Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Лечебно-диагностические критерии прогнозирования результатов оперативных вмешательств у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей . 15
1.1. Причины и характеристика послеоперационных осложнений ангио-реконструкций 16
1.2. Механизмы регуляции сосудистого тонуса в норме и при патологии .. 18
1.3. Инструментально - диагностические методы изучения состояния артериального русла 21
1.3.1. Рентгенконтрастная ангиография 22
1.3.2. Радионуклидная аортоартериография 25
1.3.3. Термография конечностей 25
1.3.4. Венозно-окклюзионная плетизмография 27
1.3.5. Оксигенометрия и измерение клиренса водорода в тканях 28
1.3 6. Лазерная допплеровская флоуметрия. 29
1.3.7. Интраоперационное измерение периферического сопротивления артериального русла 30
1.3.8. Ультразвуковое ангиосканирование и допплерография 32
1.3.8.1. Сравнение ультразвукового ангиосканирования, допплерографии и рентгенконтрастной артериографии 32
1.3.8.2. Многоуровневая манометрия 34
1.3.8.3. Спектральный анализ допплер-сигналов скорости кровотока 37
1.3.8.4. Возможности ультразвуковой допплерографии и ультразвукового ангиосканирования в оценке воспринимающего потенциала артерий голени и стоп 39
1.3.8.5. Расчет степени локальных стенозов по изменению кровотока 41
1.3.8.6. Количественные УЗДГ критерии длительного функционирования шунтов и протезов 43
1.4. «Функциональная операбельность» периферического сосудистого русла и возможности её изучения 45
Глава II. Общая характеристика клинических наблю дений и методов исследования 49
2.1 .Общая характеристика больных 49
2.2. Методы обследования больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей 55
2.2. Характеристика инструментальных методов исследования 56
2.2.1. Рентгенконтрастная артериография 56
2.2.2. Ультразвуковые методы 58
2.2.2.1. Ультразвуковое ангиосканирование и допплерография 58
2.2.2.2. Смешанная гиперемическая проба 63
2.3. Выполнение поясничной симпатэктомии 64
2.4. Основные виды и концепция реконструктивных операций на артериях нижних конечностей 65
2.4.1.Аорто-бедренное протезирование (шунтирование) 65
2.4.2.Бедренно-подколенное (бедренно-берцовое шунтирование) 66
2.3. Статистический анализ расчетных показателей 67
Глава III. Клиническая характеристика больных и анатомо-топографическая структура атеросклеротичеких поражений сосудов нижних конечностей . 69
3.1. Клиническая характеристика и структура обследованных больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей по данным артериографии 69
3.2. Клинико-анатомические особенности атеросклеротического поражения по данным ультразвуковой диагностики 77
3.3. Рентгенангиографические критерии состоятельности воспринимающего сосудистого русла для аорто-бедренно-берцовых реконструкций. 83
3.4. Клинические особенности выполнения артериографии и ультразвукового исследования у больных с облитерирующим атеросклерозом различной структуры поражения. 87
3.5. Ближайшие результаты оперативного лечения больных с различными вариантами атеросклеротического стенозирующего поражения ин-фраренального отдела брюшного отдела аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. 98
Глава IV. Сравнительный анализ дуплексного (трип-лексного) ангиосканирования и артериографии в-диагностике заболеваний артерий нижних конечностей 106
4.1. Особенности сравнительного анализа инструментальных методов исследования 106
4.1.1. Клинико-инструментальная оценка результатов рентгенконтрастной артериографии сосудов нижних конечностей. 106
4.1.2. Клинико-инструментальная оценка результатов ультразвуковой диагностики поражений брюшной аорты, подвздошных артерий, сосудов нижних конечностей. 109
4.2. Сравнительная характеристика методов рентгенконтрастной артериографии и ультразвуковой диагностики 114
4.3. Результаты сравнительного анализа рентгенконтрастной артериографии и ультразвуковой диагностики, как критерии определения возможного объема оперативного вмешательства 120
Глава-V. Использование функциональных допплерогра-фических тестов в прогнозе эффекта реконструктив ных операций на артериях нижних конечностей 130
5.1. Качественный анализ допплерограмм коллатерального кровотока в состоянии покоя у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 130
5.2. Сравнительные параметры допплерографических изменений регионарного кровотока в конечности при физической нагрузке у здоровых и больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей 134
5.3. Возможности определения индивидуальной реактивности периферического сосудистого русла у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей при помощи ультразвуковых нагрузочных проб 138
5.3.1. Физиотерапевтическая функциональная нагрузочная проба 138
5.3.2. Функциональная смешанная гиперемическая проба 153
Заключение. 165
Выводы 177
Практические рекомендации 179
Литература 181
- Механизмы регуляции сосудистого тонуса в норме и при патологии
- Методы обследования больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей
- Клинико-анатомические особенности атеросклеротического поражения по данным ультразвуковой диагностики
- Сравнительная характеристика методов рентгенконтрастной артериографии и ультразвуковой диагностики
Введение к работе
При тяжелой хронической ишемии нижних конечностей реконструктивная операция на сосудах является единственным средством сохранения конечности, а нередко и спасения жизни больного. Несмотря на прогресс ангиологии, достижения современной анестезиологии и реаниматологии, восстановительные операции на аортобедренно - берцовом сегменте остаются вмешательствами с повышенным риском для жизни больного и, зачастую, неблагоприятными исходами вмешательств [34; 278; 281]. Основной причиной неудачных реконструктивных оперативных вмешательств являются послеоперационные осложнения, которые отмечаются у 40-60% больных [58; 76; 261].
