Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Методы катетерной баллонной митральной вальвулопластики и принципы отбора больных митральным стенозом для этой операции 10
1.1. Эволюция методов катетерной баллонной митральной вальвулопластики 10
1.2. Современная концепция диагностики и лечения ревматического митрального стеноза 23
1.2.1.Эхокардиография в диагностике стеноза митрального клапана и прогнозировании результатов катетерной вальвулопластики...23
1.2.2. Эффективность различных видов хирургического лечения при стенозе митрального клапана 28
1.2.3. Результаты катетерной митральной вальвулопластики и возможность их прогнозирования 31
1.3. Катетерная баллонная митральная вальвулопластика у больных с неблагоприятными прогностическими факторами 40
1.3.1. Катетерная вальвулопластика при рестенозе митрального клапана 40
1.3.2. Катетерная вальвулопластика у больных с выраженными морфологическими изменениями митрального клапана 42
ГЛАВА 2. Характеристика методов исследования и клиническая характеристика больных 45
2.1. Методы предоперационного обследования больных со стенозом митрального клапана при отборе на катетерную баллонную митральную вальвулопластику 45
2.2. Методика и техника выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики 51
2.3. Методы обследования больных в отдаленном послеоперационном периоде 53
Выводы
Заключение
- Эволюция методов катетерной баллонной митральной вальвулопластики
- Результаты катетерной митральной вальвулопластики и возможность их прогнозирования
- Методы предоперационного обследования больных со стенозом митрального клапана при отборе на катетерную баллонную митральную вальвулопластику
- Методика и техника выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики
Введение к работе
Катетерная баллонная вальвулопластика для коррекции митрального стеноза была впервые предложена в Японии группой профессора К. Inoue в 1984 году. Начиная с 1987 года, первыми в нашей стране эти операции начали внедрять клиники Военно-Медицинской Академии им. СМ. Кирова и Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН. Несмотря на то, что катетерная баллонная митральная вальвулопластика в России применяется в течение 15 лет, методика так и не получила широкого распространения в кардиохирургических клиниках России. По данным официальной статистики, катетерная баллонная вальвулопластика митрального стеноза на протяжении последних пяти лет выполнялась всего в 6 лечебных учреждениях Российской Федерации, а абсолютное число вмешательств не превышало 40-45 в год. Несмотря на существование научных работ отечественных ученых в этой области (3, 13), отражающих опыт применения оригинальной методики В.А. Силина и В.К. Сухова, возможности катетерной баллонной митральной вальвулопластики в современной схеме хирургического лечения митрального стеноза в российских кардиохирургических стационарах так и не определены. Показания к проведению катетерной баллонной вальвулопластики остаются нечеткими. У врачей нет единства мнений по вопросам отбора больных на вмешательство, определения критериев успешности вальвулопластики, прогностической значимости различных дооперационных клинических признаков и систем оценки состояния больного и митрального клапана. Остается спорным вопрос о возможности применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженными изменениями клапанного аппарата. Отсутствуют сравнительные исследования эффективности чрескатетерной операции у больных с неосложненным и осложненным стенозом митрального клапана.
Изучить отдаленные результаты выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики и ее эффективность, в зависимости от величины индекса комплексной ранжированной оценки.
Определить прогностическое значение разделения больных митральным стенозом на группы низкого и высокого риска возникновения неблагоприятных исходов при катетерной баллонной митральной вальвулопластике, основанное на величине индекса комплексной ранжированной оценки.
Новизна исследования.
В выполненной работе впервые в нашей стране на большом клиническом материале приведен анализ результатов катетерной баллонной митральной вальвулопластики, в зависимости от степени выраженности морфологических изменений митрального клапана при ревматическом поражении.
Доказана возможность эффективного выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных, не являющихся идеальными кандидатами для выполнения чрескатетерного вмешательства.
Впервые для повышения безопасности вмешательства у больных с осложненным митральным стенозом предложен и апробирован в клинике вариант катетерной баллонной митральной вальвулопластики под контролем чреспищеводной эхокардиографии.
