Введение к работе
Актуальность. В связи с увеличением продолжительности жизни и повышением внимания к качеству жизни современного человека одной из наиболее важных проблем современного здравоохранения во всех развитых странах мира в настоящее время стал остеопороз Классификация остеопороза предполагает разграничение его на первичный и вторичный остеопороз Последний обусловлен каким-либо заболеванием, влиянием медикаментов, внешней среды или вредных привычек Вторичные остеопорозы составляют менее 15% случаев в структуре данного заболевания (Марова ЕЙ, 1998) Из этиологических факторов вторичного остеопороза многие авторы (Франке Ю и др , 1995, Марова Е И , 1998, Ильин А П , 2002, Мазуренко СО и др , 2002, Ветчинникова ОН и др, 2005) называют болезни почек и, как исход многих почечных заболеваний, развитие хронической почечной недостаточности (ХПН) Часто отмечается развитие ХПН у лиц молодого возраста, что является причиной инвалидизации и смерти больных (Рябов СИ, 1997) Применяемую при тяжелых стадиях ХПН заместительную терапию, в частности гемодиализ, также относят к факторам риска развития вторичного остеопороза
С другой стороны, с возрастом происходят инволюционные анатомические и функциональные нарушения непосредственно в самих почках Они начинаются примерно с сорока лет (Capelh J Р., 1986) Неуклонно растет частота развития терминальной стадии ХПН и пожилые больные в возрасте старше 55 лет составляют быстро растущую долю страдающих уремией лиц в Российской Федерации, США, Европе и Австралии (Brunner F Р et al, 1989, Geerlmgs W etal, 1991)
ХПН вызывает нарушение фосфорно-кальциевого обмена, что ведет к развитию вторичного гиперпаратиреоза и, как следствие, к возникновению костных изменений Почечная остеодистрофия относится к наиболее частым осложнениям уремии Особое значение она приобретает при увеличении продолжительности жизни больных, получающих гемодиализ (Рябов С И, 1997) Естественная эволюция почечной остеодистрофии чаще всего завершается развитием тяжелого остеопороза, приводящего к переломам и в значительной степени отягощающего состояние больных (Мазуренко СО и др, 2003)
Цель настоящего исследования.
Целью исследования является улучшение диагностики остеодистрофии у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на лечении программным гемодиализом, на основании комплекса лучевых методов исследования и сопоставление эгих данных с показателями содержания маркеров костного метаболизма в крови
Задачи:
1 Изучить состояние костной минерализации как объективного
показателя риска развития переломов при хронической почечной
недостаточности у больных, с различными сроками проведения гемодиализа на
основании рентгеностеоденситометрии скелета
2 Оценить диагностические возможности ультразвуковой денситометрии
при ренальной остеодистрофии
Определить рентгенологические особенности остеодистрофии при хронической почечной недостаточности на фоне гемодиализа
Исследовать содержание в крови маркеров костного метаболизма (концентрации кальция, фосфора, активность щелочной фосфатазы, уровни паратиреоидного гормона и остеокальцина) у больных с хронической почечной недостаточностью в динамике проведения им гемодиализа и состояния костной минерализации
Научная новизна. Показана эффективность рентгеновской остеоденситометрии в оценке минеральной плотности различных отделов скелета для определения риска развития переломов у больных с тяжелой уремией, получающих амбулаторный программный гемодиализ Впервые предложена методика использования денситометрии в оценке состояния периимплантатной зоны (рацпредложение № 308 - 1997) Определена роль ультразвуковой остеоденситометрии в выявлении остеопенического синдрома при развитии вторичного гиперпаратиреоза у этого контингента больных
Получены новые данные о закономерностях изменения хрящевой ткани при тяжелой стадии хронической почечной недостаточности и уточнена рентгеносемиотика этого поражения Впервые показано, что хрящевая ткань может изменяться как по типу доброкачественной гиперплазии, так и по типу деструктивных нарушений ее Последнее может вызывать сдавление структурно измененного хряща и приводить к развитию межкостных анкилозов В тех сегментах скелета, где преобладает статическая нагрузка
Выявлен характер взаимосвязи между содержанием маркеров костного обмена и состоянием костной минерализации Доказано, что минеральная плотность костной ткани может снижаться при любой форме ренальной остеодистрофии Впервые с помощью комплексных исследований получены данные, которые доказывают, что наиболее часто остеопенический синдром развивается при адинамической костной болезни
Обоснована целесообразность определения уровня остеокальцина в комплексной диагностике ренальных остеодистрофии, как специфического маркера костного метаболизма Впервые проведена оценка динамики его изменения в крови больных с различными формами остеодистрофии и с разной степенью выраженности остеопенического синдрома при проведении гемодиализной терапии
