Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Обзор литературы 9
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 35
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-эндоскопическая характеристика исследуемой группы больных 43
3.2. Клинико-морфологические сопоставления 60
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 83
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список использованной литературы 100
- Материалы и методы исследования
- Результаты собственных исследований
- Клинико-эндоскопическая характеристика исследуемой группы больных
- Клинико-морфологические сопоставления
Введение к работе
Проблема гастродуоденальной патологии у больных ревматическими заболеваниями (РЗ) признана одной из наиболее актуальных в ревматологии и активно изучается в последние годы в контексте повышения безопасности фармакотерапии. Особое внимание, уделяемое данной проблеме обусловлено тревожными цифрами статистики гастродуоденальных осложнений антиревматической терапии, в первую очередь, высокой частотой развития НПВП-индуцированных гастропатий. Механизмы повреждающего действия НПВП на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки преимущественно связаны с ингибицией циклооксигеназы-1, что влечёт за собой угнетение синтеза простагландинов слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта, ухудшение кровотока в ней, уменьшение секреции слизистого геля, бикарбонатов и, как следствие, нарушение защитных и репаративных функций ее клеток.
Традиционно считается, что НПВП-индуцированные гастропатий являются патологией, свойственной взрослым пациентам, преимущественно лицам пожилого возраста, которые представляют наиболее многочисленный контингент больных, получающих НПВП длительно и в высоких дозах. Только по мере усовершенствования техники и методик эндоскопического исследования было установлено, что эрозии и язвы на фоне приема НПВП выявляются у детей практически с той же частотой, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и отсутствия факторов риска, свойственных взрослым, реже приводят к драматическим последствиям — перфорации, кровотечению, летальным исходам.
Наиболее уязвимую группу в отношение развития эрозивно-язвенных изменений представляют дети с ювенильными артритами, которые вынуждены принимать НПВП длительно, нередко в течение многих месяцев и лет.
В тоже время, трактовка гастродуоденальных осложнений только в рамках «НПВП-индуцированных гастропатий» не учитывает многие значимые механизмы развития данной патологии у больных РЗ, в том числе влияние всех факторов, которые могут провоцировать развитие гастродуоденита и вне связи с приемом НПВП (пол, возраст, курение, прием алкоголя, генетическая предрасположенность, некоторые нейро-эндокринные причины, стрессы, инфицирование Helicobacter pylori).
В развитии гастропатий у детей, по-видимому, определенное значение имеет основное ревматическое заболевание, причем как патогенетические особенности конкретной нозологии, так и активность болезни. Неоднозначно и относительно мало изучено влияние других групп лекарственных препаратов, использующихся в терапии ЮА — глюкокортикостероидов и базисных средств.
Несмотря на то, что участие микроорганизма Helicobacter pylori в генезе гастродуоденальной патологии неоспоримо, у пациентов, принимающих НПВП, влияние инфекции Нр может быть неоднозначным и даже обсуждается возможная протективная роль Нр в отношении развития НПВП-гастропатий. Существует мнение, что эта инфекция, вызывая местное воспаление, стимулирует выработку эндогенных простагландинов, которые обладают цитопротективными свойствами, что должно уменьшить отрицательное влияние НПВП на слизистую оболочку.
Подавляющее число работ, посвященных изучению эпидемиологии, факторов риска, диагностики и клинических проявлений гастропатий проведено на взрослом контингенте больных. Исследований, посвященных НПВП-индуцированной патологии гастродуоденальной зоны у детей мало, изученные группы сравнительно малочисленны. В единичных работах, проведенных по данной проблеме при ЮРА, СЗСТ была показана степень высокая частота поражения слизистой оболочки желудка и ДНК. В литературе совсем не освещены такие вопросы как взаимосвязь между клиническими, эндоскопическими и морфологическими характеристиками слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ в сопоставлении с проводимой антиревматической
б терапией у пациентов с ЮА и, главное, не определен вклад негативного воздействия НПВП на СО ЖКТ.
Все вышеизложенное показывает актуальность изучения проблемы гастродуоденальной патологии у детей с ЮА и обуславливает целесообразность выполнения данной работы. Цель работы:
Представить характеристику клинико-эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у детей с ЮА в сопоставлении с проводимой антиревматической терапией. Задачи:
На основании комплексного анализа результатов клинико-эндоскопических исследований изучить частоту и структуру гастродуоденальной патологии у детей с ЮА.
