Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Лучевая анатомия желудка 10
1.2. Проблемы современной диагностики опухолей желудка 12
1.3. Общая характеристика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка (ДНОЖ) 20
1.4. Лучевые методики исследования желудка 35
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных пациентов 41
2.2. Использованные методики исследования желудка 45
2.3 Статистическая обработка полученных результатов 51
Глава 3. Общая характеристика полученных результатов 53
Глава 4. Комплексная клинико-лучевая характеристика доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка
4.1. Клинические проявления в обследованных группах 68
4.2. Лучевые признаки доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка 74
4.3. Сравнительная характеристика ультразвукового, рентгеновского и эндоскопического исследований в диагностике ДНОЖ и их осложнений 102
4.4. Результаты статистической обработки полученных данных 108
Заключение 119
Выводы 127
Практические рекомендации 128
Список литературы 129
- Лучевая анатомия желудка
- Клиническая характеристика обследованных пациентов
- Общая характеристика полученных результатов
- Клинические проявления в обследованных группах
Введение к работе
Актуальность темы. Доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка (ДНОЖ) составляют от 0,5 до 5% всех новообразований данного органа [6]. Повседневная клиническая практика свидетельствует об учащении и более тяжелом течении ДНОЖ. Тяжесть и прогноз заболевания обусловлены наличием таких осложнений как кровотечение, озлокачествление, перфорация и стенозирование, в случае роста опухоли в области привратника или выпадении ее в луковицу двенадцатиперстной кишки [36, 63, 135, 173]. Формирование осложнений во многом связано с трудностями предоперационной диагностики опухолей желудка. Так, по операционным материалам Курского областного патологоанатомического бюро за период с 2000 по 2004 год правильный диагноз до операции был поставлен только в 29,7% случаев.
Известно, что важнейшим условием полноценной диагностики заболеваний желудочно-кишечного тракта является комплексный подход к обследованию и разделение лучевого исследования пациента на этапы с применением различных видов волновой энергии[68, 87]. На протяжении десятилетий основными методами выявления опухолей желудка были рентгенологический и эндоскопический [2, 23]. Признавая их ведущими в выявлении опухолей желудка необходимо отметить, что имеются относительные противопоказания к их применению — это опасность инфицирования при эндоскопических процедурах и риск индуцирования ионизирующим излучением различных осложнений, в том числе малигнизации доброкачественной опухоли [140]. Разработанные методики рентгенологического исследования желудка посвящены изучению признаков злокачественных новообразований этого органа. Относительно редкие по сравнению со злокачественными доброкачественные опухоли исследованы значительно хуже. Это связано с тем, что объем материала для «золотого стандарта» ДНОЖ - рентгеновское, эндоскопическое и морфологическое
5 исследования - значительно меньше. Так в отечественной литературе имеется описание всего нескольких десятков наблюдений данного вида онкологической патологии [5, 8, 37, 39.
Прогрессивное распространение компьютерной диагностической техники в последнее время значительно расширило возможности дооперационного определения вида патологии желудка и кишечника. При РКТ хорошо верифицируются опухоли, состоящие из жировой и мышечной ткани, однако основную задачу компьютерной рентгеновской томографии авторы видят в определении распространенности патологического процесса на соседние органы и ткани, в диагностике метастазов [30, 40].
Ультразвуковое исследование желудочно-кишечного тракта занимает определенное место в распознавании заболеваний ЖКТ. Возможностям этого метода в гастроэнтерологии посвящены работы многих исследователей [9, 12, 15, 20, 151, 152, 174, 188, 269]. Возможность послойной визуализации стенки желудка и кишки при УЗИ поставило этот способ в ряд методов необходимых для диагностики опухолей желудка и кишечника. Ультразвуковое исследование позволяет оценить не только состояние пораженного органа, но так же необходимо для выявления метастазов, прорастания опухоли в соседние ткани и органы, асцита. Экономичность, безвредность, возможность одновременного исследования многих органов и систем брюшной полости и забрюшинного пространства делает сонографию наиболее предпочтительной при первичном обследовании больных не только с заболеваниями паренхиматозных органов, но и желудочно-кишечного тракта [15, 18, 54, 69, 79, 80, 81, 84]. Применение ультразвука для диагностики доброкачественных опухолей желудка ограничено особенностями анатомии этого органа. Так газовый пузырь желудка всегда являлся непреодолимым препятствием для эхолокации свода. Преодоление этих проблем позволит расширить диагностические возможности ультразвукового метода в гастроэнтерологии.
