Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы значительные успехи в диагностике урологических и нефрологических заболеваний связаны не только с применением современных технологий медицинской визуализации: (ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной рентгеновской- (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)), но и с широким внедрением в клиническую практику нефробиопсии, которая позволяет получить достаточный материал для цитологического и гистологического исследований (Бабкин В.П. и Цодикова Л.Б., 1988; Даренков А.Ф. и соавт., 1992; Игнашин Н.С., 1992; Bach D. et al, 1988; Inul N. et Torp-Bedersen S., 1985; Yoshimoto M. et al, 1988).
По мнению большинства авторов, диагноз почечного заболевания, основанный на анализе морфологического субстрата уникален и никакое другое исследование по информативности нельзя сравнить с чрескожной пункционной нефробиопсией (Шулутко Б.И. и соавт., 1994; Серов В.В. и Пальцев М.А., 1993; Holm Н.Н. et Kristensen J.K., 1985).
Морфологическое исследование материала, получаемого при нефробиопсиях позволяет распознать стадии воспалительного процесса, установить характер объемных поражений почек, дифференцировать доброкачественную и злокачественную природу опухолей, верифицировать диагноз нефрологического заболевания (Антоненко В.В.,1990; Кучинский Г.А. и соавт., 1995; Лопаткин Н.А. и соавт., 1989; Степанов В.Н. и Колпаков И.С, 1995; Bach D. et al., 1988; Farina L.A. et al., 1995; Niceforo-J. et Coughlin-Bf., 1993; Perrin P. et al., 1987).
В настоящее время чрескожные пункционные вмешательства (ЧПВ) на почках, как правило, выполняются под контролем лучевых методов, среди которых особое
место занимает УЗИ, обладающее, при отсутствии лучевой нагрузки, высокой диагностической информативностью, малой травматичностью, доступностью и экономичностью.
Принципиально новым направлением
интервенционной радиологии стало использование ЧПВ под
ультразвуковым контролем (УЗК) не только с
диагностической, но и с лечебной целью, а УЗ-диапевтика, как альтернатива открытым оперативным вмешательствам находит все более широкое применение в лечении заболеваний почек (Мартов А.Г., 1987; Теодорович О.В., 1990; Culrin'D.J. et al., 1987; Gordon D.H. et al., 1987).
Однако, в литературе встречаются противоречивые мнения не только в определении показаний и противопоказаний, в описании техники выполнения ЧПВ на почках под УЗ-наведением, но и в оценке информативности этих методик, а также в анализе их осложнений (Айвазян А.В. и Войно-Ясенецкий A.M., 1988; Романенко A.M. и Влодавский Е.А., 1988; Henriksson С. et al., 1989; Lee T.G. et Knochel J.O., 1982; Rao K.V., 1986).
Практически не встречаются работы, отражающие экономическую эффективность использования этих методов.
ЦЕЛЬЮ настоящего исследования явилось изучение возможностей и оценка эффективности инвазивных манипуляций под контролем ультразвука в диагностике и лечении некоторых заболеваний почек.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:
-
Изучить возможности инвазивных вмешательств под ультразвуковым контролем в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний почек.
-
Оценить эффективность лечебных манипуляций под ультразвуковым контролем при гнойно-воспалительных поражениях, обструктивных уропатиях и кистах почек.
3. Усовершенствовать технику чрескожных
пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем.
4 Провести анализ осложнений различных видов инвазивных вмешательств на почках под ультразвуковым контролем.
5. Рассчитать показатели экономической
эффективности применения чрескожных пункционных
вмешательств под ультразвуковым контролем в диагностике
и лечении заболеваний почек.
6. Разработать алгоритмы применения чрескожных
пункционных вмешательств под контролем ультразвукового
исследования при комплексном лучевом обследовании и
лечении больных урологическими и нефрологическими
заболеваниями.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Представлены объективные данные, свидетельствующие о высокой диагностической и лечебной эффективности применения различных видов ЧПВ под УЗ-контролем в диагностике и дифференциальной диагностике опухолевых, нефрологических и гнойно-воспалительных заболеваний почек.
Доказана целесообразность применения ЧПВ под УЗ-наведением, как альтернативы оперативному вмешательству при лечении кист почек, гнойно-воспалительных заболеваний и обструктивных уропатий.