Провести сопоставительный анализ клинических, эндоскопических и морфологических изменений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ у больных ЮА с учетом характера и активности основного заболевания, инфицированности Helicobacter pylori.
Изучить влияние антиревматической терапии на клиническую и морфологическую картину гастродуоденальной патологии у детей с ЮА.
Научная новизна
Впервые в педиатрической ревматологии на основании большого клинического материала представлены детальный анализ и клинико-морфологическая характеристика гастродуоденальной патологии у детей с ЮА, получающих антиревматическую терапию. Установлена высокая частота эндоскопически видимых изменений, в том числе эрозий и язв гастродуоденальной зоны, значительно превышающая популяционные значения для детского возраста. Впервые в ревматологии получены достаточные свидетельства в пользу вклада НПВП-терапии в генез данной патологии, а также определены факторы риска развития НПВП-гастропатий у детей.
Практическая значимость
Полученные в ходе выполнения данного исследования результаты позволяют разработать оптимальную схему ведения детей с ювенильными артритами, ориентируют врача на поиск и предупреждение лекарственно-индуцированной патологии, которая может протекать бессимптомно. Изучение влияния различных групп лекарственных средств на развитие поражения верхних отделов ЖКТ и учет факторов риска доказывают необходимость повышения безопасности фармакотерапии ЮА.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ (5 тезисов, 1 журнальная статья).
Основные положения по теме диссертации доложены на VIII и IX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2001-2002 годы), на III Съезде ревматологов России (Рязань, 2001 год), на заседании кардиоревматологической секции Московского городского общества педиатров (Москва, 2002), конференции детских ревматологов Германии (Гармиш-Партенкирхен, 2002), 8-й Всероссийской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), Конгрессе педиатров России (Москва, 2003), X Европейском конгрессе по педиатрической ревматологии (Стреза, Италия, 2003) научно-практических конференциях в Институте ревматологии РАМН, в регионах России (Уфа 2001, 2003; Воронеж 2002, Тула 2002, Иркутск 2002, Екатеринбург 2003, Псков 2003).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 124 литературных источника (51 отечественный и 73 иностранных). Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 17 рисунками, 4 выписками из историй болезни.
Материалы и методы исследования
На первый взгляд, и Нр, и НПВП влияют неблагоприятно на СО и теоретически это дает основание ожидать потенцирования отрицательного эффекта при одновременном действии этих факторов. Однако, высказывается предположение о парадоксальном влиянии Нр на развитие НПВП-гастропатии, заключающееся в том, что хроническая инфекция Нр, индуцируя местное воспаление, способствует повышению выработке «цитопротективных» ПГ, что должно уменьшить негативное влияние НПВП на СО ЖКТ (88, 99). По данным Hadson N. et al., (1993) носительство Нр ассоциируется с развитием диспепсии, но не НПВП-гастропатии.
Что касается сезонного характера и пика обострений заболеваний со стороны ЖКТ, то принято считать, что наибольшее число последних отмечается в холодное время года — с сентября по март (46). Однако, есть данные, что сезонный характер обострений имеется лишь у 27%-32% всех больных детей (в большей степени это относится к ЯБ ДПК)( 25 ).
Важно указать на морфологические изменения хронического гастрита при приеме НПВП - это фовеолярная гиперплазия, отек и пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке на фоне весьма умеренного воспаления или без такового. Фовеолярная гиперплазия - это экспансия слизистых клеток (3). При этом отмечается гиперплазия только поверхностного эпителия, в отличие от хеликобактерного гастрита, при котором развивается гиперплазия не только поверхностного, но и ямочного эпителия (105). Хотя чувствительность и специфичность этого признака составляют 34% и 82%, соответственно, для второго признака (пролиферация гладкомышечных клеток в собственной пластинке) эти показатели так же невелики — 47% и 88%, соответственно (64). Таким образом, морфологическое исследование может подтвердить клинический диагноз, но на основании только морфологии, говорить о НПВП-гастропатии можно лишь предположительно (3). Принято считать, что у всех больных принимающих НПВП, развиваются повреждения желудка, однако, исследования показали, что наблюдающаяся у этих больных лимфоцитарная и нейтрофильная инфильтрация связана с наличием Нр (59). Так же в ряде работ было показано отсутствие усиленной пролиферации эпителия при употреблении НПВП (Sant S.M. et al., 1995), что может быть, вероятно, связано с ее низкими темпами вследствие инфицированности Нр. И инфекция Нр и НПВП ведут к усилению клеточного обновления, однако их совместное действие не только не потенцируется, но дает прямо противоположный эффект (Нр — потенциальный стимулятор пролиферации, а НПВП оказывает выраженное влияние на апоптоз) (88).