Цель работы: улучшение лучевой диагностики доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка и их осложнений. Задачи исследования:
1 .Усовершенствовать ультразвуковую методику исследования верхних отделов желудка.
2. Изучить характерные лучевые особенности различных доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка в зависимости от морфологического строения, размеров и локализации новообразования.
3.Выявить характерные лучевые признаки озлокачествления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка путем сопоставления клинических, лучевых, эндоскопических, операционных и морфологических данных.
4. Определить место и диагностические возможности ультразвукового исследования в комплексной лучевой диагностике доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка и их осложнений.
5. Разработать оптимальный алгоритм комплексного лучевого исследования верхних отделов пищеварительного тракта.
Клинический материал и методы исследования.
Работа основана на анализе историй болезни, комплексного клинического, рентгенологического и ультразвукового исследования 112 больных, страдавших неэпителиальными доброкачественными опухолями желудка в возрасте от 6,5 месяцев до 91 года, обследованных и лечившихся в стационарах Курской области с 1976 по 2006год.
Проанализированы результаты 182 рентгенологических исследований желудка, 114 ультразвуковых исследований органов живота и желудка, 146 эндоскопии, пяти КТ исследований и 141 морфологического исслеования.
Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета Statistica 6,0 фирмы StatSOFT и S-PLUS 7,0 PROFESSIONAL фирмы MathSoft (США).
7 Научная новизна исследования:
1) Впервые разработана и внедрена в практику информативная ультразвуковая методика контрастного исследования верхних отделов желудка при доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка. Рационализаторское предложение № 1730-06 от 20.11. 2006.
2) Впервые на основании клинико-лучевых и патоморфологических сопоставлений изучены и систематизированы лучевые (рентгеновские, ультразвуковые) признаки доброкачественных неэпителиальных опухолях желудка.
Выявлены характерные лучевые признаки озлокачествления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка путем сопоставления клинических, лучевых, эндоскопических, операционных и морфологических данных.
Впервые показаны возможности УЗ метода в диагностике доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка и их осложнений.
Впервые разработан и реализован алгоритм комплексного лучевого исследования доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка.
Впервые для доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка была использована методика статистической обработки при небольшом количестве клинического материала с использованием пакета Statistica 6,0 фирмы StatSoft S-plus и 7,0 professional фирмы MathSoft (США), а также с использованием дисперсионного анализа (ANOVA и MANOVA) с поправкой Даннета, критерий Шеффе и двустороннего критерия Стьюдента с поправкой Ньюмана-Кейлса для выявления статистически достоверных признаков.
Практическая значимость работы
1) Описанные лучевые признаки различных по морфологии доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка, объективная оценка степени их распространенности, выявление ранних признаков
8 озлокачествления позволяют в кратчайшие сроки выработать тактику лечения пациентов.
На основании полученных данных комплексного лучевого исследования может быть определена операбелыюсть каждого случая, а также объем предстоящей операции.
Проведенное исследование позволяет рекомендовать ультразвуковое исследование желудка для раннего выявления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка.
Применение алгоритма лучевого исследования, включающего УЗИ органов живота, контрастное ультразвуковое исследование желудка, рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ и компьютерную томографию позволяет выявить опухоль, определить ее связь с окружающими органами и тканями, а также выявить имеющиеся метастазы при озлокачествлении доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка.