Усовершенствована техника ЧПВ: разработана методика паранефральной новокаиновой блокады под УЗ-наведением, как первого этапа манипуляции, предложено использование направляющей иглы при ультразвуковых инвазивных вмешательствах. разработана методика одномоментного взятия биопсийного материала для гистологического и цитологического исследований.
Дана оценка экономической эффективности использования лечебных и лечебно-диагностических манипуляций под УЗ-наведением при заболеваниях почек.
Разработаны алгоритмы применения ЧПВ на почках в комплексе диагностических и лечебных мероприятий.
Пункционная нефробиопсия под УЗ-наведением значительно повышает точность диагностики различных заболеваний почек.
Использование лечебных ЧПВ позволяет избежать оперативных вмешательств у больных кистами почек, гнойно-воспалительными заболеваниями и обструктивными уропатиями.
Предложенные усовершенствования техники ЧПВ под УЗ-контролем позволяют избежать осложнений местной анестезии, обеспечивают точность попадания в зону поражения и одномоментное получение достаточного для гистологического и цитологического исследований материала.
Внедрение в практику разработанных алгоритмов применения ЧПВ дает возможность значительно сократить не только сроки, но и стоимость обследования и лечения пациентов.
Высокая диагностическая и лечебная эффективность, малая инвазивность, отсутствие сколько-нибудь значимых осложнений расширяет область применения инвазивных манипуляций на почках под УЗ-мониторингом, что позволяет рекомендовать их для внедрения в широкую клиническую практику.
-
ЧПВ, проводимые на почках под УЗ-контролем с диагностической и лечебной целями являются высокоэффективными, малотравматичными, безопасными манипуляциями.
-
Применение предложенных усовершенствований техники выполнения ЧПВ под УЗ-контролем позволяет избежать осложнений местной анестезии, обеспечивает точность попадания в зону поражения и одномоментное получение достаточного для гистологического и цитологического исследований материала.
3. У больных кистами почек, гнойно-
воспалительными заболеваниями и обструктивными
уропатиями применение ЧПВ под УЗ-контролем позволяет в
96% случаев отказаться от оперативного вмешательства.
4. Внедрение ЧПВ под УЗ-контролем позволяет
сократить стоимость лечения кист почек - в 6,8; опухолей - в
4,3; обструктивных уропатии - в 4; гнойно-воспалительных
заболеваний - в 2,1 раза, при сокращении сроков пребывания
в стационаре.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I и II Съездах ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 1991, 1995 гг), на VI Всероссийском конгрессе радиологов (Самара, 1992), на Всесоюзной научной конференции "Актуальные проблемы организации и повышения качества ультразвуковой диагносики опухолей" (Москва, 1990), на II международном симпозиуме "Клиническая эхография" (Санкт-Петербург, 1996), на международной конференции "Современные методы ультразвуковой диагностики" (Москва, 1996), на XIII, XIV, XVIII Республиканских научно-практических конференциях хирургов (Петрозаводск, 1988, 1990, 1995 гг.), на I Республиканской конференции врачей ультразвуковой диагностики (Петрозаводск, 1992), научно-практической конференции "Скорая и неотложная помощь" (Петрозаводск, 1995), на заседаниях научного общества рентгенологов и радиологов Карелии (Петрозаводск, 1995, 1996, 1997).
По материалам диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 11 в центральных изданиях.
Результаты исследования внедрены в практику
работы Центра ультразвуковой диагностики (УЗД),
урологического, нефрологического и рентгено-
радиологического отделений Республиканской больницы МЗ
Карелии, поликлинического отделения Республиканского онкологического диспансера. Полученные данные используются при проведении практических занятий и чтении лекций по курсу урологии, на кафедрах лучевой диагностики и лучевой терапии, госпитальной терапии Петрозаводского государственного университета, кафедре рентгенологии и радиологии Санкт-Петербургской медицинской академии им. И.И.Мечникова.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, общего заключения и выводов. Работа изложена на 150 страницах машинописи, содержит 30 рисунков, 25 диаграмм и 4 таблицы. Библиографический указатель содержит 118 работ отечественных и 202 -зарубежных авторов.