Несмотря на то, что вопросы терапии гастродуоденопатий, связанных с приемом НПВП, не входили в перечень задач данного исследования, следует подчеркнуть актуальность данной проблемы, поскольку большинству больных с развитием повреждений СО верхних отделов ЖКТ не удается отменить НПВП в связи с высоким риском обострения РЗ, по поводу которого пациент систематически их принимает.
Столь популярная монотерапия невсасывающимися антацидами (маалокс, альмагель) и сукральфатом (препарат, обладающий пленкообразующими, антипепсическими и цитопротективными свойствами) неэффективна при лечении и не способствует предотвращению НПВП-гастродуоденопатий, хотя и может быть использована с целью купирования симптомов диспепсии. На данный момент в терапии и профилактике этих осложнений используют три группы препаратов: 1) блокаторы Н2 - рецепторов гистамина (ранитидин и фамотидин); 2) блокаторы Н+ К+ АТФазы (омепразол) и 3) синтетический аналог простагландина Е1 (мизопростол). Обоснованием для назначения препаратов, блокирующих секрецию соляной кислоты, является: 1) снижение обратной диффузии ионов водорода и их повреждающего эффекта на СО ; 2) падение активности пепсина или его инактивация при повышении интрагастрального уровня рН до 4,0 и выше, что приводит к значительному снижению агрессивных свойств желудочного сока; 3) при высоком внутрижелудочном уровне рН резко падает диффузия НПВП в СО.
Таким образом, длительное подавление кислотной продукции желудка с поддержанием интрагастрального уровня рН выше 4,0 является одной из главных задач лечения гастродуоденопатий, ассоциированных с приемом НПВП. Необходимо упомянуть, что у детей до 13 лет кислотопродуцирующая функция желудка выше, чем у взрослых. Установлено, что подавление кислотной продукции приводит к рубцеванию язв и эпителизации эрозий у больных, продолжающих прием НПВП (8, 36, 37, 38). Успешность терапии НПВП-гастропатий кислоторегулирующими препаратами гарантирована подавляющему большинству пациентов. Причем неоднократными исследованиями, преимущественно зарубежными, было показано, что проведение эрадикационной антихеликобактерной терапии не увеличивает эффективности лечения у пациентов уже принимающих НПВП. Маастрихстским соглашением Второй конференции по диагностике и лечению инфекции H.pylori было установлено, что «эрадикация H.pylori снижает частоту язвообразования, если проводится до начала курса лечения НПВП» (61).
Из всего вышесказанного следует заключить, что патология слизистой оболочки ЖКТ у детей с ЮА является сложной многогранной проблемой, актуальность которой не вызывает сомнений. В первую очередь требуют уточнения патогенетические механизмы развития гастродуоденальнои патологии, выявление факторов риска и вычленение из многочисленных звеньев патогенеза вклада лекарственно индуцированного поражения. Вьыснение данных аспектов проблемы, способное оптимизировать и сделать более безопасной фармакотерапию собственно ЮА послужило обоснованием к выполнению данной работы.
Результаты собственных исследований
Суточная доза препаратов рассчитывалась в соответствии с принятыми в педиатрической ревматологии принципами назначения: НПВП, ГКС — мг/кг, метотрексат — мг/м2/нед., длительность приема, а также комплексное их назначение определялось формой заболевания, характером его течения и степенью активности.
Более часто детям назначался диклофенак — 69,4% (п= 43); с равной частотой пациенты получали индометацин и найз- 113%. Все больные были обследованы по стандартной схеме, включающей общеклинические, лабораторные, рентгенологические исследования.
Кроме этого, в соответствии с поставленными задачами исследования всем пациентам при проведении ЭГДС была взята биопсия из 3-х областей: тела и антрального отдела желудка, ДПК (с последующим морфологическим изучением биоптатов, определением Helicobacter pylori в теле желудка и антральном отделе, и определением амилоида в ДПК).
Для выявления клинического симптомокомплекса поражения органов гастродуоденальной зоны был проведен тщательный сбор анамнеза. При опросе больных и их родителей целенаправленно уточнялось наличие гастроэнтерологических жалоб, их характер и длительность проводимого ранее противоревматического лечения, связь возникновения диспепсии с началом терапии.