Основные положения, выносимые на защиту
1 .Ультразвуковое исследование желудка должно входить в лучевой алгоритм исследования при подозрении на новообразование этого органа.
2. Ультразвуковое контрастное исследование желудка позволяет визуализировать наиболее сложный для УЗИ верхний отдел органа (дно желудка).
2.Ультразвуковое исследование имеет приоритет в комплексной лучевой диагностике внутристеночных новообразований желудка.
3 .Комплексное рентгено-ультразвуковое исследование позволяет выявить достоверные признаки озлокачествления доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка.
4.Комплексное рентгено-ультразвуковое исследование позволяет доказательно определить морфологическую основу некоторых форм
9 доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка, таких как фиброма и лейомиома.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены на Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (г. Москва), на Невском радиологическом форуме «Новые горизонты 2009» (г. С.-Петербург). Результаты исследования неоднократно докладывались на заседаниях научно-практических обществ врачей рентгенологов и специалистов ультразвуковой диагностики в медицине в гг. Курске, Белгороде и Липецке (2006г., 2007г., 2008г., 2009г.).
Внедрение
Результаты работы внедрены в практическую деятельность отделения ультразвуковой диагностики, рентгенодиагностического отделения Курской областной клинической больницы, гастроэнтерологического санатория "Моква".
Материалы работы используются при обучении студентов и врачей на кафедре лучевой диагностики и терапии, кафедрах хирургических болезней Курского государственного медицинского университета. Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, шесть в центральной печати, одна из них - в издании из перечня ВАК. Имеется одно рационализаторское предложение № 1730-06 от 20.11.2006.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 278 источников, из них 166 отечественных и 112 иностранных. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами и 50 рисунками.
Лучевая анатомия желудка
Существуют определенные различия между анатомической и рентгенологической номенклатурой желудка, что, несомненно, объясняется особенностями условий, при которых анатомы и рентгенологи проводят его исследование [158].
Горизонтальная линия, проведенная на уровне входа пищевода в желудок, служит границей между сводом и телом желудка. Участок желудка, находящийся вблизи пищевода, и имеющий размер около 30 мм в диаметре, носит название кардии (cardia). Кардия включает в себя две равные части — супракардию (supracardia) и субкардию (subcardia). По медиальному контуру желудка место перехода его вертикальной части в часть, пересекающую позвоночник, именуется углом желудка. Выраженность последнего зависит от формы желудка. При форме в виде рыболовного крючка угол острый, в виде крючка — приближается к прямому, в виде рога — тупой или близок к 180. Часть желудка, находящаяся между двумя перпендикулярами, опущенными из угла желудка на большую кривизну (один влево, другой вниз), называется синусом. Между сводом и синусом расположено тело желудка (corpus), которое принято делить на равные части: верхнюю, среднюю и нижнюю треть.
Часть желудка, следующая за синусом,— антральный отдел (antrum). Его дистальный участок протяженностью до 2,5 см именуется препилорическим отделом (praepylorica). Заканчивается желудок привратником (pylorus). Привратник располагается центрально относительно препилорической части желудка и основания луковицы двенадцатиперстной кишки.
Для каждого отдела желудка характерна определенная толщина складок слизистой оболочки. Наибольшую толщину имеют складки слизистой свода (до 20 мм), а наименьшую - привратника (1-2 мм), в теле желудка их толщина составляет около 10 мм, в антральном отделе - 5-7 мм. На каждой стенке желудка имеется по 4-5 складок слизистой оболочки.
Ультразвуковая анатомия желудка. Во время трансабдоминального ультразвукового исследования желудка, в отличие от других инструментальных методов (за исключением КТ), возможно изучение всех слоев его стенки.
