Введение к работе
з
Актуальность темы
Несмотря на большие достижения в области диагностики диффузных заболеваний печени (в том числе хронического гепатита (ХГ) и цирроза печени (ЦП), до настоящего времени остается много нерешенных вопросов, касающихся выявления и дифференциальной диагностики ранних стадий заболевания.
ХГ - это диффузное поражение печени, сопровождающееся фиброзированием печеночной ткани. Степень выраженности фиброза определяет стадию хронизации воспалительного процесса в печени ( Блюгер А.Ф., Синельников М.П., 1962; Беспрозванный Б.К., 1976; Апросина З.Г., 1981; Дрозд Т.Н., 1982; Жданов В.М., Ананьев В.А., Стаханова В.М., 1986; Ильина Е.Н., Говорун В.М., Иванников И.О., Сюткин В.Е., Петухова СВ., 2001). Кроме того, ХГ провоцирует развитие сложных гемодинамических компенсаторных реакций с нарушением взаимосвязи между артериальным и портальным кровотоком (Гугушвили Л.Л., 1972; Короткий В.Н., Фурманенко Е.Д., Сакун В.М., 1981; Ерамишанцев А.К., Гогичайшвили С.Ш., Лебезев В.М.,1991; Зубарев А.Р., Григорян Р.А., 1990; Брюховецкий Ю.А., 1998; Кунцевич Г.И., Белолапотко Е.А., 1998).
В многочисленных клинических и экспериментальных работах,
посвященных изучению хронических гепатитов, циррозов печени и особенно
внутрипеченочной портальной гипертензии доказано, что изменение
гемодинамики в печени и сосудах порто-печеночного бассейна является
одним из основных патогенетических факторов данной патологии.
Нарушения ангиоархитектоники печени, являясь анатомическим
отражением органических изменений в паренхиме, во многом определяют и функциональное состояние кровообращения. При достаточно четкой определенности во взглядах на морфологическую картину ткани печени при различных стадиях гепатита (Логинов А.С., Аруин Л.И., 1982; Подымова С.Д., 1987 и др.), крайне мало сведений о корреляционной зависимости
4 морфологических изменений в печени в выявляемых расстройствах
гемодинамики.
Ранняя диагностика данного заболевания чрезвычайно важна, так как своевременно позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных (Дворяковский И.В., 2005; Бурневич Э.З., Лопаткина Т.Н., Никулкина Е.Н., 2005).
Большую роль в диагностике ХГ играет применение чрескожных пункционных и прицельных (лапароскопических) биопсий, позволяющих с достоверностью до 94% установить правильный диагноз. Однако, инвазивность метода ограничивает его применение для динамического контроля за состоянием печени (И.Н.Потапова, 1993).
Одним их важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой длпплерографии, имеющее неоспоримые преимущества: неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, высокая степень достоверности. Если в более ранних работах диагностика основывалась на интерпретации двухмерного изображения с оценкой качественных показателей сосудистой системы (Камалов Ю.Р., 1991), то в последние годы закономерно важную роль стала играть комплексная эхография (Кунцевич Г.И., Сидоренко Г.В., 1994; Левитан Б.Н., Гринберг Б.А., Астахин А.В. и др., 2000).
Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно: значения количественных показателей кровотока в сосудах порто-печеночного региона различаются у разных авторов, до конца не определено место ультразвуковой допплерографии в диагностическом алгоритме обследования таких пациентов. Часто авторы исследований приходят к взаимопротивоположным выводам (Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., 1992; Кунцевич Г.И., Кокова
5 Н.И., Белолапотко Е.А., 1994; Шипов О.Ю., Зубарев А.В., Иваников И.О.,
Сюткин В.Е. 2000; Маисая К., Мизандари М., Мтварадзе А., Урушадзе О.,
Тодуа Ф., 2001). Отсутствуют точные данные о динамическом изменении
печеночной гемодинамики при прогрессировании фиброзного процесса. Эта
проблема особенно важна, принимая во внимание низкую специфичность
УЗИ в режиме серой шкалы при диффузных заболеваниях печени.
