Введение к работе
Актуальность темы
Акромегалия встречается с частотой 50-60 случаев на 1 миллион населения, ежегодно возникает 3-4 новых случая на 1 миллион [Chanson Р., 2009]. Без лечения акромегалия значительно сокращает продолжительность жизни, в основном за счет сердечно-сосудистых осложнений [Dekkers О.М., 2008]. Своевременное и адекватное лечение этого заболевания позволяет снизить риск смертности среди больных акромегалией до общепопуляционного уровня [Holdaway I.M., 2008]. Более чем в 99% случаев причиной акромегалии является аденома гипофиза, продуцирующая соматотропный гормон (СТГ), —соматотропинома [Melmed S., 2006].
Основные цели лечения акромегалии — устранение клинических симптомов заболевания, удаление источника избыточной продукции СТГ или подавление его секреции и нормализация уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1). Транссфеноидальная аденомэктомия остается методом выбора при лечении акромегалии [Cook D.M., 2004], однако у 40-60% больных ввиду большого размера и инвазивного роста опухоли радикальное удаление соматотропиномы невозможно и необходима дополнительная терапия. Вопрос о тактике ведения пациентов после неэффективного хирургического лечения остается спорным. Повторная операция сопряжена с высоким риском послеоперационных осложнений, результат лучевой терапии отсрочен во времени и сопровождается обязательным развитием гипопитуитаризма. Широко применяемое в настоящее время медикаментозное лечение аналогами соматостатина не позволяет достичь ремиссии заболевания у трети больных [Freda P.U., 2005], чувствительность к препаратам зависит от наличия в опухолевых клетках соматостатиновых рецепторов (СР). В ряде случаев повысить эффективность терапии аналогами соматостатина позволяет их совместное применение с агонистами дофамина, что, видимо, обусловлено ролью дофаминовых рецепторов (ДР) [Ferone D., 2009].
Вместе с тем, у больных, перенесших транссфеноидальную аденомэктомию, доступно исследование ткани соматотропиномы с помощью иммуногистохимического (ИГХ) окрашивания, электронной микроскопии и других методов молекулярной биологии. Морфологические признаки агрессивного поведения опухоли, а также данные о наличии в
соматотропиноме СР 1-5 подтипов (СР1-5) и ДР 2 подтипа (Д2Р) могут дать важную дополнительную информацию для определения тактики ведения больных акромегалией, не достигших послеоперационной ремиссии.
Таким образом, поиск клинико-морфологических факторов, определяющих неблагоприятный прогноз при акромегалии после хирургического лечения, для своевременного назначения адекватной дополнительной терапии представляется актуальным.
Цель работы
Изучить клинические и морфофункциональные особенности соматотропином, определяющие послеоперационный прогноз при акромегалии.
Задачи исследования
Оценить прогностическое значение клинических признаков у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальнои аденомэктомии.
Оценить прогностическое значение морфофункциональных особенностей и иммуногистохимических маркеров пролиферации (Ki-67) и ангиогенеза (CD31 и фактора роста эндотелия сосудов (VEGF)) у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках после транссфеноидальнои аденомэктомии.
Изучить иммуноэкспрессию соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
Материалы и методы исследования
Материалом исследования послужили истории болезни 52 пациентов с акромегалией и парафиновые блоки аденом гипофиза, удаленных в ходе транссфеноидальнои аденомэктомии в отделении эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. Н.С. Кузнецов, нейрохирург - к.м.н. А.Ю. Григорьев). В исследование включены больные с акромегалией, прооперированные в период с 2005 по 2009 гг., у которых объем удаленных тканей был достаточен для гистологического и ИГХ анализа и период послеоперационного наблюдения составил не менее 6 месяцев.
Установление диагноза акромегалии, подготовка к хирургическому лечению и послеоперационное наблюдение больных проведено на базе
отделения нейроэндокринологии и остеопатии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. Л.Я. Рожинская). При ретроспективном анализе историй болезни получены демографические сведения о больных (пол, возраст), данные анамнеза (длительность заболевания, предшествующее лечение), сведения о клинических проявлениях акромегалии, результаты гормонального обследования (уровень базального СТГ и наименьшее значение СТГ в ходе орального глюкозо-толерантного теста (СТГ/ОПТ), ИРФ-1, пролактин (ПРЛ) до и после транссфеноидальной аденомэктомии), выполненного в гормональной лаборатории ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. лаб. - д.м.н. Н.П. Гончаров) и в лаборатории ООО «Научный центр эндокринологии, физкультуры и спорта».
Для оценки размера, характера распространения и структуры аденомы гипофиза до хирургического вмешательства и исключения остаточной опухолевой ткани после операции изучены протоколы магнитно-резонансной томографии (МРТ), выполненной в отделении лучевой диагностики ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. — д.м.н. А.В. Воронцов). Объем опухоли (V) был рассчитан способом, предложенным в 1962 году рентгенологами G. Di-Chiro и К.В. Nelson для измерения объема гипофиза: V=0,5xLxWxT, где L- высота аденомы, W- ширина, Т- передне-задний размер (толщина), выраженные в мм. На основании данных МРТ о распространении аденомы все опухоли разделены на инвазивные и неинвазивные. В основу деления положена классификация Hardy (1973). Неинвазивным опухолям соответствовали Grade I и Grade II А, инвазивным -Grade III-IV (А-Е).
Из протоколов транссфеноидальной аденомэктомии получены данные о размере и характере роста опухоли, объеме операции. Проанализированы осложнения, возникшие во время и после хирургического вмешательства.
Клинический исход лечения (наличие или отсутствие ремиссии) оценен в раннем послеоперационном периоде (на основании базального СТГ и СТГ/ОПТ) и в отдаленных сроках наблюдения (на основании принятых в настоящее время критериев [Giustina А., 2000]). В качестве неблагоприятного исхода также определена частота послеоперационных рецидивов заболевания.
