Введение к работе
Актуальность исследования
Впервые изменение СтЛКА было описано в 1912 году[Herrick, 1912], и до настоящего времени прогноз жизни у этих больных остается неблагоприятным. 3-х летняя смертность этих больных, находящихся на медикаментозном лечении составляет около 50% [Taylor и соавт, 1989; Cohen и соавт, 1975]. Несколько исследований показали значительно лучшие отдаленные результаты операции коронарного шунтирования (КШ) по сравнению с медикаментозной терапией у этих больных [Yusuf и соавт, 1994; Caracciolo и соавт, 1995], и поэтому, до настоящего момента операция КШ считается золотым стандартом в лечении ишемической болезни сердца (ИБС) с поражением СтЛКА.
Гемодинамически значимый стеноз СтЛКА при остром коронарном синдроме (ОКС)встречается в 4-7% [Cohen, 1972;Stone, 1979]. Стеноз СтЛКА значительно ухудшает прогноз заболевания. В случае ОКС стеноз СтЛКА может быть как причиной развития ОКС, так и сопутствующим поражением, когда симптом-связанной (СМА) является другая коронарная артерия. В обоих случаях лечение СтЛКА сопряжено с повышенным риском осложнений.
До 2009г. выполнение чрезкожного коронарного вмешательства (ЧКВ) при стенозированииСтЛКА входило в класс III рекомендацийACC/AHAпо ЧКВ[ACC/AHA, 2007], поэтому большинству больных с клинически значимым поражением СтЛКА выполнялась операция КШ. Тем не менее, к этому времени было опубликовано уже несколько работ, демонстрирующих хороший непосредственный успех ЧКВ при стенозе СтЛКА. В 2009 г. в рекомендациях ACC/AHA по ведению больных с ОКСпSTи ACC/AHA рекомендациях по ЧКВ была внесена поправка: ЧКВ незащищенного СтЛКА было отнесено в класс IIb с уровнем доказательности В[ACC/AHA, 2009], что несколько расширило показания для эндоваскулярного лечения. Результаты опубликованных в 2010 г. исследований привели к изменениям в Европейских рекомендация по реваскуляризации - ЧКВ СтЛКА перенесено в класс IIa с уровнем доказательности B[ESC, 2010].
Несмотря на большой интерес к изучению ЧКВ СтЛКА, тактика лечения больных с ОКС в случаях, когда это поражение обусловливает клиническую картину, или при его сопутствующем поражении, не ясна. Нам представлялось важным оценить влияние различных клинических и ангиографических факторов на выживаемость больных после ЧКВ СтЛКА при ОКС, а также проанализировать связь этих показателей с прогнозом заболевания.
Цель исследования
Целью настоящего исследования является оценка эффективности и безопасности ЧКВСтЛКА при ОКС,изучение ближайших и отдаленных (5 лет и более) результатов интервенционного лечения, а также выработка тактики лечения и определение показаний для проведения ЧКВпри стенозе СтЛКА у больных ОКС.
Задачи исследования
-
Проанализировать непосредственный результат ЧКВ СтЛКА и госпитальные осложнения у больных ОКС.
-
Выявить и оценить клинические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.
-
Выявить и оценить ангиографические факторы, влияющие на прогноз после проведения ЧКВ СтЛКА при ОКС.
-
Оценить клинические и ангиографические показания для ЧКВ СтЛКА, в т.ч. с учетом шкал Euroscore и SYNTAX..
-
Оценить отдаленные результаты ЧКВ СтЛКА у больных с ОКС.
-
Определить возможность выполнения ЧКВ СтЛКА лучевым доступом.
-
Выработать показания к проведению ЧКВ со стентированием СтЛКА у больных ОКС.
Научная новизна
Впервые в отечественной практике проведен комплексный анализ клинических и ангиографических факторов, влияющих на прогноз при ЧКВ СтЛКА у больных ОКС. Выявлено, что прогноз хуже при ЧКВ СтЛКАу больных ОКС старше 75 лет, женщин, больных с сахарным диабетом, ФВ ЛЖ менее 35%, высоким индексом по шкалеGRACE и больных с кардиогенным шоком. Ангиографическими предвестниками неблагоприятного прогноза оказались: левый тип кровоснабжения сердца, окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА. Установлено, что применение лучевого доступа при ЧКВ СтЛКА значительно снижает риск местных осложнений при проведении вмешательства.
Показано, что повышение индекса массы тела (ИМТ) >25 г/м2 является предвестником благоприятного течения заболевания при ЧКВ СтЛКАв отдаленном периоде.
Выявлено, что у больных с низким индексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX вероятность ССО при длительном наблюдении наименьшая, а летальность минимальная. В тоже время у больных с высокиминдексом по шкалам EuroScoreи SYNTAX непосредственный и отдаленный прогноз наихудший. Сопутствующий СД значительно ухудшает прогноз у больных умеренного и высокого риска по шкалам EuroScoreи SYNTAX.
Впервые выявлена прогностическая ценность индекса по шкале GRACEпри ЧКВ СтЛКА при ОКС в отношении отдаленного прогноза.
Впервые изучена тактика одномоментного вмешательства на ИСА ПНА или ОА и стенозе СтЛКА.Такой подход к лечению оказался эффективным и безопасным.
Показано, что ЧКВ СтЛКА при ОКСбпST сопряжено с наименьшим риском госпитальных осложнений и наилучшим отдаленным прогнозом.
Практическая значимость
ЧКВ СтЛКА может быть рекомендовано как эффективный и относительно безопасный метод лечения больных с ОКС. Оно становится методом выбора, когда клиническая картина обусловлена, в основном, поражением СтЛКА, а хирургическое вмешательство по тем или иным причинам невозможно. Радиальный доступ является предпочтительным дл проведения вмешательства. В случае ОКСПSTи симптом-связанными ПНА или ОА возможно одномоментное стентирование ИСА и СтЛКА. Для стратификации риска развития ССО в период госпитализации и при долгосрочном наблюдении следует принимать во внимание возрастбольного – прогноз хуже у лиц старше 75 лет, пол- прогноз хуже у женщин, наличие СД, низкую ФВ ЛЖ (менее 35%), высокий индекс по шкале GRACE и клиническую картину кардиогенного шока. Неблагоприятными ангиографическими факторами являются левый тип кровоснабжения сердца, сопутствующая окклюзия ПКА и поражение бифуркацииСтЛКА.
Публикации
По теме диссертации опубликована 19 статей, 26 тезисов, 1 монография и главы в двух монографиях. Материалы диссертации доложены на 16российских и 42зарубежных конгрессах.
Объем и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 188страницах машинописи и состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, материал и методы, полученные результаты и обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 4 отечественных и 194 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 35 рисунками.
Апробация диссертации состоялась 25 июня 2013г. на заседании Ученого Совета НИИ Кардиологии им А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК.