Эзофагогастродуоденоскопия проводилась с использованием гастроскопа «OLIMPUS» GIF XP 20 (диаметр дистального конца эндоскопа 7,2 мм) на специальном столе, утром натощак, в положении пациента лежа на левом боку. Е В качестве местного анестетика использовался аэрозоль 10% раствора лидокаина.
Исследование выполнял к.м.н. Каратеев А. Е. Характер эндоскопических изменений оценивался визуально. При этом принималось во внимание анатомо-физиологические особенности СО у детей младшего возраста, окраска, а также характер складок, сосудистый рисунок. При оценке учитывалось наличие: 1) поверхностных изменений (гиперемия, её распространенность); 2) геморрагии (подслизистые кровоизлияния); 3) эрозий (поверхностный дефект СО, не проникающий за пределы мышечной пластинки); 4) язв (дефект, проникающий в глубину до мышечной пластинки), а также их локализация. Данные изменения входят в понятие НПВП — индуцированных гастропатий.
В динамике эндоскопическое исследование было выполнено 28 больным (37,3%) У которых при повторном поступлении выявлялись жалобы со стороны органов ЖКТ, или в анамнезе ранее уже были эрозивно-язвенные изменения.
При изучении биоптатов СОЖ и ДПК обращали внимание на состояние всех компонентов СО.
Фиксацию препаратов проводили в спирт-формоле, заливали в парафин и готовили срезы толщиной 5-6 мкм., при этом использовали методику, обеспечивающую правильную ориентацию материала. Препараты окрашивали гистологическими (гематоксилином и эозином), гистохимическими (PAS-реакцией, альциановым синим и конго-красным) методами.
Из общего числа 105 человек были обследованы на инфекцию Helicobacter pylori: из них 75 детей — это больные, поступившие в стационар детского отделения с 2000 по 2002 гг. и 30 детей — это пациенты, которые прошли эндоскопическое исследование с взятием биопсии СОЖ на инфекцию Нр в связи с наличием гастродуоденальной патологии в виде эрозивно-язвенных изменений или клинически выраженного гастродуоденита в период с 1996 по 2000 гг..
Нр определяли в гистологических препаратах, выявляя акридиновым оранжевым. Степень выраженности гастрита и дуоденита, а также обсемененности Нр определяли полуколичественным методом по 3-х бальной шкале, где I — слабая степень выраженности, П - умеренная, Ш - выраженная (Аруин Л.И., с соавт., 1998).
Результаты клинико-эндоскопических и морфологических исследований вносились в унифицированную карту на каждого больного, вводились в компьютерную базу данных и подвергались статистической обработке в программе «Statistica 5.5 А» с использованием общепринятых методов, включавших критерий х2, t-критерий Стьюдента, точный критерий Фишера. Различия рассматривались, как значимые при р 0,05, высоко значимые при р 0,001.
Нами было проведено изучение частоты и структуры гастродуоденальной патологии у детей с ювенильными артритами, находившихся на лечении в детском отделении Института ревматологии с 1996 по 2002 гг. и прошедших эндоскопическое исследование (п=291).
Проведенное исследование показало, что эндоскопические признаки поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ выявлены у 86,3% обследованных детей в желудке и у 69,1% в двенадцатиперстной кишке, в том числе у 16,8% больных обнаружены эрозии и язвы (п=291) (таб.7).
В 2,3 раза чаще данные изменения локализовались в луковице ДПК - 11,7%, чем в желудке — 5,2% (все изменения в желудке были выявлены в антральном отделе). Структура эрозивно-язвенных изменений была следующей: у 24 — эрозии луковицы ДПК; у 8 - язва ДПК; у 14 — эрозии желудка; у 1 ребенка выявлена язва антрального отдела желудка; у 1 ребенка были выявлены эрозии в пищеводе, которые сочетались с эрозиями СО ДПК; у 1 пациента диагностирована сочетанная патология в виде эрозий и язвы СО ДПК. Большинство эрозивных изменений, обнаруженных у пациентов, носили характер единичных (1-3), у 6 их число превышало 4 (не более 7).