Поэтому разработка оптимальной и достоверной методики дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике стадий хронизации вирусного гепатита, представляется актуальной.
Цель работы
Оценить гемодинамику сосудов печени при различных морфологических стадиях вирусного гепатита при использовании дуплексного сканирования.
Задачи исследования
Провести комплексное исследование порто-печеночного кровотока методом дуплексного сканирования у здоровых лиц.
Изучить изменения порто-печеночной гемодинамики у больных хроническими вирусными гепатитами методом дуплексного сканирования в зависимости от морфологической стадии процесса.
3. Оценить эффективность дуплексного сканирования в
дифференциальной диагностике морфологических стадий вирусного
гепатита и формирования ЦП.
Научная новизна работы
Впервые изучены особенности порто-печеночного кровотока в зависимости от стадии хронического гепатита и степени выраженности морфологических изменений в печени.
Предложены критерии оценки хронизации процесса при ХГ на основании допплеровских показателей.
6 Определена роль дуплексного сканирования при дифференциальной
диагностике стадий хронического гепатита с определением функционального
состояния сосудов порто-печеночного региона.
Практическая значимость работы
Комплексная эхография, включающая дуплексное сканирование, позволяет объективно оценить особенности кровотока у больных с хроническим гепатитом и циррозом печени.
Допплеровское исследование гемодинамических изменений в порто-печеночном регионе увеличивает возможность дифференциальной диагностики стадий хронического гепатита.
Предложенные критерии оценки хронизации гепатита и ЦП позволяют более эффективно проводить диспансерное наблюдение, своевременно выделять группу риска при прогрессировании фиброзного процесса в печени.
Положения, выносимые на защиту
1. Состояние гемодинамики в порто-печеночном регионе у больных с ХГ
зависит от степени фиброзирования в ткани печени, и направлено на
сохранение адекватного уровня кровоснабжения печени.
2. Начальные стадии ХГ характеризуется функциональным характером
изменений порто-печеночного кровотока. В первую стадию ХГ
происходит повышение линейных скоростей кровотока в афферентных
сосудах без изменения других параметров гемодинамики. Вторая стадия
ХГ характеризуется отсутствием значительных изменений гемодинамики
в сравнении с контрольной группой.
3. Прогрессирование фиброзного процесса в 3 стадии ХГ приводит к
компенсаторному усилению венозного и артериального кровотока в
крупных сосудах. Четвертая стадия характеризуется увеличением
скоростей портального кровотока в сочетании с усилением артериального
кровотока при увеличенном периферическом сопротивлении.
7 4. Комплексная оценка кровотока порто-печеночного региона методом
дуплексного сканирования позволяет выявлять степень гемодинамических расстройств и дифференцировать стадии ХГ в процессе динамического наблюдения.
Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в практику работы отделения ультразвуковой диагностики Красноярской краевой клинической больницы, используются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики с курсом последипломного образования КрасГМА.
Апробация работы Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях: 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 октября 2003г. г. Москва; IX международном симпозиуме «Гомеостаз и экстремальные состояния организма», 19-23 мая 2003 г.Красноярск; Краевой научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК и ППС, 20 ноября 2003г., г.Красноярск; научно-практической конференции, посвященной 10-летию курса УЗД кафедры лучевой диагностики ФПК и ППС, Красноярск, 2005; Краевой ассоциации врачей ультразвуковой диагностики, 21 декабря 2005г; заседании Красноярского краевого научного общества терапевтов, февраль 2006г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 3 в центральной печати. Общее количество публикаций - 17. Рационализаторское предложение «Способ диагностики стадий хронизации у больных хроническими гепатитами и циррозом печени вирусной этиологии» № 2402 от 5 октября 2005 г. Методические рекомендации по применению дуплексного сканирования в дифференциальной диагностике стадий хронического вирусного гепатита, 2006г.
8 Объем и структура диссертации