Практическая значимость результатов работы.
Анализ результатов катетерной баллонной вальвулопластики в группах больных с осложненным и неосложненным митральным стенозом позволит
шире внедрить рентгенохирургический метод коррекции порока в клиническую практику кардиохирургических стационаров.
Расширение показаний для выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с выраженными морфологическими и функциональными нарушениями митрального комплекса, на основании анализа результатов, позволит выполнить малоинвазивные клапанно-сберегающие чрескатетерные вмешательства больным, ранее считавшимся абсолютными кандидатами на операцию протезирования митрального клапана.
Положения, выносимые на защиту.
Катетерная баллонная митральная вальвулопластика может быть успешно выполнена у больных с осложненными формами митрального стеноза, включая кальциноз створок, фиброз хорд и наличие умеренной митральной регургитации.
Применение современных методов интраоперационной визуализации измененной внутрисердечной анатомии с помощью чреспищеводной эхокардиографии позволяет эффективно и безопасно выполнять чрескатетерное вмешательство при выраженных морфологических и гемодинамических нарушениях.
Удовлетворительные отдаленные результаты катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом свидетельствуют о возможности расширения показаний для проведения малоинвазивных чрескатетерных вмешательств за счет этой группы пациентов.
Апробация работы.
Результаты исследования доложены на пятой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, г.
Москва, 2001 год; на шестой сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии, г. Красноярск, 2001 год; на первом российском съезде интервенционных кардиоангиологов, г. Москва, 2002 год; на седьмой ежегодной сессии научного центра им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, 2003 год; на четвертых Научных чтениях с международным участием, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалкина, г. Новосибирск, 2004 год. По теме работы опубликовано 12 печатных работ. В Красноярской государственной медицинской академии получено рационализаторское предложение № 2230 от 14.03.2003 года «Метод катетерной баллонной митральной вальвулопластики под контролем транспищеводной эхокардиографии».
Внедрение результатов работы.
Методика катетерной баллонной митральной вальвулопластики у больных с осложненным митральным стенозом применяется в институте хирургии им. А.В. Вишневского РАМН г. Москвы, научно-исследовательском институте кардиологии МЗ РФ г. Санкт-Петербурга, краевой клинической больнице г. Красноярска, НИИ патологии кровообращения МЗ РФ г. Новосибирска, областной клинической больнице г. Оренбурга.
Объем и структура диссертации.
Диссертация представлена на 127 печатных страницах, иллюстрирована 20 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 137 литературных источников, в том числе 14 отечественных и 123 зарубежных авторов.
Эволюция методов катетерной баллонной митральной вальвулопластики
С момента первого описания клинического применения катетерной баллонной митральной вальвулопластики (КБМВ) К. Inoue в 1984 году (64) метод получил широкое распространение, благодаря универсальной технике вмешательства и обнадеживающим непосредственным результатам. Вмешательство по методу К. Inoue выполняется трансвенозным бедренным доступом. С помощью пункции межпредсердной перегородки в области овальной ямки создается доступ дилатационному самоцентрирующемуся баллонному катетеру к стенозированному митральному отверстию. В результате вальвулопластики авторы отмечали значительное увеличение площади митрального клапана, снижение среднего диастолического градиента на митральном клапане без развития регургитации. Первые систематизированные результаты показали возможность выполнения КБМВ у больных с III-IV функциональным классом по NYHA, при условии сохранения пластичности митрального клапана (128). Обобщая опыт выполнения чрескатетерной операции у 512 больных в период с 1982 по 1988 год, К. Inoue отмечал, что преимуществами метода являются: 1. большой диаметр баллона (24-30 мм) при малом профиле (4,5 мм); 2. простое позиционирование катетера; 3. контролируемый диаметр баллонного катетера; 4. короткое время раздувания и сдувания баллонной части. К противопоказаниям метода автор относил выраженную митральную недостаточность 3-4 степени и наличие свежих тромбов в левом предсердии (65).