Практическая значимость. Полученные нами новые сведения о возможностях различных лучевых методов диагностики ренальной остеодистрофии в сопоставлении с показателями минерального обмена в крови у больных с уремией, находящихся на лечении программным гемодиализом, позволяют оптимизировать выбор рациональных, ресурсосберегающих подходов в диагностике почечных остеодистрофии для подбора адекватной медикаментозной терапии костных осложнений при ХПН и коррекции нарушений, вызванных гемодиализом
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных с ХПН, получающих гемодиализ, происходят сдвиги в гуморальном гомеостазе, приводящие к развитию структурных изменений костной ткани - почечной остеодистрофии
Ренальная остеодистрофия харакіеризуется рядом симптомов, для неинвазивного выявления которых требуется использование различных диагностических подходов В частности, для оценки формы ренальной остеодистрофии необходимо исследование уровня паратиреоидного гормона в крови, для оценки скорости и направленности метаболических сдвигов в костной ткани — определение активности щелочной фосфатазы и уровня остеокальцина В целях прогнозирования риска возникновения переломов показано определение минеральной плотности костной ткани с помощью остеоденситометрии Для выявления макроморфологических изменений костно-суставной системы и отложения кальция в мягких тканях целесообразно использовать рентгенографию кистей в прямой проекции, а также других отделов скелета по показаниям
3 Гуморальные параметры костного метаболизма не отражают состояние
скелета на момент исследования и должны оцениваться только с учетом их
динамического изменения Диагностическая ценность этих показателей
возрастает при сопоставлении с результатами лучевых методов исследования, в
первую очередь - с рентгеновской остеоденситометрией и рентгенографией
4 Остеопенический синдром развивается при любой форме почечной
остеодистрофии Наиболее часто он сопутствует адинамической костной
болезни, реже всего определяется при вторичном гиперпарагиреозе
Нормальные показатели концентрации паратиреоидного гормона не исключают
развитие остеопении и остеопороза
5 Макроморфологические изменения, возникающие в скелете вследствие
развития ренальной остеодистрофии, могут быть выявлены только с помощью
рентгенографии Однако для оценки минеральной насыщенности костной ткани
эта диагностика не является ранней в силу ограниченных возможностей
визуальной интерпретации рентгенограмм
Внедрение результатов исследовании в практику. Результаты, полученные в ходе выполнения исследования, используются в практической деятельности отделения гемодиализа клиник Самарского
государственного медицинского университета и отделения эндокринологии ММУ «Городская больница № 6» г. Самары Материалы диссертации включены в программу преподавания лучевой диагностики на кафедре лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской информатики Самарского государственного медицинского университета студентам 3 и 6 курсов лечебно-профилактического, педиатрического, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также в программу преподавания рентгенологии на курсах усовершенствования и первичной специализации врачей-рентгенологов в рамках Института последипломного образования СамГМУ Имеется рационализаторское предложение № 308 (1997)
Апробация работы. Результаты диссертационной работы представлены в материалах 7-ой Международной специализированной выставки «Медицинская техника Оборудование Лекарственные препараты» (Самара, 2002), Всероссийской конференции «Молодые ученые - медицине Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), а также Российского конгресса по остеопорозу (Москва, 2003), в материалах XXXVIII межрегиональной научно-практической конференции врачей «Профилактика - основа современного здравоохранения» (Ульяновск, 2003), в трудах 4-й Международной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2003), на V научно-практической конференции «Современные тенденции комплексной диагностики и лечения заболеваний скелетно-мышечной системы» (Москва, 2004), в материалах докладов V научной конференции молодых ученых «Региональная медицинская наука- тенденции и перспективы развития Аспирантские чтения-2004» (Самара, 2004), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2005» (Москва, 2005), в материалах XXV межрегионального съезда врачей «Управление качеством здравоохранения через новации» (Тольятти, 2005), в материалах Всероссийского научного форума «Радиология-2006» (Москва, 2006) и в материалах VIII Всероссийского съезда травматологов и ортопедов России «Травматология и ортопедия XXI века» (Самара, 2006)
Диссертация апробирована на межкафедральном заседания сотрудников кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии, фундаментальной и клинической биохимии, травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии СамГМУ 20 декабря 2006 г (протокол № 15)
Объём и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя
Работа изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 47 рисунками (рентгенограммами, денситограммами, диафаммами), содержит 21 таблицу Указатель литературы включает 202 источника, из них 81 -отечественных и 121 -зарубежных авторов.
і.
Похожие диссертации на Диагностика остеодистрофий у больных с хронической почечной недостаточностью
