Введение к работе
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит в последние годы привлекает все большее внимание ученых в силу своей высокой распространенности и социальной значимости. Это заболевание поражает людей любого возраста, в том числе наиболее трудоспособного, отличается неуклонным прогрес-сированием, часто приводит к инвалидизации. По данным ВОЗ, метаболические заболевания скелета занимают четвертое место по значимости среди неинфекционных заболеваний, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы, онкологической патологии и сахарному диабету (Насонова В.А., 1997).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ| ВНБЛИвТСКА СПвмрвИ О» INfrtV
Часто течение РА осложняется развитием остеопороза. Остеопо-роз — представляет собой метаболическое заболевание скелета, характеризующееся низкой массой кости и микроструктурной перестройкой костной ткани, что ведет к снижению прочности кости, ее повышенной ломкости и как следствие, к увеличению риска развития переломов (Consensus Development Conferense: Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis, 1993). Понятие "прочность" кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральной плотности костной ткани и качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация). Развитие остеопороза приводит к появлению болей в костях и позвоночнике, возникновению переломов даже при незначительной травме, изменению осанки, что значительно ухудшает качество жизни пациентов, уже страдающих серьёзным недугом, что ведет к ранней инвалидизации больных трудоспособного возраста. В связи с недостаточной изученностью этиологии, патогенеза, отсутствием специфических клинических и лабораторных признаков заболевания (особенно на ранних этапах), диагностика нередко оказывается ошибочной, а лечение затруднено (Беневоленская Л .И., 2000, Рожинская Л.Я., 2000).
Существенное значение в развитии остеопороза придают иммунным механизмам, которые характеризуются продукцией большого количества интерлейкинов и антител, направленных против различных антигенов и клеточных структур. Например, интерлейкин-6 стимулирует ранние этапы гемопоэза и остеокластогенеза, обладает синергической активностью с интерлейкином-3 и способствуют раннему образованию предшественников остеокластов. ИЛ-6 синтезируется в культуре как стромальных, так и остеобластных клеток в ответ на некоторые гормональные стимулы, такие, как ПТГ, ПТГ-связанный пептид, 1,25-(OH)2D3 (Schuerwegh A.J., 1999). В опытах in vitro было показано, что ИЛ-6 вызывает резорбцию костной ткани и индуцирует образование остеокластов. Кроме того, интерлейкин-6 синтезируется самими остеокластами. Предполагается, что он выступает в роли аутокринно-паракринного фактора роста остеокластов и увеличение его синтеза может приводить к усилению остеокластогенеза и костной резорбции (KotakeS., 2001).
Остеопороз характеризуется уменьшением количества коллагена на единицу объема костного вещества. Как известно, в норме коллаген составляет более 90 % органического костного матрикса, из них 97 % представлено его первым типом. Поэтому, при развитии остеопороза одним из маркеров костной резорбции являются продукты деградации компонентов костного матрикса. В процессе распада коллагеновых фибрилл в кровоток высвобождаются продукты деградации коллагена (Гонтарь И.П., 2000), которые экскретируются с мочой. Можно предположить, что антитела к коллагену 1-го типа способствуют разрушению коллагенового матрикса кости. Таким образом, исследование патогенетической роли антител к коллагену 1-го типа в развитии остеопороза при РА представляется актуальной задачей.
J *. <** «4*
Среди большого числа антиостеопоретических препаратов большой интерес представляют активные метаболиты витамина D, которые наряду с собственно антиостеопоротической активностью, проявляют широкий спектр других важных эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный и др.), которые могут иметь важное терапевтическое значение (Ichikawa F, 1995, Шварц Г.Я., 2002). Можно предположить, что препараты этой группы могут оказывать позитивное влияние на антителообразование к коллагену 1-го типа при РА.
Таким образом, разработка способов коррекции остеопенического синдрома с использованием альфакальцидола при ревматоидном артрите представляется весьма актуальной и перспективной задачей.
