Введение к работе
Актуальность темы
Сахарный диабет 2 типа (СД 2) относится к распространенным заболеваниям, создающим серьезную медико-социальную проблему для здравоохранения всего мира. Это обусловлено его высокой распространенностью, тенденцией к росту числа больных, особенно среди людей трудоспособного возраста (40-59 лет), хроническим течением, высокой инвалидизацией больных и необходимостью создания системы специализированной помощи. В настоящее время зарегистрировано более 150 млн. больных СД 2, однако истинное число лиц, страдающих данным заболеванием, значительно выше. Согласно прогнозам ВОЗ, к 2030 г. ожидается увеличение числа больных СД 2 до 438 млн. человек (Дедов И.И., 2011).
Такая же тенденция характерна и для России, где в настоящее время насчитывается более 2,8 млн. больных СД 2, а истинная распространенность в 2-3 раза выше и соответствует 6-9 млн. человек, что подтверждают контрольные эпидемиологические исследования Федерального государственного учреждения «Эндокринологический научный центр» (Сунцов Ю.И., Дедов И.И., Шестакова М.В., 2008).
В связи с ранней инвалидизацией и высокой смертностью от сосудистых осложнений СД 2 относится к числу заболеваний, которые наносят наибольший экономический ущерб. СД 2 занимает третье место среди непосредственных причин смерти населения после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому решение вопросов, связанных с проблемой СД, поставлено во многих странах на государственный уровень (Дедов И.И., Шестакова М.В., 2006, 2008, 2011).
Учитывая высокую социальную и экономическую значимость проблемы лечения СД, в большинстве стран мира разработаны национальные программы для борьбы с этим заболеванием. С 1996 г. и по настоящее время в России реализуется Федеральная целевая программа «Сахарный диабет», основной задачей которой является проведение организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, направленных на снижение распространенности СД, уменьшение инвалидизации и летальности от заболевания (Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А., 2002). Однако сам факт наличия национальной программы и клинических рекомендаций не гарантирует высокого качества оказания медицинской помощи пациентам с СД 2.
В качестве одного из объективных инструментов оценки эффективности их внедрения в практическое здравоохранение рассматриваются фармакоэпидемиологические исследования, предполагающие анализ реальной практики ведения пациентов с СД 2 и её соответствия современным рекомендациям. Данное обстоятельство подтверждается тем фактом, что большинство пациентов с СД 2 находятся в состоянии хронической декомпенсации и только 25% пациентов достигают целевых значений HbA1c <6,5-7% (Дедов И.И., 2011). Основной причиной в данной ситуации является тот факт, что пациенты не всегда следуют рекомендациям врача относительно изменения образа жизни, регулярного самоконтроля гликемии. С другой стороны, практические врачи не всегда владеют информацией о современных тенденциях в терапии СД, а именно критериях интенсивного контроля СД и профилактике поздних осложнений (Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г., 2008).
В настоящее время в связи с недостаточным количеством эндокринологов, особенно в сельской местности, лечением больных СД занимаются участковые терапевты и врачи общей практики, которые могут не знать современных подходов к терапии СД 2 (Дробижев М.Ю., Суркова Е.В., Мельникова О.Г., 2008; Майоров А.Ю., Суркова Е.В., Дедов И.И., 2010).
Разработаны и внедрены российские клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа» (2009) для врачей общей практики/терапевтов, в которых предложены индикаторы качества оказания специализированной медицинской помощи пациентам с данной нозологией (Полубенцева Е.И. и др., 2007). Использование данных индикаторов качества позволяет анализировать и совершенствовать качество ведения и терапию больных с СД 2 (Хабриев Р.У. с соавт., 2006).
Таким образом, изучение реальной практики ведения больных с СД 2 в области диагностики, лечения, включая выбор гипогликемических препаратов, профилактики осложнений, а также критический анализ представлений врачей о стратегии диагностики, лечения и профилактики заболевания, с исследованием степени информированности пациентов о болезни и её симптомах, возможностях современной фармакотерапии, их готовности следовать рекомендациям врача, позволит улучшить исходы заболевания.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Цель исследования - повышение эффективности терапии больных с сахарным диабетом 2 типа с использованием анализа реальной практики диагностики, лечения и профилактики осложнений, оценки уровня знаний врачей и пациентов.
Задачи исследования
-
Изучить реальную практику ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в области диагностики, лечения и профилактики осложнений.
2. Оценить качество оказания медицинской помощи пациентам с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения с точки зрения «следования» индикаторам качества для диагностики, выбора гипогликемических препаратов.