В 1985 году J. Lock с соавторами (73) впервые выполнили КБМВ у детей и подростков. Эффективность вмешательства у детей 10-18 лет была подтверждена в более поздних работах (67). Авторы отмечали снижение трансмитрального градиента у 107 больных, в среднем, с 15,6+5,2 мм рт. ст. до 5,1+2,3 мм рт. ст., а среднего давления в легочной артерии с 41+15 мм рт. ст. до 28,4+10 мм рт. ст. В одном случае развилась тампонада сердца, еще у одного больного было отмечено появление выраженной митральной регургитации, потребовавшей экстренного хирургического вмешательства с протезированием клапана. Через 14 месяцев средняя площадь митрального отверстия и трансмитральный градиент были 1,68+0,4 см и 6+3,5 мм рт. ст., соответственно. Результаты КБМВ у детей были сравнимы с результатами вмешательства у взрослых. Катетерная операция была признана авторами весьма эффективной и рекомендована в качестве метода выбора у молодых пациентов со стенозом митрального клапана.
С начала 1990-х годов большинством исследователей операция КБМВ по схеме К. Inoue признается методом выбора в различных группах больных с сохраненной анатомией клапана, без выраженных изменений подклапанного аппарата и наличия тромботических масс в левом предсердии. Отмечается высокая эффективность (88-100%), безопасность вмешательства с хорошими результатами при наблюдении в сроки до 15 месяцев (41; 56; 84; 86). Однако этими же авторами отмечались и недостатки техники К. Inoue: невозможность, в некоторых случаях, проведения баллона к митральному клапану, недостаточное расширение стенозированного клапана и, как экономическую составляющую вмешательства, высокую стоимость существующего инструментария для КБМВ. Это повлекло появление различных модификаций вмешательства.
Впервые вариант выполнения КБМВ, технически отличающийся от методики К. Inoue был предложен М. А1 Zaibag с соавторами в 1986 году (17). Разработанный ими метод двухбаллонной митральной вал ьвулоп ластики, показал высокую эффективность при увеличении площади митрального клапана, устранении трансмитрального градиента, что клинически проявлялось снижением класса сердечной недостаточности по NYHA (79; 80). Ряд авторов применили двухбаллонную технику митральной вальвулопластики у больных со значительно измененным митральным клапаном и развернутой клинической картиной митрального стеноза (68). Двухбаллонная вальвулопластика у этой группы пациентов приводила к двукратному увеличению площади митрального отверстия и снижению среднего диастолического градиента в 95% случаев. Однако авторы наблюдали развитие осложнений в виде увеличения степени митральной недостаточности (14%), тампонады вследствие перфорации левого желудочка (9,5%о) и развития тромбоэмболии легочной артерии на пятый день после вмешательства (4,7%), летальность составила 1% . Тем не менее, был сделан вывод, что при тщательном предоперационном отборе, вмешательство может быть выполнено у больных с кальцинированными, значительно измененными митральными клапанами.
Для оценки эффективности двух методик были выполнены сравнительные исследования (23; 111; 119). Результаты исследований показали, что двухбаллонная техника превосходит однобаллонную методику К. Inoue по степени увеличения площади митрального отверстия, снижения трансмитрального градиента давления и среднего давления в легочной артерии. Но при двухбаллонной технике чаще наблюдается развитие митральной регургитации и возникает резидуальныи лево-правый шунт на уровне межпредсердной перегородки. Некоторые исследователи отметили повышенную частоту развития тампонады сердца и аэроэмболии коронарных артерий при использовании двухбаллонной техники (23). Развитие подобных осложнений методики отмечают и другие авторы, имеющие опыт применения двухбаллонной техники КБМВ в своих центрах (25; 50). Таким образом, предложенная двухбаллонная методика вальвулопластики характеризуется, как определенными преимуществами, так и существенными недостатками по сравнению с техникой К. Inoue. К преимуществам последнего безусловно относятся: малая частота серьезных осложнений, развития митральной регургитации и лево-правого шунтирования, короткое время рентгеноскопии, и незначительное влияние клапанной анатомии на результаты вмешательства (47). Выявление факторов, определяющих непосредственный прогноз и отдаленные результаты, показало, что основными предикторами благоприятного исхода КБМВ при двухбаллонной методике являются: молодой возраст больных, синусовый ритм, отсутствие дилатации левого предсердия, благоприятная морфология митрального клапана по данным эхокардиографии, сохраненная подвижность створок и малая выраженность кальцификации (97).