Цель работы
Целью исследования являлось повышение качества диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза развития остеопороза при РА, улучшение контроля за эффективностью проводимой терапии путем исследования антителообразования к коллагену I типа.
Основные задачи исследования
-
Изучить распространенность антител к коллагену I типа при ревматоидном артрите.
-
С помощью современных методов денситометрии исследовать частоту остеопороза и остеопении при ревматоидном артрите.
-
Изучить клинические проявления, факторы риска развития остеопороза и остеопении, частоту переломов костей при РА.
-
Изучить биохимические маркеры костного ремоделирования при ревматоидном артрите.
-
Исследовать взаимосвязь между уровнем антител к коллагену 1-го типа при РА, частотой развития остеопороза, остеопении и выраженностью костной резорбции.
-
Изучить влияние активных метаболитов витамина D на антителооб-разование к антигенам соединительной ткани при ревматоидном артрите.
Научная новизна
На большом клиническом материале у больных остеопорозом на фоне ревматоидного артрита методом иммуноферментного анализа были обнаружены и изучены антитела к коллагену 1-го типа.
Впервые показана взаимосвязь между костной резорбцией, развитием остеопороза и антителообразованием к коллагену I типа.
Выявлена связь между уровнем изучаемых антител и активностью, формой заболевания, характером висцеральных поражений. Показано, что антитела к коллагену 1-го типа могут быть использованы в качестве критерия эффективности проводимой терапии.
Практическая значимость работы
Проведенные исследования показали, что у больных РА снижена минеральная плотность костной ткани, имеется выраженный болевой синдром в костях и позвоночнике. Одной из частых причин этих болей является остеопороз, в связи с этим необходимо проводить денсито-метрию всем больным РА. Разработана доступная для использования в клинических лабораториях методика определения антител к коллагену 1-го типа. Показана взаимосвязь между тяжестью остеопороза и высокой степенью активности РА, длительностью заболевания больше 5-ти лет и функциональной недостаточностью суставов 11-111 степени. Исследованы маркеры костного ремоделирования при РА. Показана
взаимосвязь между уровнем антител к коллагену 1-го типа и выраженностью костной резорбции при РА. Выяснено влияние активных метаболитов витамина D на антителообразование к антигенам соединительной ткани. Предложена схема лечения остеопороза при РА с использованием альфакальцидола.
Основные положения, выносимые на защиту
При ревматоидном артрите у 47,9% больных выявлены антитела к коллагену 1-го типа. Их уровень является одним из показателей активности патологического процесса при данном заболевании Имеется взаимосвязь между частотой развития остеопороза, выраженностью костной резорбции и уровнем антител к коллагену 1-го типа.
Остеопороз является частым осложнением РА. Его клиническими проявлениями являются переломы, боли в костях, снижение мышечной силы. У больных ревматоидным артритом остеопороз протекает с высоким костным обменом.
Активные метаболиты витамина D могут быть использованы для лечения остеопороза при РА.
Внедрение в практику
Метод диагностики остеопороза у больных РА путем ультразвуковой остеоденситометрии, метод диагностики и объективизации эффективности проводимой терапии у больных РА с остеопорозом путем определения уровня биохимических маркеров костного метаболизма и метод использования альфакальцидола для лечения остеопороза у больных РА внедрены в работу МУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи № 25» г. Волгограда. С результатами работы, возможностями диагностики и лечения остеопороза у больных РА знакомятся практические врачи на курсах усовершенствования, научно-практических конференциях.
Публикации
Основные положения диссертации изложены в 6 печатных работах, из которых 2 - в центральной печати. Результаты были представлены на Российском конгрессе по остеопорозу (Москва, 2003), I Всероссийском конгрессе ревматологов (Саратов, 2003), Юбилейной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии и кардиологии», посвященной 60-летию российской академии медицинских наук (Волгоград, 2004), на 61-й юбилейной конференции ВолГМУ 2003 года, ежегодных научных конференциях студентов и молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета (2003-2004 г).
Объем и структура работы
