Содержание к диссертации
Глава I. Обзор литературыГлава II. Клиническая характеристика больных и методы исследования
1. Клиническая характеристика больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами
IL1.1. Системная красная волчанка
1.2. Системная склеродермия
1.3. Геморрагический васкулит -
1.4. Облитерирующий тромбангиит
1.5. Узелковый полиартериит
II. 1.6. Неспецифический аортоартериит
1.7. Атеросклероз '
1.8. Гипертоническая болезнь
11.2. Методы исследования
11.2.1. Исследование вегетативного статуса
11.2.2. Определение показателей вазоактивных аминов
11.2.3. Определение катехоламинов
IL2.4. Определение липидов в сыворотке крови
11.2.5. Инструментальные методы
11.2.6. Иммунологические исследования
11.2.7. Методы статистической обработки
Глава III. Внутрисердечная гемодинамика при ревматических заболеваниях
IIL1. Структурные и функциональные параметры внутрисердечной гемодинамики при ревматических заболеваниях
III. 1.1. Морфометрические показатели'левого желудочка при ревматических заболеваниях
III. 1.2. Дисфункция миокарда левого желудочка при ревматических заболеваниях
III. 1.3. Зависимость показателей внутрисердечной гемодинамики^ от особенностей клинической картины при ревматических заболеваниях
III.2. Параметры внутрисердечной гемодинамики у больных гипертонической болезнью Ш.З. Параметры внутрисердечной гемодинамики у больных с атеросклеротическим.поражением сосудистого русла
111.4. Зависимость внутрисердечной гемодинамики от сопутствующей артериальной'гипертензии
111.5. Диастолическая дисфункция левого-желудочка.при ревматических заболеваниях ПГ.б. Диастолическая'дисфункция правого желудочка прифевматических заболеваниях 108-110^
III.7. Дезадаптивное ремоделирование миокарда левого желудочка при ревматических заболеваниях
Глава IV. Суточный профиль артериального давления при ревматических заболеваниях
IV. 1. Суточный профиль артериального давления у больных ревматическими заболеваниями
IV.2. Взаимоотношение показателей суточного мониторирования артериального давления и центральной гемодинамики у больных ревматическими заболеваниями
IV.3. Типы суточного профиля артериального давления у больных ревматическими заболеваниями
IV.4. Суточный профиль артериального давления у больных гипертонической болезнью;
IV.5. Функциональное состояние почек и артериальная гипертензия у. больных ревматическими заболеваниями
Глава V. Вегетативная регуляция при ревматических, заболеваниях
V.l. Надсегментарная вегетативная.дисфункция
V.2. Вегетативное обеспечение деятельности при ревматических заболеваниях
V.3. Анализ расчетных вегетативных показателей
V.4. Вариабельность ритма сердца, ее зависимость от систолодиатолической функции левого желудочка при-ревматических заболеваниях
Глава VI. Обмен вазоактивных аминов при заболеваниях ревматического профиля
VI. 1. Вазоактивные амины при системной красной волчанке
VI.2. Вазоактивные амины при системной склеродермии
VI.3. Вазоактивные амины при системных васкулитах
Глава VII. Комплекс иптима-медиа общих сонных артерий и состояние липидпого обмена при ревматических заболеваниях
Vin. Влияние физической нагрузки на показатели внутрисердечной гемодинамики, вариабельности ритма сердца; и обмена медиаторов
VIII.l. Гемодинамические показатели• и обмен вазоактивных аминов при физической нагрузке у больных ревматическими заболеваниями
VIII.2. Вариабельность ритма сердца при. физической нагрузке у больных ревматическими заболеваниями
VIII,3. Резервы мозгового кровотока у больных ревматическими заболеваниями
Введение к работе
Актуальность проблемы Проблема ревматических заболеваний рассматривается во всем мире как одна из наиболее значимых не только с медицинских, но и с социально-экономических позиций* [90]. В то время как общественное внимание привлекают заболевания со смертельным исходом ревматические болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире, приобретая формы и масштабы «тихой эпидемии» [20].
