Введение к работе
Актуальность темы.
Главной причиной смертности и инвалидности населения являются сердечно-сосудистые заболевания. В Российской Федерации патология системы кровообращения составляет 17,1% от всей заболеваемости взрослого населения. В 2009 году в нашей стране на 100 тысяч взрослого населения выявлено 21841 болезней системы кровообращения. При этом доля пороков клапанов сердца ревматической этиологии у взрослых составляет 185,5 на 100 тысяч населения (Бокерия Л.А. и соавт., 2009).
Большинство пациентов с пороками митрального клапана нуждаются в оперативном лечении. Однако успешно проведенная операция еще не гарантирует полноценной реабилитации, ведь при имплантации механических и биологических протезов митрального клапана у больных могут возникать серьезные осложнения, связанные с высоким риском эмболий и эндокардита. В настоящее время альтернативой протезированию при митральной недостаточности у многих пациентов может стать пластика митрального клапана, которая позволяет устранять клинические проявления сердечной недостаточности, отказаться от приема антикоагулянтов и значительно снизить вероятность возникновения ряда жизнеугрожающих осложнений (Караськов А. М. и соавт., 2006). При определении показаний к этому виду лечения принципиальную роль, по мнению большинства авторов, играет эхокардиографический метод (ACC/AHA guidelines, 2006).
Внедрение в клиническую практику чреспищеводной эхокардиографии открыло новые перспективы для оценки структуры и функции митрального клапана (Бокерия Л. А., и соавт. 1996). Близкое расположение чреспищеводного датчика к сердцу обеспечивает высокое качество визуализации сердечных структур и принципиально более высокое разрешение при построении ультразвуковых изображений. В силу этих преимуществ чреспищеводную эхокардиографию широко применяют для исследования функциональной анатомии митрального клапана при определении показаний к хирургическому лечению и в ходе самой операции по поводу митральной недостаточности (Дземешкевич С. Л., 2000). Тем не менее, перспективы использования чреспищеводной эхокардиографии на этапе планирования лечения недостаточности митрального клапана (с целью оценки необходимости и характера оперативного вмешательства), во время операции (для оценки ее эффективности) и в послеоперационном периоде (для своевременной диагностики возможных осложнений) изучены недостаточно. Это и стало предметом настоящего исследования
Цель исследования:
Исследовать диагностические возможности чреспищеводной эхокардиографии для оценки структурно-функционального состояния митрального клапана при определении тактики лечения больных с тяжелой
митральной недостаточностью различного генеза.
Задачи исследования:
-
При помощи методов клинической пластинации и пластинчатых срезов исследовать особенности топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового комплекса с целью уточнения ультразвуковой анатомии митрального клапана при чреспищеводном исследовании.
-
Уточнить критерии диагностики недостаточности митрального клапана, позволяющие определять механизм нарушения его замыкательной функции, степень выраженности гемодинамических нарушений, перспективность различных способов коррекции порока.
-
Разработать по данным чреспищеводной эхокардиографии алгоритм прогнозирования гемодинамически успешной реконструкции митрального клапана.
Положения, выносимые на защиту.
-
Чреспищеводная эхокардиография обеспечивает высокое качество оценки морфо-функциональных изменений митрального клапана и его подклапанного аппарата, что позволяет адекватно оценить степень и основные механизмы развития митральной недостаточности у лиц с патологией митрального клапана. Информативность чреспищеводной эхокардиографии существенно повышается при параллельном изучении пластинчатых срезов анатомических структур митрального клапана.
-
Патологический процесс, вызвавший митральную недостаточность, существенно влияет на характер морфологических и функциональных изменений аппарата митрального клапана, что определяет перспективность и способ хирургической коррекции порока.
-
Данные чреспищеводной эхокардиографии определяют тактику лечения больных с митральной недостаточностью: позволяют выявить умеренную митральную регургитацию у пациентов, нуждающихся в консервативном лечении, и определить перспективность сохранения клапана у больных с тяжелой митральной недостаточностью.
Научная новизна исследования.
Впервые в исследовательскую и диагностическую практику внедрены методы клинической пластинации и пластинчатых срезов для изучения топографической и функциональной анатомии митрально-левожелудочкового комплекса, применение которых позволило повысить информативность чреспищеводной эхокардиографии для диагностики митральной недостаточности и оценки эффективности лечения.
Усовершенствованы критерии оценки признаков дисфункции митрального клапана при чреспищеводной эхокардиографии, включающие детальную оценку состоятельности каждого из анатомических элементов митрального клапана (сегменты А1-А3 и Р1-Р3, комиссуры, расщелины) и функционально связанных с ними подклапанных структур, позволяющие определять ведущий механизм несостоятельности митрального клапана и оптимизировать лечебную тактику.
Впервые показаны возможности чреспищеводной эхокардиографии для прогнозирования эффективности реконструктивного вмешательства на митральном клапане при митральной недостаточности, успешность которого определяется степенью восстановления функции клапана (остаточная митральная регургитация не более I ст. при отсутствии функционального стеноза) и уменьшением выраженности проявлений сердечной недостаточности.
Практическая значимость работы.
В учебно-диагностическую практику внедрена методика клинической пластинации с выполнением пластинчатых срезов, позволившая сопоставлять топографическую и функциональную анатомию сердца с данными ультразвуковых и других методов лучевых исследований. По указанной методике целесообразно осуществлять обучение кардиологов и специалистов ультразвуковой диагностики современным возможностям ультразвуковой диагностики, в частности при изучении патологии атриовентрикулярных клапанов.
Разработана и внедрена в практику система прогнозирования вероятности выполнения успешной реконструкции митрального клапана на основе диагностических критериев, полученных при чреспищеводной эхокардиографии. Критерии ожидаемой высокой эффективности пластики включают: отсутствие признаков инфекционного эндокардита, отсутствие поражения передней створки митрального клапана и ее хордального аппарата, относительно небольшой объем поражения митрального клапана, отсутствие сферического ремоделирования левого желудочка.
Доказана высокая значимость чреспищеводной эхокардиографии в оценке структуры и функции митрального клапана на различных этапах лечения пациентов с митральной недостаточностью; скрининг кандидатов для хирургической пластики митрального клапана в предоперационный период, контроль результативности вмешательства в ходе операции, своевременная диагностика осложнений в послеоперационном периоде.
Апробация и публикация материалов исследования.
Основные материалы диссертации доложены на XI, XII и XIII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (2006-2009). Результаты работы представлены на Первом Российском Северо-Западном симпозиуме «Современные реконструктивные клапанные технологии», 2006.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Основные положения диссертации нашли свое отражение в монографии «Основы реконструктивной хирургии клапанов сердца» (2006).
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописи, иллюстрирована 13 таблицами и 29 рисунками. Состоит из введения, глав (обзора литературы, характеристики обследуемых пациентов и методов исследования, данных собственных исследований и обсуждения результатов), а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 34 отечественных и 122 зарубежных источников.
Похожие диссертации на Чреспищеводная эхокардиография в диагностике недостаточности митрального клапана.