Ведущим осложнением остаются тромбозы протезов и оперированных сосудов в раннем послеоперационном периоде, встречающиеся в 7,2-29,5% реконструктивных операций [89; 140; 294]. В последние годы решающим значением в прогнозе ранней проходимости шунтов и протезов считается состояние дистального сосудистого русла.
Острый тромбоз шунтов и реконструируемых артерий конечности является проявлением несостоятельности компенсаторных возможностей периферического сосудистого русла при резко увеличивающемся притоке крови после операции [39; 103; 201].
По мере прогрессирования облитерирующего заболевания характерно постепенное снижение повышенного тонуса сосудов (как артерий, так и вен) вплоть до практически полного их паралича. Этот фактор наряду с резким снижением кровотока приводит к раскрытию крупных артериовенозных анастомозов, что в свою очередь ведет к «обкрадыванию» всего дистального сосудистого русла с резкими расстройствами микроциркуляции [191]. Именно эти обстоятельства, т.е. невозможность быстрого восстановления резко нарушенной микроциркуляции, определяют неспособность этой системы адекватно воспринять приток большого количества крови в результате оперативного вмешательства [192; 289; 297].
Предоперационная оценка состояния: дистального сосудистого русла должна основываться на оценке морфологической и функциональной операбельности. Поиску информативных методов определения состояния путей оттока воспринимающего русла в последние годы посвящены работы многих отечественных и зарубежных авторов [39; 148; 194; 254; 297]. Изучается возможность возврата микроциркуляторного русла конечности к состоянию нормального функционирования. Предлагается использовать понятие «функциональной операбельности», понимая под этим такое состояние дистального артериального русла, при котором еще сохраняется возможность прироста артериального кровотока в пораженной конечности [39; 40]. Одним из возможных направлений исследований является изучение реакции периферической гемодинамики на различные дозированные воздействия путем применения функциональных нагрузочных проб в оценке как количественных, так и качественных показателей периферического кровотока, что позволит значительно расширить диагностические возможности методов периоперационного исследования артериального русла. В литературе имеются противоречивые ссылки на использование нагрузочных проб совместно с дуплексным (триплексным) ан-гиосканированием, главным образом для диагностики артериальной патологии [1; 66; 68; 123]. Особого интереса заслуживает изучение диагностической ценности дозированных нагрузочных проб в оценке функциональных возможностей периферического артериального русла, реактивности сосудов микроциркуляторного русла, оценке их возможностей восприятия возросшего кровотока [39; 135; 241; 251].
Все это побудило нас провести исследование по изучению возможностей смешанной гиперемической и физиотерапевтической функциональных нагрузочных проб в оценке состояния периферического артериального русла, его возможностей в восприятии дополнительного кровотока («функциональной операбельности») у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.
Цель исследования:
На основании комплексной клинико-лабораторной и инструментальной оценки нарушений регионарной гемодинамики у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей конкретизировать показания к выбору оперативного вмешательства и разработать критерии прогнозирования их результатов в ближайшем послеоперационном периоде.
Задачи исследования:
Определить информативность неинвазивных методов исследования артерий нижних конечностей в сравнении с рентгенконтрастной ангиографией для определения показаний к оперативному лечению.
Оценить возможность ультразвукового ангиосканирования и доппле-рографии при выполнении дооперационных функциональных нагрузочных тестов в прогнозировании результатов оперативного вмешательства на артериях нижних конечностей.