Клинико-эндоскопическая характеристика исследуемой группы больных
Хронические заболевания верхних отделов ЖКТ у детей представляют собой очень серьезную проблему с связи с наметившимся в последнее время ростом частоты данной патологии и распространенности факторов риска, ее обуславливающих. Поражения желудка и ДПК преобладают в структуре гастроэнтерологической патологии у детей. Определенные клинические особенности гастродуоденальная патология может иметь при сочетании с другими хроническими соматическими заболеваниями, а нередко и развивается в прямой патогенетической связи с ними либо с их терапией.
Особую актуальность для педиатрической практики имеет патология верхних отделов ЖКТ у детей с ЮА, представляющих наиболее многочисленный контингент больных, нуждающихся в длительном использовании лекарственной терапии препаратами, потенциально агрессивными по отношению к ЖКТ, в первую очередь НПВП. С их приёмом ассоциируют развитие эрозий и язв гастродуоденальной зоны.
Проведенное нами исследование показало высокую частоту поражения гастродуоденальной зоны (желудка - в 86,3%, двенадцатиперстной кишки - в 69,1%) у детей с ЮА. Эрозии и язвы были обнаружены нами у 16,8% детей, страдающих ЮА, что почти в 4 раза превышает аналогичные показатели в общей детской популяции. Наши данные согласуются с рядом литературных данных (1, 11, 36, 58, 96) и несколько отличаются от результатов, полученных некоторыми зарубежными авторами (82), применявшими рентгенологический метод исследования, существенно менее чувствительный по сравнению с ЭГДС и соответственно выявившими очень низкую встречаемость данной патологии гастродуоденальной зоны.
Ранее выполненные в детском отделении Института ревматологии аналогичные исследования, включавшие меньшее число больных (70 пациентов в 1998 г., 168 - в 2002, 236 — в 2001) выявили несколько более высокий показатель эрозий и язв (22,8%; 20,9%; 21,2% соответственно указанному количеству больных). Следует отметить, что за прошедшие годы не только увеличилось количество пациентов прошедших эндоскопическое исследование, но и значительно расширились показания к ЭГДС, что, видимо и сказалось на уменьшении доли детей с выявленными эрозиями и язвами ВО ЖКТ. Если раньше врачи испытывали сомнения по поводу целесообразности проведения эндоскопического исследования детям и оно назначалось только в редких случаях в связи с абдоминальным синдромом, то впоследствии было достоверно установлено, что даже серьезные поражения верхних отделов ЖКТ могут протекать практически бессимптомно. Кроме того, с учетом усовершенствования техник и методик ЭГДС доступность, безопасность и высокая информативность эндоскопического исследования позволяют врачам шире применять данный метод при обследовании детей. Это способствует более раннему выявлению патологии со стороны гастродуоденальной зоны, в частности эрозий и язв, что может предупредить развитие более тяжелых осложнений и позволит врачу разработать оптимальные схемы лечения основного заболевания, без прекращения необходимой терапии. В тоже время, существуют и другие данные. Проводимое исследование в ММА им. И.М. Сеченова (27) выявило очень высокую частоту эрозий и язв гастродуоденальной зоны у детей с ЮА — 29%, что значительно отличается от полученных нами результатов. Следует заметить, что в нашем исследовании аналогичная частота развития эрозий и язв наблюдалась в группе пациентов, получающих НПВП изолированно (31%). Такое сопоставление позволяет предположить,. что изменение подходов к терапии ЮХА, происшедшее за последние годы, в частности, тактика воздержания от применения системной ГКС терапии (47) могла обусловить некоторый рост частоты эрозивно-язвенных изменений СО ЖКТ. В числе других предположительных причин столь высокой частоты развития эрозий и язв в анализируемой работе может обсуждаться значительная доля пациентов (28%) с такой патологией, как дуодено-гастральный рефлюкс, которое может спровоцировать выраженные воспалительные изменения в антральном отделе, вероятно являющихся фоном для развития эрозивно-язвенных изменений, а также способное самостоятельно, вне приема НПВП, привести к изъязвлениям слизистой оболочки (как известно, желчные кислоты являются одним из наиболее агрессивных факторов).
Одним из наиболее значимых механизмов гастродуоденальнои патологии у больных РЗ является повреждения, вызванные приемом НПВП и получившие название «НПВП-индуцированные гастропатии». В последние годы этот термин прочно утвердился в медицинской литературе. Однако, данное определение не учитывает многие важные механизмы развития гастродуоденальных осложнений у больных РЗ. Это влияние основного патологического процесса, его активность, патогенетические особенности конкретной нозологии, а также факторы, которые могут и провоцируют развитие изменений со стороны данных отделов, независимо от приёма НПВП: пол, возраст, некоторые эндогенные причины (нарушения в ЦНС, эндокринная патология, болезни обмена веществ), стрессы, инфицирование Helicobacter pylori. Тем более, спорным представляется отнесение к НПВП-индуцированному поражению патологии СО ДНК, как у взрослых так и у детей.