Морфологическое исследование проведено в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий (зав. отд. - д.м.н. А.Ю. Абросимов) и включило рутинную гистологическую оценку и ИГХ анализ
соматотропином. Окрашенные гематоксилином и эозином препараты пересмотрены для верификации диагноза аденомы гипофиза и уточнения следующих характеристик опухолей: тинкториальных свойств (оксифильная, базофильная, хромофобная, смешанная), структуры (солидная, трабекулярная, смешанная), наличия кровоизлияний, очагов некроза, фигур митоза и апоптозных телец.
ИГХ окрашивание проведено на срезах 52 соматотропином с антителами к СТГ, ПРЛ, фолликулостимулирующему гормону (ФСГ), лютеинизирующему гормону (ЛГ), Ki-67, CD31, VEGF, СР1-5 и Д2Р по стандартной методике. Общая характеристика использованных первичных антител представлена в таблице 1. В качестве вторичных антител и визуализирующей системы использован комплекс, не содержащий биотин (Dako REAL En Vision Detection System, Дания).
Таблица 1. Характеристика использованных первичных антител
Иммуноэкспрессия тропных гормонов, VEGF, СР1-5 и Д2Р оценена в цитоплазме опухолевых клеток, CD31 - в цитоплазме эндотелиальных клеток сосудов опухолей, Ki-67 - в ядрах клеток новообразований. ИГХ реакцию на СТГ считали положительной при окрашивании более 50%
опухолевых клеток; на ПРЛ, VEGF, СР1-5 и Д2Р - более 30%; на ЛГ и ФСГ -более 10% (при исследовании не менее 10 полей зрения микроскопа). Иммуноэкспрессию К.І-67 и CD31 оценивали полуколичественным методом: показатель пролиферации K.i-67 вычисляли как среднее число Кі-67-положительных ядер в поле зрения микроскопа при увеличении х40 и исследовании не менее 5 полей зрения. Количество сосудов опухоли определяли, подсчитав среднее число сосудов в препаратах, окрашенных на CD31, в 5 полях зрения при увеличении х40. При этом единичные CD31-позитивные эндотелиальные клетки или скопления иммунореактивных эндотелиальных клеток, расположенные обособленно от других сосудов, были подсчитаны как отдельные объекты.
В качестве положительного контроля исследованы: ткань папиллярного рака щитовидной железы (CD31, VEGF), аденокарциномы молочной железы (K.i-67), инсулиномы (СР), пролактиномы (Д2Р). Отрицательный контроль проведен без нанесения первичных антител.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью программ Microsoft Office Excel 2003, STATISTICA for Windows, v.6.0 (StatSoft Inc., США) и SPSS Statistics, v. 17.0 (SPSS Inc., США). Описание данных представлено в виде медианы и квартилей (25-й и 75-й процентили (Q25-75)) в случае количественных признаков и в виде долей в случае качественных признаков. Сравнительный анализ независимых групп по количественному признаку проведен с помощью критерия Манна-Уитни, по качественному признаку - с использованием двустороннего точного критерия Фишера. Для сравнения зависимых групп применен критерий Вилкоксона. Взаимосвязь изучаемых признаков определена с помощью коэффициента корреляции Пирсона.
Исследование влияния возможных клинических и морфологических факторов на прогноз хирургического лечения в ранних и отдаленных сроках наблюдения проведено с помощью однофакторного и многофакторного регрессионного логистического анализа. Факторы прогноза, показавшие статистическую значимость при однофакторном анализе, затем проанализированы в многофакторном регрессионном анализе с пошаговым включением каждого признака. На основании результатов такого анализа выделены независимые факторы послеоперационного прогноза акромегалии. Критический уровень значимости (р) при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Научная новизна
Новизна полученных результатов заключается в том, что:
Показано, что маркер пролиферации Ki-67 является фактором неблагоприятного прогноза хирургического лечения у больных акромегалией в ранних и отдаленных сроках наблюдения.
Представлены данные о распространенности соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа в соматотропиномах.
Доказано угнетающее влияние аналогов соматостатина на ангиогенез в соматотропиномах.
Практическая значимость работы
На основании полученных результатов у больных акромегалией определены факторы риска отсутствия ремиссии после транссфеноидальной аденомэктомии (в ранних и отдаленных сроках наблюдения) и развития послеоперационного рецидива. Разработаны практические рекомендации по ведению больных акромегалией после неэффективного хирургического лечения с учетом клинических особенностей и результатов морфологического исследования.
Основные положения, выносимые на защиту
Показатель пролиферации Ki-67 является ценным маркером, определяющим прогноз акромегалии в ранних и отдаленных сроках наблюдения после хирургического лечения.
Иммуногистохимические маркеры ангиогенеза CD31 и VEGF могут быть использованы для оценки послеоперационного прогноза у больных акромегалией и изучения противоопухолевого действия аналогов соматостатина.
В большинстве соматотропином выявляется иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 1-5 подтипов. Наиболее часто в соматотропиномах наблюдается совместная иммуноэкспрессия соматостатиновых рецепторов 2 и 5 подтипов и дофаминовых рецепторов 2 подтипа, при этом распространенность последних не зависит от уровня ПРЛ крови и не различается в «чистых» и смешанных СТГ/ПРЛ-секретирующих аденомах.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, Россия, 2008), на Конгрессе Европейской нейроэндокринологической ассоциации (Анталия, Турция, 2008), на Всероссийском конгрессе «Современные технологии в эндокринологии» (Москва, Россия, 2009). Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий 14 апреля 2010 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений нейроэндокринологии и остеопатии и эндокринной хирургии ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий.