Помимо» широкой распространенности, существенной негативной особенностью многих заболеваний соединительной ткани является склонность к хронизации и неуклонному прогрессированию, особенно в условиях поздней диагностики и неадекватной терапии|[150].
Ревматические заболевания достоверно сокращают продолжительность жизни больных вследствие индуцирования раннего атеротромбоза; артериальной гипертензии и связанных с ними сосудистых катастроф типа инсультов и инфаркта миокарда [90; 91, 150, 252, 345, 394].
Вовлечение сердечно-сосудистой системы определяет течение и прогноз многих заболеваний ревматического профиля [11, 28, 285].
Среди причин смерти при различных формах ревматических заболеваний та1сже преобладает сердечно-сосудистая патология [24, 36, 53, Именно системные ревматические заболевания являются своеобразной моделью для изучения (взаимосвязи аутоиммунитета, атеросклероза и артериальной гипертензии [21, 42, 70, 170, 295, 296, 309, 357].
Получены данные, что развитие атеросклероза, артериальной гипертензии и хронической сердечной недостаточности при аутоиммунных процессах определяется не только классическими факторами риска, но и иммуновоспалительными патогенетическими- механизмами этих заболеваний [27, 81, 84, 117, 119, 190, 264, 377, 393].
Вшоследнее время особое внимание уделяется исследованию роли провоспалительныхцитокинов в развитии и прогрессировании указанных поражений [87, 104, 106- 196, 197, 377]. Предполагается, что связующим звеном между воспалением;, коагуляцией и* тромбозом может явиться СРБ [29^37, 102, 105, 188, 194, 332]: Установлено, что СРБ обладает прямым проатерогенным действием на сосудистую стенку, стимулируя;продукцию цитокинов;и;молекул адгезии [188^195^273, 353]i Для ранней оценки атеросклеротического поражения сосудов предложены исследования; толщины интимо-медийного' слояг (ТИМ) при УЗИ сонных артерищтаккак доказана взаимосвязь этого показателя с риском? развития? кардиальных: и цереброваскулярных осложнений^ особенное отчетливая при наличии артериальной гипертензии [4^40^ 56^ 84^.312, 323; Артериальная? гипертензия выполняете функцию? запускающего-й1 модулирующего механизма по отношению к целому ряду патологических изменений' системы кровообращения, определяющих сроки жизни человека: атеросклероз, ишемические и склеротические изменения в органах, развитие сосудистой^ мозговой и сердечнойшедостаточности [17,. 19,110, 197,217,347,371].
Основную роль в становлении и. прогрессировании артериальной гипертензии играет активация нейрогормонов [13, 17, 27, 78, 238].
Повышение атерогенности сыворотки крови у больных может явиться дополнительным фактором риска гемодинамических нарушений В последние' десятилетия^ в беспрецедентном^ масштабе возросли^ информационные возможности инструментальных методов* исследования; в клинической практике; включая»доступные: и безопасные ультразвуковые методы исследования сосудистой^системы сердца и;мозга; [25; 254^ При СКВ и с е д выявлены изменения как внутрисердечной, так и центральной гемодинамики. У больных ревматическими заболеваниями нередко ^ развиваются симптомы хронической сердечной недостаточности, декомпенсация которой становится.в последние годы одной из наиболее важных медико-социальных проблем в индустриально, развитых странах Патогенез хронической сердечной недостаточности представляет собой сложный каскад нейрогуморальных, гемодинамических и иммунологических реакций, каждая из которых, играя определенную роль, взаимодействует с остальными и способствует прогрессированию заболевания [100, 101].
Исследования- последних лет показали, что одним из главных компонентов, формирования хронической^ сердечной недостаточности, независимо от ее этиологии^ является ремоделирование левых отделов сердца, которое обусловлено-активацией нейрогормональных систем, как циркулирующих, так-и тканевых, в-том числе миокардиальных [2, 22, 161].