Установить функциональный резерв микроциркуляции нижних конечностей на основании данных нагрузочных проб у больных с облитерирую-щими заболеваниями артерий в качестве прогностического критерия оценки результата оперативного вмешательства.
На основании данных функциональных нагрузочных проб у больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей выработать ультразвуковые допплерографические критерии необратимости ишемических изменений воспринимающего микроциркуляторного русла для уточнения показаний к выполнению поясничной симпатэктомии и первичной ампутации.
5. Сопоставить данные анатомо-функционального предоперационного
состояния дистального артериального сосудистого русла с результатами рева-
скуляризации нижних конечностей для определения прогностических крите
риев хирургических вмешательств.
Научная новизна:
Определена ангиографическая и допплерографическая анатомо-топографическая структура и вид атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей. На основе анализа клинического материала проведен сравнительный анализ соответствия ангиографической и ультразвуковой картины поражения артериального русла нижних конечностей.
Показаны преимущества дуплексного (триплексного) ангиосканирования перед рентгенконтрастной ангиографией в периоперационной оценке дистального русла, позволяющие сузить и конкретизировать показания к артерио-графии. Впервые с помощью комплексного инструментального обследования с применением функциональных смешанной гиперемической и физиотерапевтической нагрузочных проб проведена оценка состояния нейрогенной и гуморальной составляющей вазодилататорного резерва периферического сосудистого русла с целью определения возможности и прогноза выполнения реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
Разработаны рекомендации и предложения по неинвазивной оценке ней-рогенного звена периферической вазодилатации, наиболее эффективного пути предоперационного прогнозирования результатов предполагаемой поясничной симпатэктомии и ангиореконструкции на аортобедренно-берцовом сегментах.
Положения, выносимые на защиту
Перед выполнением оперативного вмешательства для достоверной верификации атеросклеротически пораженного сегмента артерии нижней конечности необходимо выполнение комплекса неинвазивных диагностических методик, состоящих из ультразвукового ангиосканирования и допплерографии с использованием нагрузочных проб, моделирующих эффект десимпатизации.
Рентгенконтрастная артериография показана, в первую очередь, больным, которым по результатам ультразвукового исследования сосудистого рус-
ла нижних конечностей предполагается выполнение реконструктивной операции.
Комплексное обследование больных с помощью функциональных смешанной гиперемической и физиотерапевтической нагрузочных проб определяет вазодилатирующий резерв периферического сосудистого русла для прогноза выполнения реконструктивных операций при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей.
Хирургическую тактику лечения больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сомнительным или неудовлетворительным состоянием дистального сосудистого русла следует определять с учетом функционального резерва воспринимающих сосудов.
При выборе оптимальной тактики оперативного вмешательства больных с различной выраженностью облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, для улучшения результата хирургического лечения, необходимо учитывать результаты комплексной клинической оценки исходного состояния пациентов и характер ангиографически-ультразвукового поражения этих артерий.
Практическая значимость работы
На основании анализа результатов изучена информативная ценность ин-вазивных и доступных инструментальных методов диагностики по степени и характеру поражения артериального русла нижних конечностей, в основу которых положен принцип динамического проведения рентгенконтрастных и неинвазивных ультразвуковых исследований.
Показана возрастающая роль дуплексного (триплексного) ангиосканиро-вания в сочетании с использованием функциональных тестов для оценки возможности выполнения ангиореконструкции или поясничной симпатэктомии у больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей.
Подтверждена возможность и перспективность использования функциональных допплерографических тестов в отборе пациентов для прямых и непрямых реваскуляризующих операций на артериях нижних конечностей.
Внедрен в клиническую практику неинвазивный способ предоперационной оценки эффекта предполагаемой поясничной симпатэктомии и реконструктивных операций, показывающий степень участия симпатической вегетативной нервной системы в регуляции кровотока в нижних конечностях.
Реализация работы
Результаты исследования внедрены в практику в клинике сердечнососудистой хирургии и военно-морской и общей хирургии ВМедА, отделения сосудистой хирургии 442 ОКВГ ЛенВО, отделения сосудистой хирургии МУЗ МСЧ «Северсталь» (г.Череповец).
Апробация работы
Результаты исследований доложены на межвузовской конференции "Актуальные вопросы грудной и сердечно-сосудистой хирургии" (СПб, 1994); опубликованы в сборнике материалов Всероссийского симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» (Москва, 2001), доложены на 6-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2002), опубликованы в материалах VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (2003).
