Введение к работе
Актуальность проблемы.
Спаечная болезнь – одна из актуальных проблем клинической медицины. Частота возникновения спаечного процесса в средостении и области перикарда, как результат воспалительных изменений после оперативных вмешательств на сердце, развивается у 1,9-85% пациентов (Шевченко Ю.Л., 1999). Спаечный процесс в средостении после первичных кардиохирургических операций изменяет топографию органов, зачастую сердце и магистральные сосуды интимно прилежат к грудине и ребрам, стенка предсердий истончается, что значительно затрудняет мобилизацию необходимых структур при рестернотомии. Послеоперационные спайки повышают риск ятрогенного повреждения сердечных структур при реоперациях (. et al., 2002; . et al., 2009). Особенно актуальным становится выявление спаечного процесса и оценка топографии средостения у пациентов с остеомиелитом, медиастинитом, перикардитом и инфекционным эндокардитом в анамнезе, а также у пациентов без наложения швов на перикард при первичной операции. Общая доля осложнений, возникающих при повторных операциях во время выполнения стернотомии и кардиолиза, составляет 60% (Морчадзе Б.Д., 2008; Follis F. M., 1999; Eric E. Roselli et al., 2008). Так как ни один из существующих способов профилактики не позволяет полностью предотвратить образование послеоперационных спаек, мы предприняли попытку установить эффективность таких методов лучевой диагностики как мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) при планировании повторных операций на сердце.
Четких стандартов диагностики у таких пациентов не существует. Рентгенография, эхокардиография и ангиография, которые применяются в рутинном режиме у пациентов кардиохирургического профиля на предоперационном этапе, не дают исчерпывающей информации в этом вопросе, так как позволяют оценивать спаечный процесс средостения только по косвенным признакам. В зарубежной литературе встречаются сообщения об использовании метода МСКТ для планирования рестернотомий (. et al., 2007; . et al., 2008; . et al.,2010), но четкого КТ-протокола описания послеоперационного спаечного процесса средостения, также как наличия КТ-классификации степени выраженности послеоперационного спаечного процесса средостения для прогнозирования хирургического риска повторных операций, нами найдено не было. Нами также не были найдены упоминания о возможностях метода МРТ в оценке этой патологии.
Исходя из этого, становится важным определение КТ-критериев наличия спаек в средостении, разработки КТ-классификации послеоперационного спаечного процесса, адаптированной к области средостения, для возможности прогнозирования ятрогенных повреждений при проведении повторных операций на сердце и коррекции хирургической тактики. Это позволит разработать практические рекомендации для рационального использования всего потенциала этих высокотехнологичных методов, что улучшит качество предоперационной диагностики пациентов с наличием спаек средостения при подготовке их к повторной стернотомии.
Цель исследования. Оценить возможности методов МСКТ и МРТ в диагностике послеоперационного спаечного процесса в средостении, определить КТ- критерии его наличия, разработать КТ- протокол описания и КТ- классификацию степени выраженности послеоперационного спаечного процесса средостения для прогнозирования хирургического риска при повторных операциях и коррекции хирургической тактики.
Основные задачи исследования:
1. Оценить возможности методов МСКТ и МРТ, их преимущества и недостатки в оценке послеоперационного спаечного процесса.
2. Определить КТ-критерии спаечного процесса и сформулировать КТ- классификацию степени выраженности послеоперационных спаек средостения для прогнозирования хирургического риска при реоперациях и коррекции хирургической тактики.
3. Разработать КТ-протокол описания спаечного процесса в средостении.
4. Оценить необходимость применения компьютерной томографии на этапе предоперационной подготовки больных к повторным кардиохирургическим операциям.
Научная новизна работы:
-
Впервые в нашей стране разработан КТ-протокол описания послеоперационного спаечного процесса области средостения.
-
Впервые в нашей стране определены КТ-критерии ретростернального и интраперикардиального спаечного процесса и разработана КТ-классификация степени выраженности послеоперационного спаечного процесса средостения для прогнозирования хирургического риска повторных кардиохирургических операций и коррекции хирургической тактики.
-
На основании полученных данных выработаны рекомендации, направленные на улучшение предоперационной диагностики у пациентов, планирующихся на повторное кардиохирургическое вмешательство и снижение количества осложнений операционного и послеоперационного периодов.
Практическая значимость диссертации.
Применение методов МСКТ и МРТ при подготовке пациентов к повторным кардиохирургическим вмешательствам значительно облегчает кардиохирургам проведение этих операций, а также позволяет:
-
прогнозировать возникновение ятрогенных повреждений структур сердца и избегать их путем коррекции хирургического доступа;
-
рационально и своевременно применять профилактические хирургические пособия;
-
достоверно снижать уровень осложнений операционного и послеоперационного периодов, путем модификации хирургических подходов по результатам исследования МСКТ и МРТ.
Положения, выносимые на защиту.
-
Компьютерная томография является высокоинформативным методом в определении как ретростернального, так и интраперикардиального спаечного процесса в средостении и позволяет оценивать спаечный процесс не только по косвенным признакам, но и при непосредственной визуализации спаечных тяжей.
-
КТ-классификация степени выраженности послеоперационного спаечного процесса средостения помогает хирургам в прогнозировании ятрогенных осложнений на этапе рестернотомии и кардиолиза и предотвращении их путем коррекции хирургического доступа и своевременного применения профилактических пособий.
-
На основании полученных данных выработаны рекомендации, направленные на улучшение предоперационной диагностики у пациентов, планирующихся на повторное кардиохирургическое вмешательство и снижение количества осложнений операционного и послеоперационного периодов.
Внедрение результатов в практику.
Полученные результаты исследования позволили внедрить разработанный нами КТ-протокол описания послеоперационного процесса в средостении и КТ-классификацию степени выраженности послеоперационного спаечного процесса средостения в повседневную практику отделения компьютерной и магнитно-резонансной томографии ФГБУ «НЦССХ им. А.Н.Бакулева» РАМН.
Апробация диссертации.
Результаты работы доложены на Восемнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов /Москва, 2012/, а также на Семнадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им.А. Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых /Москва, 2013/.
Апробация диссертации состоялась на объединенной научной конференции
НЦ ССХ им. А. Н.Бакулева РАМН 05 июня 2013 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, в том числе 3 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 30 рисунками и 13 таблицами, 1 схемой и 1 диаграммой. Библиография включает 40 отечественных и 82 зарубежные работы.
![Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс]](/i/i/4346/187278.png "Оптическая когерентная томография в диагностике новообразований желудочно-кишечного тракта [Электронный ресурс] Денисенко Аркадий Николаевич")
