Введение к работе
Актуальность проблемы
Заболевания и повреждения роговицы занимают значительное место в патологии органа зрения. По данным Всемирной организации здравоохранения, роговичная слепота занимает третье место среди причин, которые могут привести к необратимой утрате зрения (Либман Е.С., 2006).
В литературе встречаются разноречивые сведения о частоте гнойных язв роговицы. Так, по данным Ю.Ф. Майчука (1990), они занимают второе место после вирусных заболеваний роговицы и составляют 13-20%; по сведениям, полученным в других исследованиях, - третье место, уступая вирусным (25%) и посттравматическим кератитам (20%) (Старков Г.Л., 1988). По данным более поздних исследований, гнойные язвы роговицы составляют от 27,6 до 47,3% среди всех поражений роговицы (СухинаЛ.А., 2011).
Частота осложнений язв роговицы в виде развития абсцесса роговицы, десцеметоцеле, перфораций роговицы, эндофтальмита и панофтальмита при бактериальных язвах роговицы варьирует от 9 до 37,9%, при иммунных язвах колеблется от 19 до 32%, при ожогах глаз язвы и перфорации роговицы развиваются в 21-76% (Майчук Ю.Ф., 1990; Шаимова В.А., 2002; Степанов В.К., 2006; McDonnell P.J, 1992; Bourcier Т., 2003; Nurozler А.В., 2004).
Проблема диагностики и лечения бактериального кератита изучалась многими исследователями. В литературе представлены данные о различных факторах риска, способствующих его развитию, клинической картине кератита, описаны различные методы как консервативного, так и хирургического лечения этого заболевания.
На разных этапах развития офтальмологии большое внимание уделялось изучению состава микрофлоры конъюнктивальной полости человека в норме и при различной патологии органа зрения. В зарубежной литературе есть данные о структуре возбудителей бактериального кератита. По данным G.A. Rocha, проводившего ретроспективный анализ этиологии инфекционных кератитов за 2005-2009 гг., наиболее частыми
возбудителями бактериального кератита были: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus spp. (9,43%) и Pseudomonas spp. (9,43%) (Rocha G.A., 2011).
В отечественных источниках нет достаточных сведений по этой проблеме. По данным Ю.Ф. Майчука (2000), соотношение возбудителей язвенных поражений в наибольшей достоверности выражают следующие цифры: Staphylococcus - 45%, Streptococcus -12%, Pseudomonas aeruginosa - 10%, грибы - 7%, Acanthamoeba -1,6%.
В исследовании, проведенном Т.Г. Бобковой (2008), у
пациентов с язвенными поражениями роговицы установлено, что
первое место в этиологии данного заболевания принадлежало
Staphylococcus epidermidis (21%), кроме того, выделен Proteus spp. и
Enterococcus spp. (4%) {Enterococcus - 2% и Streptococcus faecalis -
2%), Pseudomonas aeruginosa (3,5%), в единичных случаях были
выделены Corynebacterium, Streptococcus spp. (Streptococcus
haemolyticus), Staphylococcus aureus, микрококки,
неферментативные палочки.
Установлено, что для этиологии бактериального кератита характерен большой полиморфизм. В настоящее время отмечается изменение характера микрофлоры, вызывающей кератит.
В литературе приведено недостаточно данных о современном состоянии резистентности флоры, вызывающей бактериальный кератит, к антибактериальным препаратам.
В зависимости от региона структура возбудителей может достаточно серьезно варьировать. Также необходимо учитывать тот факт, что чувствительность возбудителей к антибиотикам имеет существенные различия. Кроме того, пациенты часто используют самолечение, без необходимого обследования и консультации специалистов, а в ряде случаев обращаются за советом к работникам аптек.
Приведенные данные свидетельствуют о необходимости изучения и оценки адекватности существующей практики антибактериальной терапии бактериального кератита и разработки мер ее оптимизации с учетом структуры возбудителей кератита и спектра их чувствительности к антибактериальным препаратам.
Указанные предпосылки определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: разработать предложения по улучшению качества фармакотерапии пациентов с кератитом на основании фармакоэпидемиологических данных и изучения фармакодинамических параметров антимикробных препаратов.
Задачи исследования:
-
Оценить знания врачей-офтальмологов об этиологии и фармакотерапии кератитов различной этиологии на территории Смоленской области и Центрального федерального округа (ЦФО).
-
Провести фармакоэпидемиологическое исследование лекарственных средств, назначаемых пациентам с кератитами, в условиях стационара на территории Смоленской области.
-
Оценить целесообразность рутинного проведения бактериологического обследования у пациентов с кератитами.
-
Определить структуру возбудителей бактериальных кератитов и фармакодинамическую активность антимикробных препаратов в Смоленской области.