Основные положения диссертации используются в учебном процессе при проведении семинаров и лекций со слушателями факультетов подготовки врачей, факультета переподготовки и повышения квалификации,, факультета руководящего медицинского состава, кафедр сердечно-сосудистой и военно-морской и общей хирургии ВМедА.
По материалам исследований опубликовано 14 печатных работ, зарегистрировано 1 рационализаторское предложение. Оформлена заявка на изобретение №2000108096/14 (008298) (приоритет от 31.03.2000г.).
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных больных и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 214 страницах машинописи, иллюстрирована 64 рисунками, содержит 36 таблиц. Список литературы представлен 302 источниками литературы, из которых 235 отечественных и 67 иностранных авторов.
Автор сердечно благодарит своих учителей и, в первую очередь, - лау
реата Государственной премии РФ доктора медицинских наук профессора
ХУБУЛАВА Г.Г., доктора медицинских наук профессора САЗОНОВА А.Б.,
кандидата медицинских наук ЕРОФЕЕВА А.А. за большую практическую по
мощь и научно-методическое руководство в написании диссертационного ис
следования. Автор выражает благодарность профессорско-
преподавательскому составу ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ, а
также коллективу кафедры сердечно-сосудистой хирургии им. П.А. Куприяно
ва ВМедА за непосредственное участие в моем становлении врачебного обра
зования и овладении специальностью; за поддержку и помощь, оказанную в
сборе материалов и оформлении диссертации.
Механизмы регуляции сосудистого тонуса в норме и при патологии
Еще в начале XX столетия В.А. Оппель пытается объяснить развитие ишемической гангрены конечности, прежде всего функциональной неполноценностью коллатералей. Исследуя влияние развитости коллатералей на сопротивление крови притоку крови, он заключает: «Чем длиннее и уже колла-терали, то есть чем они более недостаточны, тем крови приходится преодолевать большее сопротивление...», и далее: «Отсюда следует, что разница давления крови есть выражение сопротивляемости артериального русла коллатералей для проникновения крови к периферии». В.А. Оппель утверждал, что у больных спонтанной гангреной наряду с нарушениями гемодинамики имеются функциональные нарушения симпатической нервной системы, изменения реологических свойств крови и различные расстройства органов внутренней секреции, особенно надпочечников [171]. Эти исследования нашли свое широкое применение в реконструктивной сосудистой хирургии. Знание основных путей окольного кровообращения, факторов, влияющих на сопротивление притоку крови после операции, позволяет выработать оптимальную хирургическую тактику при изолированных и сочетанных формах атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей [73]. С накоплением количества клинических наблюдений, развитием методов диагностики и специальных исследований менялись взгляды на патофизиологические механизмы функциональных и органических изменений в периферических сосудах при прогрессировании атеросклероза.
Как в норме, так и при патологии артериальная гиперемия опосредована не только увеличением количества крови, протекающей через периферическое магистральное и микроциркуляторное русло, но и дилатацией приводящих артерий и артериол, что имеет немаловажное значение для возможности периферического артериального русла воспринять возросшее поступление артериальной крови. Вазомоторная функция артерий зависит от управления их просветом посредством нейрогуморальных механизмов. Компенсаторная вазодила-тация является проявлением нормальной регуляции, действующей в условиях патологии [133, 200]. Нейрогенные влияния могут быть результатом функционирования либо истинного рефлекса, реализуемого при участии нейронов, расположенных в головном или спинном мозге, либо местного рефлекса, осуществляемого в пределах периферических нервных ганглиев. В условиях ишемического синдрома возрастает регулирующее влияние прежде всего симпатической нервной системы на регионарное кровообращение, которое, как правило, носит приспособительный характер [202]. У части больных с облите-рирующим поражением артерий нижних конечностей могут формироваться неадекватные компенсаторные реакции с явлениями ангиоспазма [182, 218]. Симпатическая реактивность микрососудов различна и изменяется в зависимости от стадии заболевания [120]. Спазм сосудов, уменьшая приток крови к пораженной конечности, в одинаковой степени влияет как на интенсивность перемежающейся хромоты, так и на время появления реактивной гиперемии при проведении проб. Однако интенсивность спазма сосудов в состоянии покоя и при физической нагрузке может быть неодинаковой. При ходьбе в пораженной конечности у больных с облитерирующим поражением сосудов может происходить значительный дополнительный спазм артерий [203]. Исследова тели полагают, что если говорить о капиллярном кровообращении, то показатели реактивной гиперемии довольно точно отображают его состояние. В местной вазодилатации важную роль играют и специфические физиологически активные вещества, действующие на сосудистые стенки со стороны сосудистого просвета, либо образующиеся местно в сосудистой стенке или в окружающих тканях [32; 200; 203].