Представленные в нашей работе данные показали двукратное преобладание эрозивно-язвенных изменений луковицы ДПК над этой патологией в желудке (11,7% и 5,2%, соответственно). Полученные результаты согласуются с литературными данными, опубликованными как в отечественной, так и зарубежной печати, а также отражают структуру гастродуоденальнои патологии у детей, не страдающих ревматическими заболеваниями (36, 58). Принято считать, что непосредственное влияние НПВП оказывает на слизистую оболочку желудка и это подтверждается большинством исследований у взрослых больных РЗ (66, 70, 72, 90, 113). Однако, единичные работы (19, 120) демонстрируют двукратное преобладание частоты эрозий и язв ДПК по сравнению с желудком. Сами авторы объясняют это молодым возрастом пациентов (до 30 лет), включенных в исследование, что, возможно, и обуславливает сходство с детским контингентом больных.
Следует отметить, что все изменения в желудке, зарегистрированные нами у больных РЗ, были локализованы в антральном отделе, что совпадает с литературными данными (как у взрослых, так и детей). У половины больных (47,8%) мы выявили сочетанную патологию желудка и ДПК, в отличие от взрослых, у которых чаще встречается изолированное поражение желудка. Вместе с тем, поверхностные изменения у детей чаще выявлялись в СОЖ, чем ДПК, а частота нормальной эндоскопической картины СО ДПК в 2 раза превосходила таковую в СОЖ как по нозологическим группам, так и в общем. Это позволяет нам говорить о том, что хотя эрозивно-язвенные изменения и локализуются в луковице ДПК, наиболее часто при РЗ поражается слизистая оболочка желудка, что может свидетельствовать о негативном влиянии на неё противовоспалительных препаратов. С этим заключением вполне согласуются полученные нами результаты морфологического изучении биоптатов слизистой оболочки, показавшие высокую (67,6%) частоту поверхностных изменений СОЖ при нормальной гистологической структуре.
Клинико-морфологические сопоставления
Анализ клинических проявлений со стороны органов ЖКТ выявил высокую частоту гастралгий и других диспепсических явлений — 53,6%. Мы установили, что частота эрозий и язв была, приблизительно, одинаковой как у пациентов с болевым синдромом, так и у пациентов без него, из чего можно сделать вывод, что по субъективным симптомам нельзя судить об объективных повреждениях. В целом, у 61,2% больных с эрозиями и язвами выявлены жалобы на боли в эпигастральной области, асимптоматическое течение данной патологии отмечалось у 38,8% больных. Это позволило нам сказать, что всё-таки развитие эрозий и язв у детей с ревматическими заболеваниями большей частью протекает с абдоминальным синдромом, что согласуется с результатами одних исследований (18,36, 82) и отличается от других (49, 81,91, 100).
Вопреки нашим ожиданиям, в результате проведенной работы мы не установили каких-либо ассоциаций между активностью ревматического процесса и частотой эрозивно-язвенных изменений.
Особое внимание в нашей работе мы уделили установлению взаимосвязи инфекции Helicobacter pylori с различными факторами. Как известно, инфекции Нр отводят ведущую роль в развитии эрозивно-язвенных изменений в верхних отделах ЖКТ как у взрослых, так и у детей в общей популяции. Проблема, связанная с приемом НПВП на этом фоне, наиболее актуальна, именно, в педиатрической ревматологии, тем более с учетом того, что в последнее время неуклонно возрастает число детей, страдающих хроническими заболеваниями верхних отделов ЖКТ, в том числе эрозивным гастродуоденитом. По данным литературы инфицированность Нр увеличивается с возрастом: от 5,4 у новорожденных, 40-45% - у детей 5-6 летнего возраста, до 58-72% к возрасту 13-15 лет. Наши данные несколько отличаются от существующих в литературе более низкой частотой инфицированности Нр. Конечно, мы должны учесть, что малое количество больных дошкольного возраста не позволяет нам говорить о частоте в данной возрастной группе, но отметим, что ни у одного больного среди них не было выявлена инфекция Нр. Данный показатель в двух других возрастных группах был распределен равномерно, но его величина была меньше, чем у детей тех же возрастных групп в общей популяции (25, 39, 43, 46). Анализ инфицированности по нозологическим группам не выявил каких-либо достоверных ассоциаций и частота данного показателя была распределена относительно равномерно и не превышала таковую по общей детской популяции. Однако, заметим, что по некоторым литературным данным (1) среди больных ЮРА зарегистрирована более высокая частота хеликобактерной инфекции (86,7%). Эти же авторы указывают на обратную зависимость степени активности ЮРА и частоты микробной колонизации: чем выше активность патологического процесса, тем ниже микробная колонизация. Мы не выявили каких-либо достоверных ассоциаций между активностью патологического процесса и инфицированностью Нр.