Результаты катетерной митральной вальвулопластики и возможность их прогнозирования
Улучшение морфологических и гемодинамических показателей (площадь отверстия митрального клапана, трансмитральный градиент, давление в легочной артерии и левом предсердии) в результате выполнения КБМВ приводит к положительным изменениям в клиническом статусе больных митральным стенозом. В большинстве наблюдений, в течение ближайших месяцев после КБМВ, происходит снижение функционального класса по NYHA, увеличивается время выполнения и толерантность к физической нагрузке, возрастает насыщение крови кислородом (44; 72; 80; 83). Проспективные наблюдения отдаленных результатов вмешательств у больных на протяжении от 2 до 11 лет выявили в целом благоприятные тенденции в клиническом статусе пациентов. В качестве инструментальных методов контрольных исследований применялись эхокардиография и катетеризация камер сердца. В группе больных с подвижными, некальцинированными митральными клапанами исследователями отмечено сохранение оптимальных непосредственных результатов в течение всего периода наблюдения, включая увеличение площади митрального клапана, сердечного индекса, снижения давления в левом предсердии, среднего давления в легочной артерии (136). В то же время, при выполнении КБМВ у больных со значительно измененной морфологией клапана, подклапанного аппарата и высоким функциональным классом сердечной недостаточности были получены более низкие результаты, с развитием рестенозов и потребностью в повторных КБМВ или протезирования клапана (36). Незначительное ухудшение непосредственных и отдаленных результатов при выполнении КБМВ у больных с высоким эхокардиографическим индексом зафиксировали R. Агога с соавторами (19) при одноцентровом анализе результатов вмешательства. Развитие тампонады сердца наблюдалось в 0,2% случаев, появление или увеличение степени митральной регургитации - в 42%. Неотложное протезирование митрального клапана было выполнено 1,1% больных по поводу выраженной митральной регургитации. В течение периода наблюдения (12-166 месяцев) плановое протезирование было выполнено у 0,97% больных. Рестеноз митрального клапана зафиксирован в 4,8% наблюдений, из которых в 3,8% рецидивировал III функциональный класс по NYHA.
Изучение L. Dean с соавторами отдаленных результатов КБМВ на базе национальных регистрационных данных позволило выявить актуарную шкалу выживаемости после вмешательства в течение 1 года - 93±1%, 2 лет -90±1,2%, 3 лет - 87±1,4%, 4 лет - 84±1,6%. Важными прогностическими факторами актуарной летальности являются возраст больных 70 лет, IV класс по NYHA и значение эхокардиографического индекса до вмешательства 12 баллов. Мультивариантный анализ предикторов летальности выявил важнейшими факторами IV функциональный класс, высокий эхокардиографический индекс, высокое систолическое давление в легочной артерии после КБМВ и высокое конечно-диастолическое давление в левом желудочке.
Получение подобных данных о прогностическом влиянии некоторых предоперационных показателей на результаты КБМВ, побудило клиницистов к тщательной разработке системы оценки клинического состояния больного митральным стенозом, с учетом многофакторного анализа результатов инструментальных исследований. Первые систематические попытки связать данные предоперационной эхокардиографии с результатами катетерной вальвулопластики предпринимались G. Wilkins с соавторами (16; 58). На основе разработанного ими эхокардиографического индекса были установлены прогностические факторы развития рестеноза после КБМВ (69; 92). По мнению исследователей к таковым относятся высокое значение индекса, фибрилляция предсердий и субоптимальные результаты КБМВ с сохранением большого трансмитрального градиента и малой площади митрального клапана.