По мере прогрессирования облитерирующего заболевания характерно постепенное снижение повышенного тонуса сосудов (как артерий, так и вен) вплоть до практически полного их паралича. Этот фактор наряду со значимым снижением кровотока приводит к раскрытию крупных артериовенозных анастомозов, что в свою очередь ведет к «обкрадыванию» всего дистального сосудистого русла с существенными расстройствами микроциркуляции [191, 192]. Именно эти обстоятельства, то есть невозможность быстрого восстановления значительно нарушенной микроциркуляции, определяют неспособность этой системы адекватно воспринять приток большого количества крови в результате оперативного вмешательства [191; 289; 297]. Вероятно, этот факт и объясняет большое количество неудовлетворительных результатов (до 17 — 30%) поясничной симпатэктомии, как изолированной операции, так и операции, дополняющей ангиореконструкцию в целях снижения периферического сопротивления кровотоку [128; 155; 298]. Клинически безуспешная поясничная симпатэктомия ухудшает показатели регионарной и системной гемодинамики, способствует прогрессированию артериальной ишемии нижних конечностей и ухудшению общего состояния больных [18; 54; 146; 229; 252]. Многие авторы указывают и на возможный прямой вред поясничной симпатэктомии при критической ишемии конечностей, как изолированной операции, так и дополняющей ангиореконструкцию [182; 191; 229]. Этот факт может быть объяснён открытием после десимпатизации артериоло-венулярных шунтов при наличии глубокой вазоплегии на уровне микроциркуляторного звена и обкрадыванием тканевого кровотока [183]. Е.П. Кохан с соавт. постоянно придерживается противоположных взглядов, полагая необходимым и оправдан ным выполнять десимпатизацию нижних конечностей в любой стадии заболевания [118; 119; 120; 121; 122].
Таким образом, предоперационная оценка состояния дистального сосудистого русла имеет первоочередное значение для прогнозирования ближайших результатов реконструктивных операций на артериях нижних конечностей и должна основываться на оценке морфологической и функциональной операбельности. Главная задача предоперационного прогнозирования - не только оценка резервов организма и предвидение исхода оперативного лечения, но и осуществление целенаправленной коррекции с целью его улучшения. Особое значение приобретает возможность возврата микроциркуляторного русла к состоянию нормального функционирования с сохранением вазодила-таторных резервов и выделением нейрогенного и гуморального звеньев периферической вазодилатации. Это позволит упростить понимание ангиоспасти-ческих процессов микроциркуляторного русла. Возникает необходимость изучения у больных морфологического и функционального состояния и вазодила-таторных резервов магистральных путей притока, оттока и микроциркуляции. Достижение этой цели необходимо для определения показаний и прогноза прямого хирургического вмешательства, интраоперационной и послеоперационной проходимости сосудистых протезов и профилактики ранних тромбозов [30; 50; 194].
Методы обследования больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей
Из числа функциональных проб применяли: ЧПЭС, ВЭМ. Предпочтение отдавалось ВЭМ как наиболее простой и информативной. ВЭМ проводили с непрерывно возраставшей до пороговой величины нагрузкой (до появления стенокардитических болей или слабости в нижних конечностей), рассчитанной по таблице Shephard (аппараты «Меликор» (Венгрия), «Meditronic-40» (Германия), «Siemens-Elema» (Швеция и др.). Диагностику облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, оценку тяжести и особенностей заболевания осуществляли по следующей схеме: 1. Опрос - жалобы больного, анамнез заболевания, сопутствующие заболевания, лекарственный анамнез (основного и сопутствующих заболеваний), факторы риска. 2. ЭКГ (в покое, при нагрузочных пробах) регистрировалась на аппаратах "Мингограф-82" (Швеция) и "BIOSET-8000" (Германия) в 12 стандартных отведениях. 3. Измерение АД на обеих руках, аускультацию магистральных артерий, транскраниальную допплерографию аорты и ее ветвей (аппарат EMS, Австрия). 4. Многоуровневая манометрия нижних конечностей, ультразвуковое ан-гиосканирование и допплерография артерий нижних конечностей с проведением функциональных нагрузочных проб. 5. Лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, выполнявшиеся на аппаратах "Technicon", «Abbott spectrum» и "ABL" и включавшие в себя изучение белкового, углеводного, липид-ного обменов, электролитов, ферментов: ACT, АЛТ, ЛДГ, КФК, щелочной фосфатазы, протромбинового индекса, липидного профиля (холестерин, триг-лицериды, липопротеиды низкой, очень низкой и высокой плотности, анализов электролитного баланса (калий, кальций, натрий, магний). 6. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, желудка и двенадцатиперстной кишки. 7. ЭхоКГ (определение общей сократительной способности ЛЖ и его отдельных сегментов, оценку различных видов желудочковых дисфункций) аппаратами Hewlet-Paccard, Аіока 880-630, (США). 8. Рентгенконтрастная аорто- артериография с дигитальной субтракцион-ной обработкой изображения для уточнения прогноза и выбора медикаментозного или хирургического лечения.