При заполнении желудка жидкостью определяются 5 слоев (рис. 2). Сонографическая картина зависит как от акустических свойств слоев, так и от особенностей аппаратуры, поэтому не всегда гистологические слои соответствуют ультразвуковым. Первый (считая от полости органа) гиперэхогенный слой — граница раздела сред жидкость/стенка, а также слизь. Второй (гипоэхогенный) слой - слизистая оболочка, включая ее глубинные структуры, в том числе собственно мышечную пластинку. Третий слой, гиперэхогенный, - в основном подслизистая оболочка и, возможно, ее граница с мышечным слоем; четвертый слой (гипоэхогенный) — мышечная оболочка; пятый (гиперэхогенный) — граница раздела сред — стенка желудка/окружающие ткани, а также субсероза и сероза.
Слои стенки желудка (Nicholson D.A., Shorvon P.J.;1993) [238] Гистологические слои: а) слизистая оболочка, б) мышечный слой слизистой оболочки, в) подслизистая оболочка, г) мышечная оболочка, д) субсероза, е) серозная оболочка. Описание УЗ-слоев в тексте.
Хорошо визуализируется слоистость стенки в антральном отделе и дистальной трети тела в большинстве случаев; в средней - трети не всегда; в проксимальной трети тела, субкардии - редко; в области дна - практически никогда. Это зависит от толщины и, видимо, акустических свойств жировой ткани пациента, а также от особенностей расположения и формы желудка.
Опухоли желудка сохраняют свои позиции в качестве одного из ведущих среди онкологических заболеваний в огромных регионах мира по критериям "масштабности" и социально-экономического ущерба. В изучении опухолей желудка сделано многое, но в таких важных вопросах, как ранняя диагностика и скрининговое исследование, прослеживается снижение интереса исследователей. Подтверждением этому служит практически почти полное отсутствие публикаций на эту тему [124, 125].По современным представлениям диагностика опухолей желудочно-кишечного тракта заключается не только в выявлении опухоли, распознавании ее гистологической структуры, но и в определении степени распространения патологического процесса. Лишь при таком условии создается возможность для выбора адекватного лечения и прогнозирования течения болезни. Изучение распространения опухоли на дооперационном этапе позволяет заранее планировать объем оперативного лечения, а в ряде случаев даже отказаться от ненужной лапаротомии [65].
Среди новообразований доброкачественные неэпителиальные опухоли желудка встречаются сравнительно редко и составляют по статистическим данным 0,5-5% у жителей России [81].
Анализ причин позднего выявления ДНОЖ показывает, что на первом месте (42%) находится скрытое клиническое течение; в 20 % случаев оно связано с нарушением сроков проведения диспансеризации и недостаточным объемом скрининговых программ; 16% приходится на врачебные (диагностические) ошибки, а затруднения при диагностике составляют 22 %. Половина случаев поздней диагностики приходится на пациентов старше 70 лет [142, 221]. Одной из трудных задач остается диагностика ДНОЖ верхних отделов желудка, что объясняется внутристеночным ростом опухоли [31,111,138, 144,145].
С появлением современной эндоскопии гастрорентгенология начала сдавать свои позиции, так как впервые появилась возможность прижизненной диагностики характерных для рака желудка изменений слизистой желудка и более точного взятия биоптатов из пораженной стенки желудка для цито- и гистологического исследования [3, 4, 134, 145, 146, 171, 213, 239, 249, 264]. Однако именно ДНОЖ характеризуются внутристеночным ростом с малыми изменениями слизистой и являются трудными для эндоскопической верификации [3, 123, 229]. Анализ сопоставления рентгено-эндоскопических исследований желудка показывает, что до 25-30 % случаев внутристеночно растущих опухолей без характерных признаков поражения слизистой не выявляются своевременно при эндоскопических исследованиях, а использование стандартизованной методики рентгенологического исследования желудка при его опухолях по эффективности не уступает эндоскопии [ 32, 98, 129]. Традиционно основными методами в диагностике опухолей желудка до настоящего времени остаются рентгенологический и эндоскопический [20, 23, 111, 149, 264]. В диагностике опухолей эпителиального происхождения ведущим является эндоскопия с биопсией [145, 213, 277]. При подслизистых опухолях оптимальным считается сочетание рентгенологического и эндоскопического методов [20]. Однако с появлением эндоскопии не все проблемы ранней диагностики опухолей желудка были разрешены, что привело к поиску новых методов исследования желудка [141]. Использование только данных эндоскопии часто бывает недостаточным в определении характера желудочной патологии [161, 227, 261]. Наиболее полную информацию можно получить при комплексном исследовании желудка [65, 97], с включением ценного метода ультрасонографии желудка [26, 46, 78, 97, 110]. В этой проблеме важными остаются вопросы уменьшения количества лучевых методов исследования и экономической эффективности [52].
