Введение к работе
з
Актуальность проблемы
Объективная оценка активности заболевания и своевременное выявление деструктивных изменений в суставах, а также возможности ранней терапии являются на сегодняшний день одними из наиболее актуальных направлений в исследованиях, посвященных ревматоидному артриту (РА). В последние несколько лет в клиническую практику все более широко внедряется терапия биологическими агентами, способная в короткий срок купировать воспалительный процесс и модифицировать структуру сустава. При этом возникает необходимость разработки объективных методов оценки активности и ранней диагностики деструктивных изменений в суставах, позволяющих выявить пациентов, действительно нуждающихся в агрессивном и дорогостоящем лечении.
Традиционно оценка воспалительной активности РА базируется на учете клинических признаков (числа болезненных и припухших суставов, субъективной оценки боли и общего состояния здоровья пациента) и лабораторных показателей, таких как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и С-реактивный белок (СРБ), а оценка деструкции суставов - с помощь стандартной рентгенографии.
Хотя рентгенография является относительно недорогим, доступным и достаточно хорошо стандартизированным методом исследования, она имеет ряд недостатков. К таковым относятся неспособность выявлять изменения мягких тканей, суммирование лучевой нагрузки, наложение изображений различных участков кости, которое может скрывать эрозии и имитировать изменения хряща, что неизбежно происходит в результате двухмерного отображения объемного предмета.
Следует также учитывать, что рентгенография не подходит для оценки структурных изменений на ранней стадии РА, а предоставляет только более поздние признаки предшествовавшей активности заболевания, сформировавшиеся в результате изменения кости и хряща. Так, если в развернутой стадии РА
4 чувствительность данного метода достаточно высока и составляет 77,2% [Arnett F.C., 1988], то в первый год от начала болезни она снижается до 20-30% [Devauchelle Pensec V, 2001, 2004 и 2006; Paulus Н.Е., 2003 ].
В свою очередь высокочастотный ультразвук (УЗИ) с наличием или отсутствием доплерографии и магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляют более детальный анализ отдельных анатомических структур и способны выявлять минимальные, доэрозивные изменения в суставах на ранней стадии РА. По результатам многочисленных зарубежных исследований, при помощи рентгенографии можно выявить лишь 10-15% эрозий, видимых при МРТ и УЗИ [McQueen FM, et al, 2001; Klarlund M, et al, 1999; Dehn, et al, 2008; Backhaus M et al, 2002; Duer-Jensen A et al ,2008; Hoving J.L, et al 2004; Scheel A.K, et al, 2006; Ejbjerg B.J, et al 2005].
При этом появляется все больше данных о том, что УЗИ и МРТ обладают преимуществом и в отношении выявления воспалительных изменений в суставах по сравнению со стандартным клиническим обследованием [Goupille Р et al, 2001; Terslev L et al, 2003; Lindegaard H et al 2001; Kane D. et al, 2003; Wakefield RJ et al, 2004].
Таким образом, выше приведенные данные показывают перспективность применения современных методов инструментальной диагностики для выявления структурных и воспалительных повреждений в суставах, однако диагностическая ценность данных методик при раннем РА требует дальнейшего изучения, что и послужило основанием для проведения настоящей работы.
Цель работы
Изучить особенности симптоматики поражения суставов у больных ранним РА и взаимосвязь клинической картины заболевания с данными инструментальных методов исследования.
Задачи исследования 1. Дать развернутую характеристику развития клинической симптоматики у больных ранним РА, включая оценку поражения отдельных групп суставов.
Сопоставить клиническую симптоматику раннего РА с данными инструментального исследования суставов (рентгенография, магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование).
Провести корреляционный анализ данных инструментального исследования и иммунологических параметров у больных ранним РА.
Научная новизна
Дана подробная характеристика развития клинической симптоматики у пациентов с ранним РА, включая частоту встречаемости диагностических критериев заболевания и оценку поражения отдельных групп суставов. На большой группе пациентов проведено детальное изучение вариантов дебюта РА.
Доказано, что общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы не всегда позволяют в полной мере оценить активность и тяжесть РА на ранней стадии.
Впервые в России продемонстрировано, что применение магнитно-резонансной томографии суставов кистей и артросонографии крупных суставов в сочетании с определением иммунологических маркеров (СРБ, РФ, АЦЦП) у больных ранним РА, позволяет более точно определить степень активности заболевания и выявить группу больных с наиболее тяжелым его течением и неблагоприятным прогнозом.
Практическая значимость
Показано, что наиболее распространен постепенный вариант начала раннего РА, для которого характерно раннее поражение суставов запястий, что делает в ряде случаев недостаточно информативной клиническую оценку наличия синовита.
Обоснована необходимость проведения при раннем РА магнитно-резонансной томографии кистей с целью уточнения диагноза и выявления ранних структурных изменений в суставах.
Показано, что проведение УЗИ крупных суставов при раннем РА может быть рекомендовано в рамках комплексного обследования пациентов с це-
6 лью уточнения тяжести состояния больного (раннее выявление воспалительных изменений и структурных повреждений). При этом наиболее информативным представляется проведение УЗИ тазобедренных и коленных суставов.
Положения, выносимые на защиту
На первых месяцах заболевания у больных ранним РА наиболее характерным клиническим проявлением является развитие синовита суставов запястий.
Инструментальные методы исследования - МРТ кистей и УЗИ крупных суставов - позволяют выявить субклинически протекающий синовит во внешне неизмененных суставах.
Количественная оценка выраженности синовита, выявляемого при МРТ кистей, лучше коррелирует с лабораторными признаками активности РА, чем стандартная клиническая оценка поражения суставов (число припухших и болезненных суставов).
Инструментальные методы исследования позволяют верифицировать ранние структурные изменения в суставах, что в сочетании с определением иммунологических маркеров (СРБ, РФ, АЦЦП) у больных ранним РА может служить основанием для выявления группы больных с неблагоприятным прогнозом этого заболевания.
Внедрение в практику Результаты настоящего исследования используются при обследовании пациентов с ранним РА, находящихся на лечении в Учреждении РАМН научно - исследовательском институте ревматологии РАМН.
Публикации По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 4 статьи, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК МО РФ для публикаций основных результатов диссертационных исследований, и 5 тезисов.
7 Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях НИИ ревматологии РАМН: «Роль воспаления в развитии ревматических заболеваний» в 2006г, «Многообразие артритов: диагностика и лечение» в 2007г, «Инновационные технологии в ревматологии» в 2008г, Нижний Новгород, а так же на 11-й международной школе молодых ученых «New aspects of Magnetic Resonance application» г Казань 2007г, на заседании ревматологической секции московского терапевтического общества в 2008г, на 5 Всероссийском съезде ревматологов, г. Москва 2009г, «EULAR 2008» Congress, Paris, France, 2008.
Первичная экспертиза диссертации проведена на заседании Ученого Совета Учреждения РАМН научно-исследовательского института ревматологии РАМН 21 октября 2008 года.
Объем и структура диссертации