Основным методом объективизации атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей и аорты - как морфологического субстрата заболевания, являлась рентгенконтрастная аорто - артериография (РКАГ) - способ, позволяющий установить наличие и степень поражения магистральных артерий нижних конечностей, и которая позволила с качественных позиций оценить клиническую картину и результаты лабораторно-инструментальных методов исследования у данной категории больных. Метод позволял получить количественную характеристику распространенности и выраженности атеросклеротического поражения аорты и артерий нижних конечностей, наличия признаков тромбоза, динамического сужения артерий (их спазм) или врожденных аномалий. РКАГ позволяла оценить показания, возможности и адекватность различных методов прямого воздействия на эти сосуды: хирургической реваскуляризации нижних конечностей и поясничной симпатэктомии. РКАГ помогала оценить тяжесть состояния больного и прогнозировать течение заболевания. Учитывая инвазивный характер методики рентгенконтрастной аорто -артериографии и связанный с этим определенный риск осложнений, четко соблюдались показания и противопоказания к ее проведению. Это в первую очередь потребовало безупречного технического выполнения РКАГ с целью по лучения максимальной информации о состоянии магистральных артерий и аорты, а также правильной интерпретации полученных данных.
Измерение абсолютных и относительных размеров стеноза на рентген-контрастной аорто - артериографии проводилось с помощью визуального контроля и компьютерной программы, выполняющей автоматическое обнаружение границ сосуда. Первичные размеры стеноза, автоматически измеряемые программой обработки артериографии, включали в себя проксимальные, минимальные и дистальные диаметры и площади сечения, угол выхода, а также расчетные показатели степени стеноза, которые включали процентные диаметры стеноза и сужения площади, обобщенные показатели длины и площади, резерв кровотока на участке стеноза, коллатеральные сосуды. Подобный подход, мы считаем целесообразным, поскольку наиболее важной, влияющей на тактику хирурга и оценку тяжести состояния пациента, являлись информация о поражении магистральных артерий и риск осложнений артериографии.
Селективная многопроекционная рентгенконтрастная аорто - артерио-графия выполнялась на цифровых ангиографических комплексах CAS - 8А (Toshiba, Япония), системой мониторного контроля гемодинамики (Германия). В ходе работы была возможность сохранения полученной во время флюоро-скопии информации не только на рентгеновской кинопленке (Siemens), а в виде цифровой информации на жестком магнитном диске компьютера (Toshiba) с возможностями хранения этой информации и ее обработки. Набор прикладных компьютерных программ позволил осуществлять не только качественную, но и количественную оценку полученных результатов с методом дигитальной субтракционной ангиографии и математической обработки. Метод основан на цифровой обработке и субтракции (вычитании) рентгеновских изображений до и после введения контрастного вещества и позволял количественно оценить денситометрическим методом степень стенозов артерий. Важной методической особенностью рентгенконтрастной аорто - артериографии являлась возможность постоянного неинвазивного мониторирования АД и ЭКГ контроль для профилактики возможных кардиальных осложнений.
Клинико-анатомические особенности атеросклеротического поражения по данным ультразвуковой диагностики
При предоперационном обследовании больных исследование состояния регионарного кровообращения в брюшной аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей определяли методами ультразвукового ангиоска-нирования и допплерографии. Для уточнения топического диагноза: распространенности, уровня и степени атеросклеротического поражения, пригодности дистального артериального русла для реконструктивной операции, - всем ПО больным выполнялось триплексное ангиосканирование с цветным доппле-ровским картированием потока на аппарате "Acuson-128 ХР/10" ACUSON США (рис.5). Для более точной локализации окклюзионного поражения сосуда, диагностики путей коллатерального кровотока, использовали методику локации магистральных артерий по всей длине, с обязательным обследованием всех отходящих от неё крупных ветвей. Это позволяло получать ультразвуковую "ангиографическую" картину сосудистого русла. Данная методика обследования приближалась к традиционному ангиографическому исследованию, оставаясь неинвазивным методом.