Клиническая характеристика обследованных пациентов
Нами проведен ретроспективный анализ историй болезни, результатов клинико-лучевого и гистологического исследования 112 пациентов. Обследованная группа была представлена пациентами в возрасте от 6,5 месяцев до 91 года, с выявленными лейомиомами, фибромами, липомами, невриномами, гемангиомами и озлокачествленными вариантами. Мужчин было 41(36,6%) человек, женщин - 71(63,4%о). Все пациенты были разделены на 4 группы. Распределение по группам производилось в результате морфологического исследования материала: I) первая группа включала больных с лейомиомами, их было 62 человека (55,4%); II) вторая группа - пациенты с фибромами — 20 (17,8%); III) третья группа, включавшая в себя 8 больных (7,2%), из них пациентов с липомами было 4 (3,6%), 3-ое больных (2,7%) с невриномами и одно наблюдение гемангиомы (0,9%); IV) четвертая группа - больные с озлокачествленными вариантами (лейомиосаркома)- 22 наблюдения (19,6%). Из общего числа больных отягощенный онкологический анамнез со стороны v ЖКТ был выявлен в 5 случаях. Пятеро пациентов умерло: четверо от профузного кровотечения из распадающейся опухоли и 1 — от инфаркта миокарда.
В план комплексного обследования включались клинические, лабораторные, сонографические, эзофагогастродуоденоскопические, рентгенологические, по показаниям - компьютерная томография, морфологические исследования; всего было проведено исследований пациентам: рентгенологических- 182; ультразвуковых- 114, эндоскопических - 147, КТ - 5, морфологических - 141.
Пациентам проводилось УЗИ брюшной полости по общепринятой методике (включая исследование желудка) и при подозрении на поражение верхних отделов желудка проводилось ультразвуковое исследование по модифицированной нами методике с использованием в качестве контрастного вещества водной взвеси сернокислого бария. В большинстве случаев на ультрасонографические исследования желудка больные были направлены для уточнения диагноза и проведения дифференциальной диагностики, в случаях подтвержденного наличия опухоли желудка — для определения распространенности и наличия метастазов. В 9 случаях опухоль желудка выявлена первично при плановом УЗИ, из них 4 - опухоли свода желудка. В 89% случаев сонографии предшествовало эндоскопическое исследование желудка.
Гастроскопические исследования были проведены в 89,2% случаев. У некоторых больных, при выявлении ультразвуковых или рентгенологических признаков новообразования желудка и отсутствия патологии слизистой эндоскопически, проведены повторные исследования с биопсией (в 14 случаях), при которых подтвердилась правильность заключений.
Рентгенологические исследования проведены всем 112 пациентам. Комплексное рентгенологическое исследование включало методику первичного двойного контрастирования, дополненную тугим наполнением желудка. При выявлении рентгенологической патологии — проводилось дальнейшее обследование пациентов с помощью УЗИ и ЭГДС.
Верификация заключений лучевых методик проводилась по результатам хирургических вмешательств и с помощью цитологического, гистологического исследований прижизненных эндоскопических и операционных материалов, в некоторых случаях - данными аутопсии (5 человек).
Из данных, приведенных в таблице 1, следует, что в обследованных группах преобладали больные в возрасте от 51 до 70 лет — 55,2%, в наименьшей степени была представлена группа больных моложе 30 лет и в возрасте свыше 80 лет.