Центральная роль в обеспечении интегрированной деятельности высших когнитивных центров и иммунной- системы принадлежит гипоталамусу, нейрогормоны которого выполняют функции нейромедиаторов, а гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось участвует в иммуномодуляции [74, 223, 258, 250]. Надсегментарные и сегментарные вегетативные нарушения играют важную роль в патогенезе ревматических заболеваний [149, 168].
Гиперактивация симпатоадреналовои системы оказывает негативное воздействие и на состояние миокарда, поскольку стимулирует все три процесса, ведущих к потере миокардиоцитов: некроз, апоптоз, гибернацию [73]; У больных с тяжелой и прогрессирующей хронической-! сердечной недостаточностью определяется > высокая активность симпатоадреналовои системы с выраженной цитокиновой активацией и ухудшением состояния эндотелия, что относится к предикторам смертельного исхода [96, 133].
В то же время остается много нерешенных вопросов, прежде всего о роли воспалительного компонента в патогенезе сердечно-сосудистых поражений при ревматических заболеваниях, течении артериальной гипертензии у данного контингента больных, значении нейрогуморальной регуляции в прогрессировании аутоиммунного процесса' и развитии хронической сердечной недостаточности. Указанные проблемы и определили тематику данного исследования.
Цель исследования Определить значимость нарушений центральных и периферических механизмов гемодинамики, дисфункции нейровегетативного обеспечения в развитии сердечно-сосудистой патологии, выявить и оценить характер структурно-функционального состояния сердечно-сосудистой системы, эндотелия и адаптационные возможности у больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами.
Задачи исследованиям
1. Изучить параметры внутрисердечной гемодинамики и особенности ремоделирования сердца у больных с различными вариантами сосудистых поражений при СКВ, ССД и СВ.
2. Изучить состояние вегетативной нервной системы, нейрогуморальной регуляции и характер их влияния на развитие патологического процесса при ревматических заболеваниях.
3. Выявить роль функциональных и структурных факторов обеспечения резервов сердечно-сосудистой системы при СКВ, ССД и СВ.
4. Охарактеризовать течение артериальной гипертензии с оценкой^ вариабельности артериального давления у данного контингента больных.
5. Исследовать функциональное и структурное состояние сосудистого русла при системных заболеваниях и системных васкулитах.
6. Исследовать роль воспалительного компонента в развитии гемодинамических изменений, ремоделировании миокарда и течении артериальной гипертензии.
7. Определить характер изменений гемодинамических показателей; обмена нейромедиаторов, вариабельности ритма сердца в ходе выполненияшагрузочных проб.
Научная новизна Впервые на основе комплексного обследования выявлены основные различия в морфофункциональном состоянии левых отделов сердца при СКВ, с е д и СВ и функционального состояния комплекса интимамедиа общих сонных артерий.
Выделены варианты ремоделирования левых камер сердца, суточного профиля, артериального давления у пациентов с СКВ, ССД и СВ в зависимости от наличия артериальной гипертензии; систолодиастолической функции ЛЖ, состояния ВНС и показателей обмена вазоактивных аминов,в покое и после физической нагрузки.
Уточнены особенности вариантов ремоделированияшевого и правого желудочков и частоты возникновения при них различных дисритмии у пациентов с ревматическими заболеваниями. Показано, что прогрессирование процессов ремоделирования и диастолической дисфункции левого желудочка отрицательно влияет на морфо-функциональное состояние правого желудочка.
Подтверждено, что повышение атерогенности сыворотки крови у больных РЗ является дополнительным фактором риска сосудистых поражений, гемодинамических нарушений при изучаемых заболеваниях, в частности нарушений внутрисердечной и центральной гемодинамики.
Показано, что повышенный тонус симпатического* отдела, вегетативной нервной системы у пациентов с РЗ может в определенной* степени влиять на процесс структурно-функционального ремоделирования^ артериального русла и левых камер сердца.
Проведено определение вегетативного статуса, прослежена связь между поражением вегетативной нервной системы, степенью активности, клинико-лабораторными проявлениями и морфометрическими и гемодинамическими показателями у больных СКВ, ССД и СВ'.