-
Разработать рекомендации по оптимизации фармакотерапии пациентов с кератитами.
Научная новизна исследования
Впервые:
изучены знания врачей-офтальмологов об этиологии, диагностике и лечении кератитов различной этиологии на основе анкетирования на территории Смоленской области и ЦФО;
проведено фармакоэпидемиологическое исследование препаратов, назначаемых пациентам с кератитом, по данным ретроспективного анализа медицинских карт стационарных больных, пролеченных в офтальмологических отделениях ОГБУЗ «Смоленская областная клиническая больница» в 2007-2009 гг., в сравнении с 1997-1999 гг.;
изучена этиологическая структура возбудителей бактериального кератита и определены фармакодинамические параметры антимикробных препаратов в условиях стационара;
предложены мероприятия по улучшению этиологической
диагностики бактериального кератита и оптимизации его
фармакотерапии.
Практическая значимость работы
установлено, что наиболее часто встречаемыми на территории Смоленской области являются кератиты небактериальной этиологии;
в структуре бактериального кератита ведущим возбудителем на территории Смоленской области является Staphylococcus aureus;
разработаны рекомендации для оптимизации фармакотерапии пациентов с кератитом, повышающие качество жизни пациентов, позволяющие снизить затраты и уменьшить сроки лечения больных с кератитом.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Сложившиеся подходы к диагностике и фармакотерапии кератитов в значительном проценте случаев не соответствуют современным рекомендациям по ведению пациентов с данным заболеванием.
-
При проведении анкетирования врачей-офтальмологов установлено, что офтальмологи во всех трех областях (Смоленская, Калужская и Орловская) часто используют препараты с недоказанной клинической эффективностью.
-
Рекомендуется проводить бактериологическое исследование только пациентам с кератитом, не получавшим антибактериальные препараты до взятия клинического материала.
Внедрение результатов исследования в практику
Данные диссертационного исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий студентам, интернам, клиническим ординаторам и врачам-слушателям циклов повышения квалификации на кафедре глазных болезней, кафедре клинической фармакологии, НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, в
практической работе офтальмологических отделений ОГБУЗ
«Смоленская областная клиническая больница», в ОГБУЗ
«Духовщинская центральная районная больница» и ОГБУЗ
«Вяземская центральная районная больница».
Апробация материалов диссертации
Основные материалы работы были доложены на следующих конференциях, конгрессах, симпозиумах: конференциях регионального отделения общества офтальмологов России (Смоленск, 2011, 2012); ежегодных областных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы офтальмологии» (Смоленск, 2011, 2012); заседаниях проблемной комиссии по хирургии Смоленской государственной медицинской академии (2010, 2011, 2012); XIII Международном конгрессе по антимикробной терапии MAKMAX/ESCMID (Москва, 2011); XIV Международном конгрессе по антимикробной терапии MAKMAX/ESCMID (Москва, 2012); Межрегиональном офтальмологическом конгрессе «Тихоокеанские чтения - 2012» (Владивосток, 2012); Научно-практической конференции офтальмологов Свердловской области «Профилактика и лечение воспалительной патологии глаз» (Екатеринбург, 2013); конференции «Новое в офтальмологии», посвященной 90-летию со дня основания кафедры глазных болезней (Смоленск, 2013); XV Международном конгрессе по антимикробной терапии MAKMAX/ESCMID (Москва, 2013); XX Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2013); совместном заседании сотрудников кафедр клинической фармакологии, глазных болезней, фармакологии с курсом фармации ФПК и 1111С, микробиологии, общей хирургии с курсом хирургии ФПК и 1111С, поликлинической педиатрии, ЦНИЛ и НИИ антимикробной химиотерапии ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личное участие диссертанта
Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены: ретроспективный анализ медицинских карт стационарного больного за 1997-1999 гг. в сравнении с 2007-2009 гг.; офтальмологическое обследование пациентов, включенных в основную и контрольную
группы клинико-микробиологического исследования, а также производилось взятие материала для бактериологического исследования. Разработана анкета и проведен опрос врачей-офтальмологов в Смоленской, Орловской и Калужской областях. Проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по эпидемиологии, этиологии и лечению кератитов, а также статистическая обработка результатов исследований с использованием непараметрических критериев (углового преобразования Фишера, критерия Мак-Немера и биномиального критерия). Изучено 175 источников, из которых 109 отечественных и 66 зарубежных. Автор лично участвовал в апробации результатов исследования и подготовке основных публикаций по выполненной работе.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 3 в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
![Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс]](/i/i/4454/210249.png "Оптимизация лечения детей, больных контагиозным моллюском, на основе изучения клинических и иммунологических показателей (клинико-лабораторное исследование) [Электронный ресурс] Кондрахина Ирина Никифоровна")