Наибольшим числом наблюдений были представлены больные I группы. Больные II и IV групп были представлены в равной степени и наименьшим числом наблюдений были представлены больные III группы.
Из таблицы следует, что в I и IV группах определяется преобладание женщин (33%) и 17,8% ), в остальных группах распределение по половому признаку происходило с одинаковой частотой.
Из приведенной таблицы За следует, что среди женщин преобладали больные I группы (страдавшие лейомиомами). Количество больных с фибромами (II) и лейосаркомами (IV) было примерно одинаковым. Распределение пациенток представлено в таблице 3. Из таблицы следует, что максимальное количество больных во II и IV группах приходилось на возраст от 31 до 40 лет, от 51 до 60, от 61 до70 и от 71 до80 лет. В IV группе пик заболеваемости отмечался в возрасте от 51 до 70 лет (25,4%).
В своей работе мы использовали классическое рентгенологическое исследование желудка с использованием двойного контрастирования, стандартную методику эндоскопической гастроскопии, трансабдоминальное УЗИ желудка в стандартных положениях, при необходимости дополняемое модифицированной методикой УЗИ желудка с использованием в качестве контрастного вещества BaS04 при стандартных положения УЗ датчика, в диагностически неясных случаях (5) применялась КТ.
Перед исследованием больной принимает 30 мл контрастной взвеси, после чего производилось раздувание желудка. Сразу же после этого больной укладывался на трохоскоп лицом вниз.
Первая проекция прямая в горизонтальном положении больного на животе предназначена для изучения передней стенки желудка. После снимка больной выпивал еще 100-150 мл бариевой взвеси и через левый бок поворачивался на спину. Для лучшего обмазывания всех стенок желудка больного поворачивали вокруг продольной оси 2 раза. При этом следили за тем, чтобы больной не задерживался на правом боку, так как поступившая в двенадцатиперстную кишку контрастная масса затрудняла исследование желудка.
Вторая проекция прямая в горизонтальном положении больного на спине предназначалась для изучения задней стенки дистальнои половины тела и антрального отдела желудка, за исключением препилорической области, которая при этом часто перекрывается двенадцатиперстной кишкой. В этой проекции хорошо видна область угла желудка.
Третья проекция правая косая в положении больного на спине с небольшим поворотом на левый бок предназначалась для изучения препилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, которая при этом выступает из-за антрального отдела.
Четвертая проекция левая косая с наклоном штатива под углом 45 использовалась для визуализации тела желудка. Больной лежал на спине с небольшим поворотом на левый бок. В этой проекции получал хорошее отображение субкардиальный отдел, а иногда и свод желудка.
Общая характеристика полученных результатов
Рассмотрев распространенность ДНОЖ отдельно в Курской области и для выявления возможных взаимосвязей между уровнем заболеваемости изучаемой патологии и показателями загрязненности районов промышленными отходами, полученные данные сопоставлялись с частотой заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка по Курской области. На рис. 3 представлено распределение количества выявленных больных с ДНОЖ по районам, с дальнейшим сопоставлением с теми регионами, для которых характерен высокий уровень злокачественных опухолей желудка.
Максимальное количество больных было выявлено в Курском районе -12(10,7%), на втором месте - Солнцевский район -8(7,1%), Железногорский и Горшеченский районы были представлены группами по 7 человек (6,3%). В то же время, по данным Иванова В.П. и соавт. [101], к тем районам, в которых частота заболеваемости злокачественными новообразованиями желудка выше средне-популяционного уровня, относятся следующие: Дмитриевский, Фатежский, Черемисиновский, Глушковский, Льговский и Курчатовский районы, где количество больных с ДНОЖ было значительно ниже.
Из данных приведенных на рисунке 12 следует, что отмечалось волнообразное увеличение числа случаев доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка в течение 30 лет, с максимальным пиком, приходящимся на 2005 год.