В качестве предикторов возникновения и увеличения степени митральной регургитации после КБМВ могут выступать морфологические и гемодинамические изменения, включая большой размер левого предсердия, ограниченную подвижность створок, выраженный кальциноз комиссур, исходную малую площадь митрального клапана ( 1,5 см2) и отношение эффективной площади митрального клапана к поверхности тела (97; 110).
Изучение прогностических факторов, влияющих на отдаленную выживаемость больных после КБМВ, выявила в качестве основных независимых критериев синусовый ритм, отсутствие кальциноза, площадь митрального клапана после дилатации и морфологические эхокардиографические характеристики митрального клапана (95; 98). Признавая взаимосвязь эхокардиографического индекса с гемодинамическими и симптоматическими изменениями в статусе больных после КБМВ, некоторые авторы указывали на недостаточность этого параметра для прогнозирования степени увеличения площади митрального клапана (121). Причину этого они видели в отсутствии в наборе факторов, определяющих значение индекса, степени кальцификации комиссур. Изучая влияние степени кальциноза комиссур митрального клапана на результаты КБМВ у больных с индексом 8, N. Sutaria с соавторами пришли к выводу, что кальциноз имеет значительное влияние на увеличение площади митрального клапана и степень клинического улучшения состояния больных. D. Fatkin с соавторами (46) также обнаружил, что кальциноз комиссур определяет степень их разделения при КБМВ. С. Cannan с соавторами (30) показал, что кальциноз комиссур является единственным фактором, значительно ухудшающим результаты баллонной вальвулопластики.
При изучении влияния возраста больных на исходы КБМВ, N.. Sutaria с соавторами (120) проанализировали результаты вмешательства у больных старше 70 лет. В качестве контрольных параметров были выбраны увеличение площади митрального клапана, выживаемость, необходимость в протезировании клапана и функциональный класс в процессе наблюдения. Несмотря на выраженное преобладание дегенеративных изменений клапанного аппарата у больных в этой возрастной группе, отмечено незначительное количество серьезных осложнений. Увеличение площади митрального клапана после КБМВ составило 89% (от 0,84 см до 1,59 см ). Авторы пришли к выводу, что возраст пациентов не является независимым фактором риска, ухудшающим исходы катетерной вальвулопластики, а само вмешательство может быть эффективно и безопасно выполнено в группе пожилых больных с противопоказаниями к хирургической операции. Эхокардиографический индекс в этой возрастной группе не имеет столь важного прогностического значения, как у более молодых пациентов.
Методы предоперационного обследования больных со стенозом митрального клапана при отборе на катетерную баллонную митральную вальвулопластику
Первичным звеном при отборе больных на катетерную баллонную вальвулопластику является клиническое исследование с опросом, осмотром и физикальным обследованием пациентов. Критерием исключения больных из дальнейших стадий предоперационной подготовки считали обострение ревматического процесса, выявленного на основании общеклинических анализов крови, результатов электрокардиографии. Пациентов с обострением ревматизма направляли на стационарное или амбулаторное лечение, и рекомендовали выполнение вмешательства не ранее, чем через 3-4 месяца, после повторного осмотра у кардиолога.
Больным вне обострения ревматизма верифицировали клиническую характеристику заболевания, путем установления степени компенсации гемодинамических расстройств, согласно классификации Нью-йоркской Ассоциации кардиологов (NYHA), являющейся общепринятой. В рамках классификации клинического состояния пациентов различают четыре функциональных класса: I класс - бессимптомная стадия; II класс -непрогрессирующая стадия; III класс - прогрессирующая стадия и IV класс -терминальная стадия. Разделение на функциональные классы сердечной недостаточности отражает основные клинические характеристики морфологических и гемодинамических изменений, происходящих при развитии ревматического митрального стеноза в организме пациента.