Сканирование артерий проводили в двух плоскостях - продольной и поперечной. Измерение толщины комплекса интима-медиа выполняли по задней (по отношению к поверхности датчика) стенке сосуда. Пограничным считали значение толщины комплекса интима-медиа для ОБА до 1,1 - 1,2 мм. При нестеноз ирующем атеросклерозе отмечали изолированное изменение состояния комплекса интима-медиа артерий с уменьшением просвета сосуда не более 20% по диаметру. При стенозирующем атеросклерозе визуализировали атеро-склеротические бляшки (АБ) в просвете артерии с вычислением степени стеноза просвета артерии по площади стеноза и по изменению скорости кровотока на участке стеноза по сравнению с престенотическим участком. Гемодина-мически значимым, стеноз считали при возрастании линейной скорости кровотока в зоне атеросклеротической бляшки более чем в 2 раза, по сравнению с престенотическим участком (рис.6). При оценке степени локальных стенозов обнаружено несоответствие выявляемого процентного стенозирования по площади и локальному изменению скорости кровотока на участке стеноза. Это объяснялось ассиметричностью АС бляшек в просвете артерии (рис.7).
При обследовании 660 артериальных сегментов у J10 больных только у 3 (2,7%) пациентов были выявлены при УЗДГ локальные атеросклеротические стенозы с циркулярной формой АС бляшки по типу «песочных часов», локализовавшиеся в поверхностной бедренной артерии. По нашим данным, только в этом случае не было расхождений в оценке гемодинамической значимости стеноза. В остальных случаях (97,3% больных) визуализировались циркулярные гомогенные и гетерогенные ассиметричные и пристеночные АС бляшки. Поэтому для достоверной ультразвуковой верификации гемодинамической значимости атеросклеротических поражений считали целесообразным производить оценку стеноза по площади поперечного сечения, диаметру сосуда и изменению кровотока (рис.8) на участке поражения, делая заключение о наличии или отсутствии гемодинамических сдвигов по данным ЦДК в зоне стеноза (рис.9). Особое внимание при эхолокации обращали на места типичной локализации АБ (бифуркации брюшной аорты, общих подвздошных, общих бедренных артерий, трифуркация подколенной артерии).
Считаем перспективным использование комплексной оценки гемодинамической значимости стеноза для послеоперационного мониторинга некорре-гированных стенозов, состояния дистальных анастомозов, а также интраопе-рационных исследований.
Определение гемодинамически значимого стеноза поверхностной бедренной артерии (а - в режиме ангиосканирования, б - дуплексный режим с локацией стеноза на участке стеноза и на постстенотическом участке в динамике. Отчетливо визуализируется возрастание пиковой скорости линейного кровотока на участке стеноза в 1,5 раза выше пре - или постстенотической максимальной скорости кровотока. Больной Д.; ИБ№ 35602).
Сравнительная характеристика методов рентгенконтрастной артериографии и ультразвуковой диагностики
При наличии окклюзии, особенно многоуровневых, дистальнее в проходимых артериях малого диаметра регистрировался коллатеральный кровоток низкой интенсивности, что значительно затрудняло эхолокацию сосудов, оценку их макроструктуры, гемодинамики. Четко определить дистальный отдел подколенной артерии, устье ПББА, тибиоперонеальный ствол (ТПС), устье ЗББА, и проследить их ход до конечных разветвлений было возможно с применением режимов цветового допплеровского кодирования (ЦДК) и цветового допплеровского кодирования по энергии (ЦДКЭ) (рис.32 а, б).
В-режим, как самостоятельный режим, использовался нами редко, вследствие низкой эффективности, тогда как ЦДК и ЦДКЭ позволяли визуализировать артерии даже при низком кровотоке. Преимуществом ЦДКЭ являлась независимость окрашивания потока от угла сканирования при неровном ходе артерии, улучшение визуализации медленных (низкой интенсивности) кровотоков. Визуализировался «цветовой слепок» сосуда (рис.33 а), дефект окрашивания в зоне атеросклеретической бляшки, а также наличие зон турбуленций при гемодинамически значимых стенозах в режиме ЦДК, когда наблюдалась мозаичность окрашивания потока. Белый цвет в основном токе крови расцени вался как самостоятельный признак гемодинамически значимого стеноза (рис.33 б).