Особенности локализация различных форм ДНОЖ в желудке Наши лучевые исследования 71 пациентки и результаты оперативных вмешательств, показали, что у женщин страдавших лейомиомами (1 группа) неэпителиальные опухоли локализовались с одинаковой частотой во всех отделах желудка (р 0,001), в то время как фибромы (II группа) наиболее часто встречались в нижней трети желудка (р 0,001), а леймиосаркомы (IV группа) располагались, как правило, в нижней трети органа (р 0,001),. Из таблицы 7 следует, что при достижении размеров опухоли 3 — 6 см., увеличивалось число леиомиом, локализующихся в средней трети желудка с 8,7% до 17,7%, а в нижней трети с 21,7% до 25,8%. Леомиосаркомы (IV группа) с размерами от 3 до 6 см в 21% случаев развивались в средней трети желудка в 21% случае, в то время как маленькие опухоли данной морфологической формы локализовались в этой области только в 4,3% наблюдений.
Наибольших размеров достигали опухоли, относящиеся к I группе (лейомиомы). Они находились в 40,7% случаев в верхней трети желудка (р 0,03), а образования подобных размеров из других групп были представлены единичными случаями. Распределение больших и гигантских опухолей по месту локализации в желудке представлено в таблице 8.
Из таблицы 8 следует, что фибромы не достигают таких крупных размеров как лейомиомы, лейомиосаркомы, липомы, невриномы и гемангиомы, что связано, возможно, с развитием осложнений, приводящих к более ранней диагностике этого вида доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка. Клинические особенности течения доброкачественных неэпителиальных опухолей желудка.
В результате клинико-лучевых исследований 112 пациентов были выделены два типа течения доброкачественного онкологического процесса: без осложнений и с осложнениями. Форма течения процесса разделены на следующие виды: осложненные формы ДНОЖ: 1) кровотечение из изъязвленной опухоли, 2) кровотечение из распадающейся опухоли, 3) малигнизация, озлокачествление ДНОЖ, 4) стенозирование просвета желудка,
Большую группу пациентов составили больные с неосложненной формой доброкачественной опухоли. Распределение пациентов по форме течения опухоли представлено на рисунке 5.
Из рисунка 5 следует, что наиболее часто в обследованной группе больных встречались такие осложнения, как озлокачествление - 20% и кровотечение из изъязвившейся опухоли в 14% случаев. Осложнений отсутствовали в 62,56% случаев.
По данным наших исследований среди мужчин осложнения наблюдались в 17 случаях, что составило 41,5% от общего числа пациентов мужской группы. Наиболее часто, в 22% случаев, встречалось кровотечение из изъязвленной опухоли и в 10% - стенозирование.
При анализе осложнений у женщин, страдавших ДНОЖ отмечено, что на первое место занимает такое осложнение, как озлокачествление доброкачественной опухоли -28% наблюдений. Кровотечение из изъязвленной опухоли было в 10%) наблюдений. Кровотечение из распадающейся опухоли встречалось практически с такой же частотой, как и в мужской группе - 10% и 6% соответственно. Как видно из таблицы 9, такое осложнение, как кровотечение из изъязвившейся опухоли, наблюдалось при локализации новообразований в средней (8%) и нижней трети (12%) желудка. Озлокачествление ДНОЖ отмечалось при локализации их преимущественно в средней трети желудка в 40%случаев(р 0,02). Кровотечение из распадающихся опухолей наблюдалось при локализации последних только в верхней трети желудка (10 % наблюдений). Стенозирование отмечалось у 12% пациентов, при локализации опухоли в нижней трети желудка. Незначительное количество случаев осложнений во второй и третьей группах наблюдений не позволяют высказать определенное мнение о связи гистологической формы опухоли с ее локализацией и видом осложнений.