После установления функционального класса заболевания применение дальнейших методик предоперационного обследования способствует выявлению степени анатомических изменений аппарата митрального клапана, гемодинамических нарушений. Ведущее место при этом принадлежит электрокардиографии, рентгенографии и эхокардиографии. Электрокардиографию проводили во всех случаях 119 больным с использованием аппаратов для регистрации ЭКГ в 12 отведениях. По данным ЭКГ судили о степени поражения миокарда, наличии перегрузок и гипертрофии отделов сердца. Проявления этих процессов на электрокардиограмме не являются основополагающими в диагностике митрального стеноза, так как в большинстве случаев по ним невозможно судить о морфологических изменениях клапанного аппарата, а временные рамки регистрации на ЭКГ не соответствуют по времени формированию митрального порока. Важнейшей информацией, получаемой при электрокардиографии, было выявление характера ритма сердца, так как мерцательная аритмия является осложняющим фактором проведения КБМВ. Являясь характерным нарушением ритма при митральном стенозе, мерцательная аритмия способствует возникновению другого специфического осложнения - тромбоза полости левого предсердия. Выявление мерцательной аритмии по ЭКГ позволяло планировать проведение транспищеводной эхокардиографии в ряду диагностических предоперационных методов обследования пациентов.
При наличии на электрокардиограммах расширения, деформации и расщепления зубца Р в отведениях I, II, aVL, V4-V6 или двухфазного Р в первом грудном отведении диагностировали перегрузку левого предсердия. Мерцательная аритмия, гипертрофия предсердий и правого желудочка характеризовали больных с высокими функциональными классами по NYHA и выраженными морфологическими изменениями аппарата митрального клапана.
Рентгенологическое исследование выполняли на аппарате "Diagnost 76" фирмы Philips. Стандартной методикой рентгенографии сердца является исследование в трех проекциях с контрастированием пищевода. В результате исследования определяли размеры полостей сердца, выявляли наличие кальциноза в проекции сердечных клапанов, признаки клапанной недостаточности, проводили оценку симптомов, свидетельствующих о перегрузке легочного русла при митральном стенозе.
Обнаружение кальцинатов в области митрального клапана при рентгеноскопии позволяло отнести больных к группе повышенного риска для выполнения КБМВ. В дальнейшем таким пациентам проводилось тщательное эхокардиографическое исследование для оценки размеров кальцинатов и исключения кальцификации комиссур митрального клапана. Увеличение значений кардио-торакального индекса чаще выявлялось у больных с мерцательной аритмией.
Эхокардиографию в одно- и двухпространственном отображении структур сердца с допплерографическим исследованием выполняли на аппаратах Acuson ХР 128, с возможностью проведения транспищеводной эхокардиографии.
Эхокардиография на современном этапе является основным диагностическим методом в выявлении клапанных пороков сердца. Высокая информативность, безопасность и возможность многократного повторения являются несомненными преимуществами метода. Повышенное значение придается эхокардиографии при исследовании клапанного аппарата у больных при отборе на катетерную баллонную вальвулопластику, так как только по результатам этого исследования можно точно оценить степень морфологических и гемодинамических нарушений, определяющих успешность выполнения транскатетерной рентгенохирургической операции.
Признаки митрального стеноза, выявляемые при эхокардиографии известны. Это однонаправленные диастолические движения створок митрального клапана; значительное снижение скорости раннего диастолического прикрытия передней митральной створки (EF); уменьшение сепарации створок митрального клапана; повышенная яркость, утолщение или слоистость эхосигнала от створок при наличии фиброза или кальцификации; снижение амплитуды движения створок митрального клапана; увеличение полости левого предсердия.
Методика и техника выполнения катетерной баллонной митральной вальвулопластики
Особенности любого рентгенохирургического вмешательства заключаются в удаленности оператора от операционного поля и дистанционном характере воздействия на целевой орган с помощью специально разработанных катетерных инструментов. В нашей серии наблюдений использовалась отечественная методика катетерной баллонной митральной вальвулопластики, с помощью инструментов, предложенных В.А. Силиным и В.К. Суховым в 1990 году.
