Введение к работе
Актуальность темы
В современном практическом акушерстве проблема подготовки к родам при беременности высокого риска остается крайне актуальной. В последнее время в связи с увеличением частоты акушерской и экстрагенитальной патологии нередко возникает необходимость в проведении индуцированных родов. Вместе с тем известно, что наиболее важным критерием благоприятного исхода родов при родовозбуждении является зрелость шейки матки (Абрамченко В.В., 1991, 2003; Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В., 2006; Sheiner Е. et al, 2000). Отсутствие структурных изменений в шейке матки накануне родов приводит к формированию дистоции, которая может иметь функциональный характер или быть обусловлена анатомическими изменениями в этом органе (органическая дистоция). Индукция родов при этом часто ведет к различным осложнениям родового процесса, отрицательным последствиям для матери и плода, росту оперативных вмешательств. (Пестрикова, Т.Ю. и соавт., 2000; Сидорова И.С. и соавт., 2005; Кравченко Е.Н., 2009).
В связи с этим большое число исследований посвящено подготовке шейки матки к родам. В многочисленных исследованиях убедительно доказана эффективность использования для подготовки к родам препаратов простагланди-нов в виде интрацервикальных и вагинальных гелей, свечей (Абрамченко В.В., 2003; Meckstroth K.R., Darney P.O., 2003; Perry M.Y., Leaphart W.L., 2004). В то же время одним из осложнений данного метода является гиперстимуляция матки и, как следствие, развитие дистресса плода (Сидорова И.С, Габриелян А.Р., 2004). В этом отношении синтетические антигестагены (мифепристон) имеют преимущества. Мифепристон не вызывает гиперстимуляции миометрия, в связи с чем использование данного препарата можно рассматривать как альтернативный способ подготовки к родам при осложненном течении беременности (гес-тоз, плацентарная недостаточность, гипотрофия плода), то есть в тех случаях, когда возможная гиперстимуляция на фоне введения простагландинов нежелательна (Подтетенев А.Д., Стрижова Н.В., 2006). Однако назначение мифепри-
стона у беременных с исходно «незрелыми» родовыми путями не всегда дает желаемый результат и требует дополнительного введения простагландинов (Сидорова И.С, Габриелян А.Р., 2004; Гаспарян Н.Д., Карева Е.Н., 2008). Углубленного же изучения степени эффективности мифепристона в зависимости от исходного состояния родовых путей не проводилось. Также недостаточно научных работ, свидетельствующих о его безопасности для матери и плода в III триместре беременности при различных осложнениях ее течения.
В связи со сказанным актуальное значение приобретает поиск новых рациональных схем прединдукционной подготовки мифепристоном в сочетании с другими препаратами для достижения оптимального уровня «созревания» шейки матки в короткие сроки с минимальным риском для матери и плода.
Целью настоящего исследования явилась разработка рациональных схем прединдукционной подготовки с использованием мифепристона у беременных с органической и функциональной дистоцией шейки матки для улучшения исхода родов для матери и плода.
Задачи исследования
Провести клиническую оценку эффективности мифепристона в подготовке к родам в зависимости от исходного состояния родовых путей и наличия анатомических изменений в шейке матки.
Провести сравнительную оценку эффективности и безопасности применения мифепристона и традиционных методов подготовки шейки матки к родам.
Изучить влияние мифепристона на течение и исход родов, состояние матери и плода.
Изучить эффективность использования мифепристона в сочетании с другими препаратами для подготовки шейки матки к родам.
Разработать наиболее рациональный способ прединдукционной подготовки с использованием мифепристона у беременных с высоким риском пери-
натальной патологии (симптомы нарушения жизнедеятельности плода и фето-плацентарной недостаточности).
Научная новизна работы
В работе впервые дана оценка эффективности применения мифепристона в подготовке к родам с учетом исходного состояния родовых путей. Установлено, что наиболее эффективным является назначение мифепристона при исходной степени зрелости шейки матки не менее 5 баллов по шкале Бишопа при различных формах ее дистоции. Показано, что у беременных с исходно «незрелыми» родовыми путями (1-4 балла по шкале Бишопа) для достижения оптимального уровня «созревания» шейки матки наиболее эффективным является применение мифепристона в сочетании с предварительным введением литиче-ской смеси или натрия оксибутирата. Доказано, что использование мифепристона у женщин с осложненным течением беременности не оказывает отрицательного влияния на состояние матери, плода и новорожденного ребенка.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов определены рациональные схемы прединдукционной подготовки с использованием мифепристона у беременных с органической и функциональной дистоцией шейки матки, что позволяет значительно снизить риск развития аномалий родовой деятельности и уменьшить процент оперативного родоразрешения, проводимого по поводу данной патологии.
Показано, что использование мифепристона при исходно «незрелых» родовых путях хотя и улучшает состояние шейки матки, однако является недостаточным и требует дополнительного введения простагландинов, что, в свою очередь, может приводить к гиперстимуляции матки и развитию стрессовой реакции плода.
У беременных с «незрелой» шейкой матки рекомендовано начинать подготовку с предварительного внутривенного введения в течение трех дней лити-
ческой смеси или натрия оксибутирата (при высоком риске перинатальной патологии) с последующим использованием мифепристона.
Применение мифепристона не оказывает отрицательного влияния на состояние матери, плода и новорожденного ребенка, что позволяет рассматривать его как альтернативный метод подготовки к родам при беременности высокого риска.
Положения, выносимые на защиту
Мифепристон обладает наиболее высокой эффективностью в подготовке и индукции родов у беременных с органической и функциональной дистоци-ей шейки матки по сравнению с традиционными методами.
Эффективность применения мифепристона зависит от исходной степени зрелости и характера дистоции шейки матки.
При «незрелых» родовых путях рациональным является назначение мифепристона после предварительной подготовки к родам.
Применение мифепристона в сочетании с предшествующим введением натрия оксибутирата, обладающего антигипоксантными свойствами, является целесообразным у женщин с высоким риском перинатальной патологии.
Внедрение результатов исследования в практику
Разработанные схемы подготовки шейки матки к родам с применением мифепристона используется в практической работе ОГУЗ «Областной перинатальный центр» (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии ФПО КГМУ) г. Курска, МУЗ «Городской клинический родильный дом» г. Курска, МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Курска, ОГУЗ «Областной родильный дом» г. Орла. Результаты исследования и основные практические рекомендации включены в учебную программу и используются при обучении врачей-курсантов родильных отделений, интернов, клинических ординаторов.
Апробация работы и публикации
Основные материалы диссертации доложены на конференциях Курского государственного медицинского университета и Центрально-Черноземного научного центра РАМН (2008, 2009), III Всероссийской конференции молодых ученых, организованной Воронежской государственной медицинской академией им. Н.Н. Бурденко и Курским государственным медицинским университетом (Воронеж, 2009), на совместном заседании кафедр фармакологии, клинической фармакологии и фармакотерапии, акушерства и гинекологии ФПО Курского государственного медицинского университета (2010). По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных научных результатов докторских и кандидатских диссертаций.
Объем и структура диссертации