Показана реакция сердечно-сосудистой'системы на физическую нагрузку ДЛЯ'выявления ее функциональных резервов.
Полученные результаты позволяют научно обосновать и рекомендовать новые подходы к комплексному обследованию пациентов с РЗ, дополнить имеющиеся рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению пациентов с ревматическими заболеваниями в амбулаторных условиях, в том числе с признаками диастолической дисфункции левого желудочка.
Практическая значимость Результаты-исследования обосновывают необходимость комплексного обследования пациентов с РЗ с использованием методов, ультразвукового допплеровского исследования сердечно-сосудистой системы в сочетании с холтеровским мониторированием ЭКГ, кардиоинтервалографией, суточным мониторированием артериального давления, позволяющими объективно оценить изменения структуры и функции левых отделов сердца, комплекса интима-медиа общих сонных артерий, суточного профиля артериального давления, выраженность вегетативного дисбаланса у больных РЗ. При обследовании больных с СКВ, ССДи СВ для определения кардиоваскулярного риска следует обращать внимание на признаки диастолической дисфункции, утолщение комплекса интима-медиа, повышение среднесуточного артериального давления.
Представленные доказательства дезадаптивного ремоделирования ЛЖ, высокая.частота неблагоприятных суточных профилей артериального давленияи изменения комплекса интима-медиа у пациентов сТЗ'предполагают использование дифференцированной коррегирующей терапии, направленной на устранение выявленных нарушений.
Уровень вегетативного дисбаланса при ревматических заболеваниях, искажающий адекватный ответ сердечно-сосудистой системы^ на физическую нагрузку, должен учитываться при составлении индивидуальных программ физической реабилитации.
С целью диагностики латентной сердечной недостаточности при РЗ рекомендуется использовать мониторинг концентрации вазоактивньгх аминов (адреналина, норадреналина), а при выполнении ЭХОКС рекомендовано включать тест с 6-минутной ходьбой в качестве нагрузочной пробы. Отсутствие адекватного увеличения ЧСС, АД, снижения УПСС и увеличение КДОв ответ на. физическую нагрузку являются признаками скрытой сердечно-сосудистой недостаточности.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами* отмечаются? нарушения внутрисердечной гемодинамики с изменением морфометрических показателей сердца, диастолической функции,левого желудочка, приводящие к развитию сердечной недостаточности.
2. У больных системной красной волчанкой, системной склеродермией и системными васкулитами при наличии диастолической дисфункции левого желудочка разных типов и изменении геометрии левого желудочка через межжелудочковое взаимодействие развивается дисфункция правого желудочка.
3. При нарастании активности патологического процесса и наличии артериальной гипертензии прифевматических заболеваниях наблюдается утолщение комплекса интима-медиа, отмечается диастолическая дисфункциями изменяется-геометрия* левого желудочка, что в совокупности отражает процесс дезадаптивного ремоделирования сердечно-сосудистой системы, который прогностически является более неблагоприятным, чем при гипертонической болезни и атеросклеротическом поражении сосудистого русла.
4. Состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы у больных ревматическими заболеваниями характеризуется недостаточной функциональной активностью эрготропного вегетативного звена и нарушением вегетативной регуляции с преобладанием симпатических влияний. Напряжение симпатической нервной системы проявляется повышением концентрации катехоламинов, что рассматривается как один из факторов прогрессирования сердечной недостаточности и артериальной гипертензии. Данные нарушения происходят на фоне процессов аутоиммунного поражения миокарда и коррелируют с индексами активности процесса.
5. Нарушение нейрогуморальной регуляции- сердечно-сосудистой системы характеризуетсяS отсутствием* статистически достоверного увеличения» концентрации катехоламинов и серотонина в ответ на физическую-нагрузку и адекватного изменения гемодинамических показателей, что характерно для феномена десенситизации миокарда.