При малом диаметре артерий голени возникали сложности в определении степени стеноза, когда метка для измерения занимала достаточно ширины просвета сосуда, а иногда и весь просвет (рис.34). Аналогичные сложности отмечались при кальцинозе стенки артерии, когда стенка сосуда не дифференцировалась от окружающей ткани (рис.35).
Степень стеноза вычисляли, получив крупное изображение зоны интереса с помощью функции «ZOOM», которую затем применяли во всех режимах работы. Спектральный допплеровский режим был наиболее информативным для исследования гемодинамики в условиях коллатерального кровотока. Наличие коллатерального кровотока дистальнее окклюзии указывало на проходимость сосудов ниже окклюзии. У 23 больных (20,9%) отмечались трудности обследования артерий голени на протяжении: у 16 (14,5%) - затруднение визуализации ПББА в средней трети; у 7 (6,4%) - затруднение визуализации ЗББА. ПББА и ЗББА изучались не в фиксированных точках как обычно, что исключало точную топическую диагностику поражения, а на их протяжении в режимах ЦДК (ЦДКЭ). Однако, отсутствие перепадов скоростей в зоне с не удовлетворительной визуализацией, позволяло сделать вывод об отсутствии гемодинамически значимых препятствий току крови в этих сегментах артерий, Выявление локальных гемодинамических сдвигов позволяло диагностировать наличие и определять степень стеноза артерии, что дополнялось данными ЦДК и ЦДКЭ. Метод ЦДС позволял визуализировать АБ (дефект заполнения на цветовой картограмме), их макроструктуру, степень их осложненно-сти, что необходимо для планирования эндартерэктомии (рис.36 а; б).
Триплексное сканирование стенозирующего поражения ОБА: а -стрелкой указана гетерогенная атеросклеротическая бляшка в устье ГАБ; б -дефект заполнения в области атеросклеротической бляшки в режиме цветового кодирования сканограммы.
При сравнении результатов рентгенконтрастной артериографии, ультразвукового ангиосканирования, допплерографии по артериальным сегментам и интраоперационных находок определена общая чувствительность и специфичность ультразвуковых методов и артериографии. Под чувствительностью (sens) инструментального метода понималась его способность достоверно определять и локализовать окклюзионно - стенотическое поражение артериального сегмента. Специфичность (spec) определяла возможности метода достоверно исключить атеросклеротическое гемодинамически значимое поражение.
Полученные нами данные для гемодинамически значимых поражений (более 50% диаметрального стеноза) приведены в таблице 16. Именно гемоди-намическая значимость и локализация поражения, на наш взгляд, определяет хирургическую тактику и во многом прогноз заболевания.
Чувствительность и специфичность данных, получаемых при дуплексном (триплексном) ангиосканировании по сравнению с рентгенконтрастнои ангиографией и результатами интраоперационной ревизии колеблется в очень широких пределах. Чем меньше диаметр исследуемого сосуда и чем глубже он залегает, тем менее точной являлась получаемая ультразвуковая картина. При исследовании труднодоступных сосудов применение цветового кодирования помогало лучше проследить истинный ход сосуда, наличие зон турбулентности, особенно в тех зонах, где сосудистая стенка визуализируется нечетко. Более низкая чувствительность ультразвуковых методов для выявления гемодинамически значимых стенотических поражений аортоподвздошного сегмента по сравнению с «золотым диагностическим стандартом» - рентгенконтрастнои артериографией, вполне объяснима сниженным постстенотическим ИЛИ; постокклюзионным кровотоком при наличии вышележащего поражения. В 10,9% исследований аортоподвздошный сегмент плохо визуализировался из-за раздутия петель кишечника у плохо подготовленных к обследованию больных. Рентгенконтрастная ангиография с использованием программ компьютерной обработки получаемого изображения в наших исследованиях доказало высокую чувствительность и специфичность.
Чувствительность метода РКАГ значительно снижалась при исследовании подколенноберцовостопного сегмента, главным образом по причине по лучения ложноотрицательных результатов. Диагностические ошибки, возникшие при исследовании, связывали с многоуровневыми поражениями, затрудненным поступлением контрастного вещества по коллатералям и плохим контрастированием артерий голени. Ультразвуковое исследование дополняло ана-томо - топографические данные артериографии, позволяя полипроекционно визуализировать участки плохого контрастирования, зоны типичного расположения атероматозных сосудистых поражений.