3. Изучить знания врачей общей практики, участковых терапевтов в сравнении с эндокринологами диагностических критериев СД 2 типа, критериев компенсации углеводного обмена, терапевтической тактики и профилактики осложнений заболевания.
4. Оценить представления больных СД 2 типа о заболевании, способах лечения и критериях компенсации заболевания.
5. Разработать и внедрить мероприятия по улучшению качества наблюдения и терапии пациентов с СД 2 типа в условиях районного лечебно-профилактического учреждения.
Научная новизна
диссертационная работа является первым исследованием, в котором при помощи фармакоэпидемиологических методов изучена реальная практика диагностики, лечения и профилактики осложнений, выбора гипогликемических препаратов сахарного диабета 2 типа с использованием индикаторов качества ведения больных в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения;
впервые изучены вопросы взаимозаменяемости эндокринологов врачами терапевтического профиля путем оценки их знаний по вопросам диагностики, терапии, критериям компенсации и профилактики сахарного диабета 2 типа;
исследована степень информированности пациентов о болезни и её симптомах, возможностях современной фармакотерапии, их готовности следовать рекомендациям врача, выявившее соответствие уровня их знаний и рекомендаций по профилактике осложнений и терапии заболевания.
Практическая значимость работы
Проведенное аналитическое фармакоэпидемиологическое исследование по изучению реальной практики в области диагностики, лечения и профилактики осложнений с использованием индикаторов качества ведения больных с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного лечебно-профилактического учреждения позволило выявить основные ошибки их использования и разработать пути оптимизации диагностических и лечебных подходов для пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях, включая выбор гипогликемических препаратов.
Проведенное изучение и оценка знаний врачей терапевтического профиля в вопросах первичной и вторичной профилактики СД 2 типа, назначения медикаментозной терапии и выбора гипогликемических препаратов позволило разработать обучающие мероприятии по совершенствованию знаний врачей-терапевтов.
Полученные результаты анкетирования больных с сахарным диабетом 2 типа подтверждают эффективность обучающих программ для пациентов, но указывают на необходимость обеспечения их средствами самоконтроля.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Наибольшие проблемы при ведении и лечении пациентов с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условиях районного ЛПУ связаны с низкой частотой использования главного критерия компенсации углеводного обмена - гликированного гемоглобина (HbA1c), что не позволяет осуществлять адекватный выбор гипогликемических препаратов при назначении медикаментозной терапии и проводить своевременную ее коррекцию.
-
Низкая частота исследования липидного спектра крови, протеинурии и консультаций специалистов (окулиста, невролога) не позволяют своевременно оценивать риск развития сосудистых осложнений сахарного диабета 2 типа и проводить профилактические мероприятия.
-
Знания врачей терапевтического профиля современных подходов к вопросам первичной и вторичной профилактики заболевания, назначения медикаментозной терапии и выбора гипогликемических препаратов нуждаются в совершенствовании в соответствии с современными рекомендациями.
Внедрение результатов в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу государственных учреждений здравоохранения Тульской области: Щёкинская районная больница, Киреевская центральная больница, Советская городская больница, Плавская центральная районная больница и используются в учебном процессе при проведении занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами, клиническими фармакологами и эндокринологами на кафедрах клинической фармакологии и эндокринологии ГБОУ ВПО СГМА Минздрава России.
Апробация работы
Диссертационная работа получила положительную оценку на заседании Проблемной комиссии «Фармакология, клиническая фармакология и фармация» ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ (протокол № 7 от 23 ноября 2012 г.).
Материалы и положения диссертации представлены на Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011, 2012), VI конгрессе с международным участием «Развитие фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии в Российской Федерации», научно-практической конференции с международным участием «Медицина: достижение нового века» (Коста Брава, Испания, 2012). Основные положения диссертационной работы обсуждены на межкафедральной конференции кафедры клинической фармакологии, фармакологии с курсом фармации ФПК и ППС, эндокринологии, терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС, НИИ АХ Смоленской государственной медицинской академии (Смоленск, 23 января 2013 г.).
Личное участие диссертанта
Личный вклад диссертанта состоит в выполнении всех диссертационных исследований по теме научно-исследовательской работы, разработке информационной регистрационной карты, анкет-опросников для врачей и пациентов, анализе полученных результатов исследований, подготовке научных публикаций, отражающих результаты исследований.
Публикации
Основные положения диссертации опубликованы в 6 научных работ, в том числе в 2 статьях изданий, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех разделов собственных исследований с обсуждением полученных данных, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 149 источников, в том числе 51 отечественный и 98 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 7 рисунками и 3 приложениями.
