РАМН 22 февраля 2010 года. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ, а также методические рекомендации.
Структура и объем работы