6. Течение процесса ремоделирования миокарда левого желудочка, артериальной гипертензии, нарушений внутрисердечной гемодинамики зависит от активности воспалительного процесса, длительности заболевания и возраста пациентов СКВ, ССД, СВ. Получена прямая статистически' значимая корреляционная зависимость между морфометрическими показателями левого желудочка И'степенью активности заболевания у пациентов СКВ по шкалам активности SLAM, SLEDAI и ECLAM, индексом клинической активности васкулита (ИКАВ). Указанные индексы активности, а та1сже СРБ. можно расценивать как специфические кардиоваскулярные факторы риска у больных ревматическими заболеваниями.
7. Нарушения архитектоники^ сонных артерий в виде утолш;ения комплекса интима-медиа наиболее часто обнаруживаются при СКВ, НАА и УП и коррелируют с увеличением степени активности ревматических заболеваний, возрастом больных, выраженностью артериальной гипертензии и изменением геометрии сердца. Дисрегуляция мозгового кровотока более четко проявляется в условиях физической нагрузки.
8. Анализ вариабельности ритма сердца позволяет количественно охарактеризовать активность различных отделов вегетативной нервной системы через их влияние на функцию синусового узла и свидетельствует о снижении вагусной активности и нарушении баланса вегетативных влияний на синусовый ритм в пользу симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных РЗ, причём ВРС снижается при нарастании тяжести проявлений заболевания.
Апробацияработы Материалы диссертации изложены и обсуждены на научнопрактической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения системных заболеваний соединительной ткани» (Москва, 1996), 2 Всероссийском съезде ревматологов (Тула, 1997), Международной конференции «Микроциркуляция" (Москва-Ярославль, 1997), XXXIII International" Congress of physiologic sciences (St-Peterburg, 1997), Всероссийской конференция. «Актуальные проблемы сомнологии» (Москва, 1998), научной конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 1999), Юбилейной конференции, посвященной 15-летию НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН (Волгоград, 2000), 3 Северо-западной конференции по ревматологии (Псков, 2003), Межрегиональной научно-практической конференции «Что мешает жить пожилому человеку?» (Ярославль, 2003), Всероссийской научной конференции «Артериальная гипертония: органные поражения и сопутствующие заболевания» (Ярославль, 2004), IV Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005), 2 Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2005), Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Современные достижения» (Ярославль, 2005), V СевероЗападной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), Международной конференции «Гемореология в микро - и макроциркуляции» (Ярославль, 2005), VI Международной конференции «Гемореология; и микроциркуляция» (Ярославль, 2007), 3 Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний; боль - междисциплинарная проблема» (Смоленск, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008), III Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2008).
Внедрение в практику Методы исследования функциональных параметров сердечной'деятельности с нагрузочными пробами, определение толщины комплекса интима-медиа, внедрены в работу отделения функциональной диагностики муниципального учреждения здравоохранения клиническая больница № 8 ' г.Ярославля и негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст.Ярославль открытого акционерного общества «Российские железные дороги». Исследование суточного профиля артериального давления и его нейрогуморальной регуляции с определением вазоактивных аминов используется для подбора рациональной терапии в зависимости от суточного профиля колебаний артериального давления. Результаты исследования включены в материалы для чтения лекций для интернов, ординаторов, слушателей факультета повышения квалификации преподавателей медицинских училищ Ярославской государственной медицинской академии. Определение вегетологических индексов используется для формирования групп риска среди ^ машинистов и их помощников на СЖД при проведении предрейсовых медицинских осмотров.
Публикации Опубликовано 64 работы по теме диссертации, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования России, - 12.
Структура и объем работы Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 71 таблицей и 67 рисунками. Библиографический указатель содержит 404 источника, в том числе 169 отечественных и 235 иностранных авторов.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Н.П.Шилкина) Ярославской государственной медицинской академии (ректор — доктор медицинских наук, профессор А.В. Павлов), на базе терапевтического отделения муниципального учреждения здравоохранения клинической больницы №8 г. Ярославля (главный врач - Заслуженный врач Российской Федерации Ю.Н. Тихонов) и поликлинических отделений НУЗ «ДКБ на ст.Ярославль ОАО «РЖД» (директор - к.м.н. М.С.Могутов).