Начальные этапы этого вмешательства типичны для трансвенозных танссептальных методов КБМВ и включают катетеризацию правых полостей сердца с пункцией межпредсердной перегородки. Катетеризация правых полостей сердца проводится с предварительной диагностической целью и не отличается от обычной внутрисердечной манипуляции. Однако, транссептальная пункция должна быть выполнена точно в овальной ямке, так как приобретает роль хирургического катетерного доступа. Транссептальную пункцию выполняли иглой Паулина. Иглу, помещенную внутрь катетера, проводили до устья верхней полой вены. Затем низводили ее в правое предсердие, поворачивая контрольный проксимальный флажок иглы дорзально на 45 к сагиттальной плоскости пациента. После такого маневра кончик иглы в катетере ориентировался в сторону левого предсердия. Продолженное низведение иглы и катетера позволяло попасть в овальную ямку после соскальзывания с мышечного валика, обозначающего верхний ее край. После короткого колющего поступательного движения иглой прокалывали межпредсердную перегородку и ощущали провал в полость левого предсердия. Катетер продвигали вперед, достигая стабильного положения в левом предсердии.
Транссептальная пункция может быть затруднена при выраженном митральном стенозе с развитием атриомегалии, выбуханием межпредсердой перегородки и увеличением ее толщины. У таких пациентов повысить точность и безопасность пункции можно с помощью транспищеводной эхокардиографии, применяемой в дополнение к флюороскопическому контролю. Межпредсердная перегородка в таких случаях пунктируется выдвинутой иглой в овальной ямке. Контрольная регистрация давления в левом предсердии с кончика иглы позволяет избежать опасного продвижения катетера, в случаях ошибочных пункций и исключить возникновение гемоперикарда.
Дилатация пункционного отверстия в межпредсердной перегородке, проводимая баллонным катетером 6-8 мм в диаметре необходима для последующего беспрепятственного проведения сверхжесткого проводника и, по нему, основного дилатационного баллонного катетера к стенозированному митральному клапану и нетравматичного извлечения его из полости левого предсердия после вальвулопластики. Как правило, достаточно однократного раздувания дилатационного катетера в проекции межпредсердной перегородки с помощью разбавленного контрастного вещества, вплоть до исчезновения деформации и расправления контуров инструмента.
Далее через расширенное межпредсердное отверстие с помощью специально смоделированного катетера проводят жесткий проводник с мягким концевым сегментом для установки в левом желудочке. С помощью такого проводника создается надежный путь проведения достаточно высокопрофильных дилатационных петельчатых баллонных катетеров для митральной вальвулопластики диаметром до 12F.
Дилатационный катетер нанизывают с помощью фиксирующей петли на проводник и проводят в просвет бедренной вены через интродьюсер 14F. Перед введением баллонного катетера в правое, а затем в левое предсердие производят заполнение его физиологическим раствором для удаления оставшихся возможных пузырьков воздуха между оболочек покрытия. Эта профилактическая манипуляция позволяет избежать микроаэроэмболии артериального русла во время основного этапа вмешательства.
По проводнику баллонный катетер проводят в проекцию митрального клапана и производят раздувание с помощью шприца, заполненного необходимым объемом разведенного контрастного вещества. Важно первую компрессию выполнять в подклапанном пространстве, ближе к верхушке левого желудочка, добиваясь дилатации хордальных пучков, не применяя однако, максимального расширения баллонного катетера. Последующие дилатации выполняют для разделения комиссур стенозированного клапана до полного исчезновения «талии» баллонного катетера.
После завершения вальвулопластики баллонный катетер снимается с проводника в полости левого предсердия, удаляется из полостей сердца и извлекается наружу через интродьюсер.
При отсутствии оптимального результата первых дилатации, вальвулопластику можно продолжить, используя баллонный катетер большего диаметра. Возможен вариант двухбаллонной вальвулопластики.
Эффективность расширения митрального клапана подтверждали данными интраоперационной эхокардиографии: снижение трансмитрального градиента, увеличение площади митрального отверстия, отсутствие нарастания степени митральной регургитации. В конце вмешательства необходим эхокардиографический контроль за полостью перикарда для исключения перфорации, с развитием гемоперикарда.
КБМВ заканчивается стандартно с проведением компрессионного пальцевого гемостаза места пункции бедренных сосудов после удаления инструментов. В течение первых суток назначают фраксипарин по 0,3 мл два раза в сутки.