Клинические проявления в обследованных группах
Под нашим наблюдением находилось 62 пациента в возрасте от 6 месяцев до 91 года, страдавших лейомиомами. Женщин было 37(59,7%), а мужчин 25(40,3%) человек. Из 62 человек 42(67,7%) было в возрасте старше 51 года Клинические проявления заболевания выявлены у 51(82,2%) больного. Как видно из представленных данных, при локализации опухоли в верхней трети желудка и достижении больших размеров (более 6см), диспепсические расстройства в сочетании с болевым синдромом выявляются у 18,2% больных лейомиомой. Бессимптомное течение имело место в 4 случаях, при этом размер опухолевого образования не превышал Зсм. (р 0,0005).
Локализация лейомиомы в средней трети желудка и при размерах от 3 до 6см болевой синдром и общие расстройства встречались с одинаковой частотой. Клиника желудочного кровотечения имелась у 18,8% больных, а бессимптомное течение встречалось в 12,5% наблюдений (р 0,0005). Клинические проявления лейомиомы при локализации ее в средней трети желудка представлены в таблице 14.
У пациентов с лейомиомами, выявленными в нижней трети желудка в 11(45,8%) случаях из 24 отмечался болевой синдром, у 7(29,2%) пациентов -картина стенозирования, и так же, как и в предыдущей группе, клиника желудочного кровотечения наблюдалась у 4 (16,6%) больных.
Клинические проявления при локализации опухоли в нижней трети желудка представлены в таблице 15.
Таким образом, для лейомиом любой локализации характерны болевой синдром, желудочное кровотечение, и в значительном проценте случаев бессимптомное течение заболевания. При расположении опухоли в верхних и средних отделах желудка преобладают болевой и диспепсический синдромы, а при локализации в антральном и препилорическом отделах - стенозирование просвета желудка.
Клинические проявления фибром желудка (II группа пациентов) Фибромы желудка диагностированы у 20(17,9%) из 112 пациентов в возрасте от 21 до 83 лет. Женщин и мужчин было поровну - по 10 человек. Из 20 пациентов 5 человек не имели клинических проявлений заболевания, а у 15 больных наблюдались болевой синдром и общие расстройства.
Из таблицы 16 следует, что при размерах опухоли от 3 до 6см у половины пациентов превалировал болевой синдром (р 0,05), а бессимптомное течение при размерах образования до 3 см отмечалось в 4 случаях (28,6%). В двух наблюдениях, когда опухоль локализовалась в средней трети желудка, клинические проявления отсутствовали. Из четырех пациентов с локализацией образования в верхней трети в 3-х случаях имели место диспепсические расстройства (изжога), а в одном наблюдении - клиника болевого синдрома.
Третья группа была представлена восемью редкими доброкачественными неэпителиальными опухолями желудка, которые располагались только в нижней трети органа.
Клиника болевого синдрома отмечалась у пациентов с липомами в 3-х случаях из четырех (р 0,05), а у одного больного было бессимптомное течение заболевания.
Единичный случай гемангиомы был случайной находкой, и протекал бессимптомно. В трех случаях были обнаружены невриномы желудка. У одного больного отмечался болевой синдром, у одного — признаки стенозирования и в одном случае имело место бессимптомное течение заболевания.
Озлокачествленные варианты ДНОЖ были представлены в количестве 22 наблюдений и в 100% являли собой лейомиосаркому. Из пациентов, страдавших данной формой опухолевого процесса женщин было 20(90,9%), а мужчин всего 2(9,1%)человека. По отношению к общему количеству больных с лейомиомами малигнизация составила 26,2%. У мужчин с лейомиомами малигнизация наблюдалась в 7,4% случаев, а у женщин — в 35,1% наблюдений. Практически все малигнизированные лейомиомы локализовались в средней трети желудка (20 из 22 случаев).
В 2 наблюдениях опухоль была обнаружена в нижней трети желудка, У одного из этих двух больных имела место клиника болевого синдрома, а у другого - синдром «общие расстройства».
Таким образом, вне зависимости от морфологической структуры доброкачественной неэпителиальной опухоли или даже ее малигнизированного «варианта» клинические проявления достаточно однообразны и не могут быть диагностическим критерием для решения вопроса о природе объемного образования желудка.