Как известно, использование антибиотиков, в составе эрадикационной терапии приводит к элиминации возбудителя из организма. Проводя анализ, мы пытались установить влияние антибактериальных средств в дебюте РЗ или в процессе лечения на инфицированность Helicobacter pylori. Во многих случаях установить четкую нозологическую принадлежность патологического процесса в дебюте представляется крайне трудным. Участковый врач назначает антибиотики в качестве основного лечения, так как у детей часто суставной синдром может быть спровоцирован профилактической прививкой, травмой, перенесенными ОРВИ, кишечными, урогенитальными заболеваниями. Также антибиотики нередко используют в процессе лечения РЗ при выявлении хламидийной или другой инфекции при воспалительных процессах дыхательных путей. Нами установлено, что, хотя антибактериальные препараты и применялись части детей, факт наличия антибиотикотерапии в анамнезе никак не отразился на инфицированности Нр.
Нам представлялся интересным анализ зависимости изменений СО ЖКТ от наличия инфекции Нр. Мы выявили, что частота поверхностных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК не зависела от инфицированности Нр, также как и развитие эрозий и язв не ассоциировалось с наличием данной инфекции, что согласуется с данными одних авторов (28, 94, ПО, 117) и противоречит другим (72, 92, 99). Полученные нами результаты могут быть объяснены существующим предположением о парадоксальном влиянии Helicobacter pylori на развитие эрозий и язв, заключающееся в том, что хроническая инфекция Нр, индуцируя местное воспаление, способствует повышению выработке «цитопротективных» ПГ, что должно уменьшить негативное влияние НПВП на СО ЖКТ (84,95).
Начиная наше исследование, мы посчитали необходимым сопоставить такие характеристики как морфологическая структура слизистой оболочки желудка и ДПК с наличием инфекции Нр у детей, страдающих РЗ, тем более, что в доступной литературе данных по оценке этих факторов мы не встретили. Результаты буквально превзошли наши ожидания, поскольку оказалось, что измененная морфологическая картина слизистой оболочки желудка (хронический гастрит) выявлялась в 13 раз чаще, чем нормальная гистологическая структура в группе Нр-позитивных пациентов и в 3 раза чаще в группе Нр-негативных (эта разница была высоко достоверной: р 0,0000). При этом, частота нормальной гистологической структуры слизистой оболочки желудка у последних в 10 раз превышала таковую у Нр-позитивных больных, а измененная морфологическая картина (хронический гастрит) у Нр-положительных пациентов превосходила аналогичный показатель у Нр-отрицательных пациентов. Учитывая результаты исследования, мы можем сказать, что морфологическое состояние слизистой оболочки желудка находится в прямой зависимости от присутствия в ней инфекции Нр. Последняя оказывает свое негативное влияние на структуру слизистой оболочки, вызывая в ней воспалительные изменения. Однако, если принять во внимание тот факт, что наличие инфекции Нр не влияет на развитие эрозий и язв в верхних отделах ЖКТ, возникает вопрос (как следствие из всего): действительно ли, именно, хеликобактерная инфекция повышает риск развития эрозивно-язвенных изменений у детей, страдающих РЗ и получающих противоревматическую терапию? С одной стороны, Нр достоверно приводит к изменениям в структуре слизистой оболочки и, казалось бы, должна повышать риск развития эрозий и язв, создавая фон для данных изменений, с другой стороны — частота эрозий и язв не зависит от инфицированности Нр и даже данный показатель выше в группе Нр-негативных пациентов. На основании всего выше сказанного мы можем предположить, что все-таки в развитии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки желудка и ДПК играет более весомую роль применение НПВП, а влияние самой инфекции Нр в этом процессе, по крайней мере у детей, не такое значительное.
